動脈瘤護理查房

動脈瘤護理查房鹽城市第三人民醫(yī)院四十五病區(qū)孫靜時間：2016-08-26地點：主任辦公室主持人：王麗娜護士長主講人：孫靜參加人員：楊燁、孫青、李亞男、徐勝男、吳扣霞、柏榮偉、周丹、朱文文缺席人員：徐旭平、王虹概念顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起。顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等。最近研究總結(jié)其發(fā)病率為5%，破裂與未破裂動脈瘤比率為5:3到5:6(粗略估計為1:1,也就是說50%的動脈瘤破裂)，多見于成年人，僅僅2%動脈瘤見于兒童。顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)常見的原因。WILLIS動脈環(huán)病因?qū)W動脈瘤發(fā)展的確切病理生理學(xué)仍然存在爭論，一般認為與腦血管中層和外膜缺乏彈力纖維、中層肌肉少、外膜薄有關(guān)。動脈瘤的病因可能為：1.先天因素(如:動脈血管壁肌肉層缺陷)；2.動脈粥樣硬化和高血壓:是大多囊性動脈瘤的可疑病因，可能與上述先天因素相互作用；3.栓塞性:如心房粘液瘤；4.感染性:（所謂的“霉菌性動脈瘤”）；5.外傷性。流行病學(xué)動脈瘤主要見于30~60歲的中年人。發(fā)病率為腦血管意外病人的第三位，僅次于腦血栓及高血壓腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率為5~20人/（10萬人*年），其中34%由動脈瘤造成。動脈瘤出血死亡率高，初次出血占15%，最多出血可達6次，再次出40%~65%死亡，而且再次出血在7日以內(nèi)。臨床表現(xiàn)1．出血癥狀動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等?？赡艽嬖诘念愋陀校?)前交通動脈瘤：通過終板進入第三腦室前部或側(cè)腦室。2)基底動脈瘤或頸內(nèi)動脈末梢動脈瘤：可能破裂通過第三腦室底。3)頸內(nèi)動脈遠端的動脈瘤：可能破裂直接通過Luschka孔進入第四腦室。臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀即非出血癥狀，如動脈瘤體積緩慢增大，壓迫鄰近神經(jīng)，也可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。1)視神經(jīng)癥狀如視力下降，視野缺損和視神經(jīng)萎縮等。2)眼神經(jīng)麻痹：常見的為一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，是由于后交通動脈瘤擴張引起的，有時也可見于基底動脈頂端動脈瘤。3)海綿竇綜合征：常見于海綿竇內(nèi)或床突上動脈瘤。4)小梗死或短暫的缺血:動脈瘤造成供血動脈遠端缺血或栓塞，表現(xiàn)為一過性黑朦、同向偏盲等。5)癲癇：為動脈瘤對鄰近皮層刺激或壓迫造成的，也可能與動脈瘤周圍腦組織局部膠質(zhì)增生有關(guān)。6)下丘腦癥狀：動脈瘤直接壓迫下丘腦或間接影響下丘腦血供，可出現(xiàn)下丘腦癥狀，如尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙和脂肪代謝紊亂。輔助檢查1．腦血管造影有條件應(yīng)及時行全腦血管造影DSA檢查，以明確診。2．頭顱CT和CTA（螺旋CT的血管顯影）、MRI和MRA（核磁共振血管顯影）僅可對蛛網(wǎng)膜下腔出血、大型或巨大動脈瘤做出診斷。動脈瘤分級一級無癥狀，后輕微頭痛級輕度頸項強直。二級中度至重度頭痛，頸強直，除顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。三級倦睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。