醫(yī)?；九嘤?xùn)

*總則

基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，它實(shí)行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。

1精選ppt醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。有了醫(yī)保就有了保障！2精選ppt建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同繳納；以收定支，收支平衡?；踞t(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。3精選ppt*個人帳戶的建立和支付

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個人帳戶（IC卡）

1、基本醫(yī)療保險費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位按照本單位上年度職工工資總額的7.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部記入個人帳戶（IC卡）。4精選ppt

2、參保單位繳費(fèi)劃入個人帳戶的金額，在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)，退休人員以本人上年度退休金為基數(shù)，按下列年齡段和比例劃入：（1）在職職工年齡45歲以下者按1.0%劃入（2）在職職工年齡滿45周歲以上者按1.6%劃入（3）退休人員按4.0%劃入5精選ppt

3、個人除交基本醫(yī)療保險外，還需繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)，每人每年繳納110元，其中個人繳納60元，單位繳納50元。6精選ppt二、記入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶的資金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入IC卡。參保人員所在單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，個人帳戶不予記入資金，門診及住院都不能享受醫(yī)療保險待遇。

三、個人帳戶主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個人帳戶用完后，醫(yī)療費(fèi)用自理。

7精選ppt

四、個人帳戶資金歸個人所有，當(dāng)年結(jié)余部分，按城鎮(zhèn)居民活期存款利率計息。個人帳戶中的本金和利息，只能用醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得挪作它用。五、參保人員在本區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動工作的，由接收單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)由原單位繳清，否則由接收單位為其補(bǔ)繳。六、參保人員調(diào)離本區(qū)的，其結(jié)余的個人帳戶基金可以隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。8精選ppt

*統(tǒng)籌基金的建立和支付

參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人帳戶（IC卡）剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）集中調(diào)劑使用。

9精選ppt一、住院統(tǒng)籌基金支付辦法

1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金按醫(yī)院的級別規(guī)定比例（1）我區(qū)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)金為：二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院900元，（即起付線二級醫(yī)院600元、三級醫(yī)院900元。）第二次住院起付線300元，第三次或以上200元。10精選ppt

2、統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括（1）特殊檢查、治療（如：CT、MR、冠脈造影、支架治療、彩超、高壓氧、介入治療等）。（2）一次性材料（如：輸液器、注射器、支架。。。。。。）（3）乙類藥品（。。。。。。）

11精選ppt區(qū)醫(yī)保：特殊檢查、治療及一次性材料個人先負(fù)擔(dān)10%；后按原比例報銷。12精選ppt住院期間需要進(jìn)行單次單項(xiàng)收費(fèi)超過1000元的特檢特治項(xiàng)目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔(dān)全部或部分費(fèi)用時，或應(yīng)用醫(yī)保限價支付一次性醫(yī)用材料，超出限價部分需由參保人員承擔(dān)時，必須征得參保人員或其家屬同意，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《滄州市基本醫(yī)療保險特殊檢查治療項(xiàng)目申請表》，經(jīng)科室主任同意，病人或家屬簽字，報醫(yī)院醫(yī)?？茖徟螅庞诓v中。13精選ppt對于新增1000元以上的一次性材料，醫(yī)師應(yīng)及時攜帶材料進(jìn)貨票據(jù)、合格證及《滄州市基本醫(yī)療保險特殊檢查治療項(xiàng)目申請表》等以上三樣的復(fù)印件，到醫(yī)?？铺顚憽抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增一次性醫(yī)用材料審批表》，再由醫(yī)保科報醫(yī)保中心醫(yī)管科批準(zhǔn)。14精選ppt滄州市基本醫(yī)療保險人工器官和體內(nèi)置放材料限價表

人工器官或體內(nèi)置放材料名稱單位最高費(fèi)用限價（元）冠狀動脈支架

只

8000

冠狀動脈球囊個6000

二尖瓣球囊

個3000人造血管條3000射頻導(dǎo)管條5000

15精選ppt心臟瓣膜

只3600心臟永久起搏器

只10000膽道支架

只3000食道支架

只1800人工髖關(guān)節(jié)（半髖）

套4000

人工髖關(guān)節(jié)（全髖）

套8000

人工膝關(guān)節(jié)

套7000

16精選ppt人工股骨頭

套4000人工全股骨

套3000脊柱內(nèi)固定鋼板

套4000四肢內(nèi)固定鋼板

套600四肢內(nèi)固定髓內(nèi)針

個2500腎動脈導(dǎo)管

個500人工晶體

個60017精選ppt滄州市基本醫(yī)療保險人工器官和體內(nèi)置放材料限價表（二）

醫(yī)用材料名稱

單位

最高費(fèi)用限價（元）

一、支架

周圍血管支架

個

8000

腦血管支架

個

8000

18精選ppt腦血管支架用球囊

個

1800

腦血管支架用彈簧圈

個2000

腦血管支架用栓堵劑

個

8000

主動脈支架

個20000

二、疝環(huán)補(bǔ)片

片

600

三、硬腦膜修補(bǔ)材料（補(bǔ)片）

片2800

19精選ppt四、接骨板

鎖骨接骨板

套

1000

跟骨接骨板

套1500

五、椎間融合器

個

4400

六、濾器

血濾

個

1500

下腔靜脈濾器

個

7000

20精選ppt七、濾網(wǎng)（遠(yuǎn)端保護(hù)傘）

個

15000

八、導(dǎo)絲

導(dǎo)引導(dǎo)絲（心血管導(dǎo)絲）

根800

導(dǎo)引導(dǎo)絲（腦血管導(dǎo)絲）

根800九、導(dǎo)管

導(dǎo)引導(dǎo)管（心血管導(dǎo)管）

根800

導(dǎo)引導(dǎo)管（腦血管導(dǎo)管）

根80021精選ppt十、冠狀動脈搭橋固定器

個

12000

十一、腦動脈瘤夾

個

2400

十二、一次性吻合器（又稱釘倉、閉合器，腫瘤及普外科應(yīng)用）

個1600

22精選ppt（1）參保人員在使用本表內(nèi)人工器官，體內(nèi)置放材料和部分一次性貴重醫(yī)用材料時，實(shí)行最高費(fèi)用限價標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)行價格高于或等于規(guī)定的最高限價，按規(guī)定的最高限價予以支付，使用實(shí)際價格高于規(guī)定的最高限價“材料”的，需征得參保人員的同意，其超出部分由參保人員本人負(fù)擔(dān)，如實(shí)際價格低于規(guī)定的最高限價，按實(shí)際價格予以支付，使用進(jìn)口已用材料比照國產(chǎn)醫(yī)用材料同類標(biāo)準(zhǔn)限價執(zhí)行。23精選ppt

（2）參保人員使用人工器官，體內(nèi)置放材料和部分一次性貴重醫(yī)用材料按最高限價標(biāo)準(zhǔn)核定后，個人應(yīng)先負(fù)擔(dān)20%后，再按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的支付比例進(jìn)行結(jié)算。

24精選ppt

3、自費(fèi)費(fèi)用（如：取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、急診出診費(fèi)、自費(fèi)藥品及治療、不相關(guān)檢查及治療、不符合藥品目錄中限制用藥范圍等）。在參保人員發(fā)生的總費(fèi)用中，由個人先負(fù)擔(dān)1、2、3條中所發(fā)生的費(fèi)用以后，區(qū)醫(yī)保：在職人員報銷90%，退休人員報銷93%；25精選ppt二、統(tǒng)籌基金支付最高限額

滄州渤海新區(qū)中捷醫(yī)院每年最高支付7萬元在我院出院結(jié)算時直接墊付。

26精選ppt三、轉(zhuǎn)外地治療的住院統(tǒng)籌基金支付辦法

1、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件，必須符合以下三種情況方可轉(zhuǎn)院（1）經(jīng)多方會診檢查而不能確診治療的疑難?。?）本市無條件開展治療的疾病（3）危重、急救病人有必要轉(zhuǎn)院搶救者