四級木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強直及植物神經(jīng)功能障礙。五級深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài)。治療對于動脈瘤患者，入院時應(yīng)向家屬交待，住院期間患者隨時可能因動脈瘤破裂出血而死亡的危險性。1、非手術(shù)治療主要目的在于防止再出血，控制動脈痙攣，適于顱內(nèi)病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱，診斷不明需進一步檢查、病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗等情況。包括①控制性降血壓。②降低顱內(nèi)壓。③腦脊液引流。治療2、手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤直接手術(shù)的目的在于夾閉動脈瘤杜絕再出血。手術(shù)治療包括以下幾種方式：①動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)。②截瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)。③動脈瘤包裹術(shù)。④開顱動脈瘤栓塞法。⑤經(jīng)血管動脈瘤栓塞術(shù)。病例分析姓名：卞翠鳳年齡：51歲性別：女住院號：10298926入院診斷：右側(cè)小腦后下動脈動脈瘤、小腦出血破入腦室梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血主訴：頭痛、惡心、嘔吐、意識不清現(xiàn)病史：患者約一小時前在家中突然劇烈頭痛、呈脹痛、休息后燒緩解，旋又發(fā)作，且伴惡心、嘔吐，噴射狀嘔出為內(nèi)容物，進行性意識障礙，家人立即送我院急診科，行頭顱ct檢查提示小腦出血破入腦室，為進一步手術(shù)治療，急診小腦出血收住我院。病例分析既往史：患者既往無高血壓、糖尿病病史，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認重大手術(shù)史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進行。個人史;生居于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，否認工業(yè)粉塵及毒物接觸史，否認性病冶游史。適齡婚配，子女及愛人均健康。家族史：否認高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。遺傳史：否認血友病、白血病等遺傳病病史。病史簡介體格檢查：T：36.0℃，P：47次／分，R：16次／分，BP：138／89mmHg。?？茩z查：神志不清，淺昏迷，瀕死狀態(tài)，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔直徑約2.0mm,光反射遲鈍，伸舌不合作，頸部軟。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，四肢無自主活動。CT：小腦出血破入腦室、梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血入院時查體入院時風險評估陽性體征1.痰培養(yǎng):鮑曼不動桿菌2.鈉：131.1mmol/l(08-16)3.腦脊液常規(guī)檢查：潘式球陽性術(shù)前護理診斷1.有生命體征改變的危險:與動脈瘤破裂出血有關(guān)2.焦慮：與擔心疾病、疾病預(yù)后有關(guān)3.知識缺乏：與缺少術(shù)前相關(guān)疾病知識有關(guān)P:有生命體征改變的危險:與動脈瘤破裂出血有關(guān)(07-29)