(4)異地居住要房產(chǎn)證原件復(fù)印件急診證明或居委會證明、廠礦企業(yè)證明。27精選ppt

符合以上條件者，由管床醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)院申請單》仔細(xì)填寫轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)，再由科主任簽字\主管院長簽字后報醫(yī)?？茖徍说怯浐?，再到醫(yī)保中心審批，方可轉(zhuǎn)院。（附診斷證明\居住證明）28精選ppt*外檢外治的相關(guān)手續(xù)

對于住院期間，因限于技術(shù)和設(shè)備不能開展的診查項(xiàng)目，應(yīng)及時填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外檢、外治申批表》，醫(yī)?？茖徍耍俚结t(yī)保中心審批后方可，否則發(fā)生的費(fèi)用將不予報銷。管床醫(yī)師在病程中要有詳細(xì)記載，待患者出院后復(fù)印小病程、外檢報告單、票據(jù)、外檢外治審批表到醫(yī)保中心報銷。

29精選ppt

四、慢性病、重癥的統(tǒng)籌

基金支付

參保人員患有“慢性病、重癥”，慢性病由單位、重癥由個人申報到醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心統(tǒng)一體檢后確定病種。慢性病暫定為20種。重癥暫定為

3種。30精選ppt重癥、慢性病門診待遇慢性病統(tǒng)籌基金起付線500元、報銷比例在職70%、退休73%。單病種年度支付限額1500元、每增加一個病種增加500元、年度累計最高支付限額3000元。重癥起付金600元、年度最高支付7萬元。31精選ppt慢性病20種即：陳舊性心肌梗塞、冠心病心功能不全、高血壓性心臟病、腦梗塞、腦溢血后遺癥、高血壓性腎病、糖尿病合并冠心病、糖尿病腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并白內(nèi)障、糖尿病合并肢體感染潰爛、肺心病心功能不全、心臟瓣膜置換術(shù)抗凝治療、帕金森氏綜合癥、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙、甲亢、紅斑狼瘡、再障、精神分裂癥。

32精選ppt重癥暫定為：癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排斥反應(yīng)藥物治療的。

33精選ppt確定為慢性病或重癥后：區(qū)醫(yī)保中心規(guī)定：重癥、慢性病患者每年定點(diǎn)一家醫(yī)院和一家藥店。一定一年。

34精選ppt慢性病、重癥處方權(quán)我院經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)的有慢性病、重癥處方權(quán)醫(yī)師名單：張敏森、陸寶貴、張寶琪、陳金亮、劉振學(xué)、楊洪崗、崔建、楊冬梅。無處方權(quán)醫(yī)師不能開具與慢性病、重癥有關(guān)的處方、檢查單、外檢外治單等，以免造成患者損失。35精選ppt開具慢性病、重癥處方注意事項(xiàng)各科醫(yī)師診治各科患者。開具的處方、檢查單與所認(rèn)定病種相關(guān)。每張?zhí)幏揭话銥橐恢芩幜浚畲蟛怀粋€月，除腦中風(fēng)患者一年可有兩次針劑。糖尿可用胰島素外，其他均為口服藥。36精選ppt基本醫(yī)療保險基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍為：

1、服務(wù)項(xiàng)目類①掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救護(hù)車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪床費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。②出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi)。③醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費(fèi)。37精選ppt2、非疾病診療項(xiàng)目類①各類整容、美容、健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。②各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目、戒毒費(fèi)用。③各種健康體檢。38精選ppt④各種預(yù)防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項(xiàng)目。⑤各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費(fèi)用。⑥因打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、醫(yī)療事故、故意自傷、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。39精選ppt3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。40精選ppt④省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。⑤未經(jīng)物價、衛(wèi)生和勞動保障行政部門批準(zhǔn)新開展的檢查診療項(xiàng)目和收費(fèi)。⑥超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi)，自行轉(zhuǎn)診費(fèi)，購藥費(fèi)。41精選ppt4、治療項(xiàng)目類①各類器官或組織移植的器官源或組織源。②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。③近視眼矯形術(shù)。④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療。42精選ppt5、其他①各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。②各種科研性臨床驗(yàn)證的診療項(xiàng)目，中風(fēng)預(yù)測等各種預(yù)測費(fèi)。43精選ppt6、中藥飲片部分①單位或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車各種動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨44精選ppt②單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