I:1.嚴密觀察生命體征，神志瞳孔的變化，有異常立即匯報醫(yī)師。2.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以止血、補液等對癥治療。3.立即做好術(shù)前準備，備血備皮等。O:患者未發(fā)生生命體征變化(07-29)P:焦慮：與擔心疾病、疾病預(yù)后有關(guān)(07-29)

I:1.介紹成功病例，緩解家屬緊張情緒。2.講解疾病有關(guān)知識，講解術(shù)后注意事項。3.耐心傾聽家屬的主訴，保持環(huán)境安靜。O:患者家屬緊張情緒有所緩解。（07-29）P:知識缺乏：與缺少術(shù)前相關(guān)疾病知識有關(guān)（07-29）

I:1、向患者解釋術(shù)前準備的重要性；

2、術(shù)前剃除手術(shù)區(qū)毛發(fā)，以防切口感染；

3、術(shù)前禁食12小時，禁飲6-8小時，以防術(shù)中嘔吐窒息；

4、積極為患者備血，以防術(shù)中急需；O:患者家屬積極配合術(shù)前準備。（07-29）

術(shù)后護理診斷1.有生命體征改變的危險：與術(shù)后出血、腦水腫有關(guān)2.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高有關(guān)3.清理呼吸道低效：與意識障礙、氣管切開有關(guān)4.體溫升高：與顱內(nèi)感染有關(guān)術(shù)后護理診斷5.知識缺乏：與缺乏相關(guān)術(shù)后疾病有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險：與肢體制動、長期臥床有關(guān)7.自理能力缺陷:與意識障礙有關(guān)8.便秘：與長期臥床、進食量少有關(guān)術(shù)后護理問題10.潛在并發(fā)癥：再出血、感染、癲癇、腦血管痙攣、梗阻性腦積水術(shù)后護理措施1.體位與活動護理絕對臥床休息，床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，協(xié)助其翻身，進行床上肢體活動。2.嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，加強巡視，做好記錄，觀察體溫的變化，觀察有無惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。術(shù)后護理措施3.飲食護理遵醫(yī)囑術(shù)后禁食，第二天予以鼻飼流質(zhì)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好鼻飼管的護理。4.保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好氣管切開的護理，做好接觸隔離工作。5引流管的護理（腦室引流管）術(shù)后護理措施（一）引流袋高度平臥位：引流管開口需高出側(cè)腦室10～15㎝（即外耳道水平）側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝（二）標記用膠布注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上妥善固定管道術(shù)后護理措施（三）引流速度及量術(shù)后早期：控制引流速度，若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d顱內(nèi)感染：引流量可適當增多，注意電解質(zhì)補充（四）體位病人病情穩(wěn)定即可將床頭抬高15度－30度術(shù)后護理措施（五）保持引流管通暢引流管：不可受壓、扭曲、折疊、成角病人頭部：活動范圍適當限制治療護理：動作輕柔、避免牽拉引流管引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常。反之不暢搬運病人時：暫夾閉引流管（六）腦脊液的顏色、量、性狀術(shù)后護理措施顏色：術(shù)后1～2日可略呈血性漸變橙黃色量：<500ml/d異常：1）渾濁、呈毛玻璃狀或有絮狀物提示顱內(nèi)感染，應(yīng)放低引流袋（約低于側(cè)腦室7cm）以引流感染腦脊液，并送標本化驗。2）血性腦脊液或原有的血性腦脊液顏色加深，提示腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生性止血處理。術(shù)后護理措施置管時間：5－7天（七）嚴格遵守無菌操作原則每日定時更換引流袋，記錄引流液量方法：先夾管用典伏離心式消毒引流管外壁，長度>3㎝，更換新的無菌引流袋，注意保持整個裝置無菌必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)（八）拔管術(shù)后3－4日：顱水腫期將過，顱內(nèi)壓逐術(shù)后護理措施

漸降低應(yīng)及早拔管試夾管24h：了解腦脊液循環(huán)是否通常，密切觀察病人有無頭痛、嘔吐等癥狀。拔管后加壓包扎傷口處，臥床休息，減少頭部活動，注意穿刺傷口有無滲血滲液，嚴密觀察有無意識、瞳孔變化，失語或肢體抽搐、意識障礙加重，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（九）腦室引流管引流不暢原因術(shù)后護理措施1.腦內(nèi)壓低于1.18－1.47kpa證實辦法：降低引流袋觀察有無腦脊液流出2.引流管放置過深過長、折曲對照CT將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出3.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁4.腦組織、血凝塊堵塞注射器輕輕外抽5.必要時更換引流管術(shù)后護理措施6.腰大池引流管的護理1嚴密觀察病情變化術(shù)后應(yīng)平臥或側(cè)臥位，（床頭抬高15

°～30

°），便于腦脊液引流。2引流液的觀察每日量約500

ml，每日引流量以400～500

ml為宜3引流管的護理須檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落，保持引流通暢。4預(yù)防感染注意引流袋及引流管各個接頭處引流袋懸掛高度應(yīng)低于腦脊液平面10

cm左右，防止引流液逆流。5

皮膚護理為避免發(fā)生褥瘡，皮膚護理至關(guān)重要。6

生活護理鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽，多飲水，以防尿路感染。7及時拔管一般置管時間為1周，最長不超過2周。術(shù)后護理措施7.并發(fā)癥的觀察與護理（1）術(shù)后再出血：嚴密觀察病人意識、瞳孔、血壓、脈搏及呼吸的變化，并記錄。絕對臥床休息，指導(dǎo)患者床上大、小便；鼓勵病人多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，保持病房安靜，工作人員做到“四輕”，注意保暖。（2）感染：觀察傷口敷料有無滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥；操作前后嚴格遵守無菌原則；做好病房管理，開窗通風，每日使用循環(huán)風消毒。定期做腦脊液常規(guī)檢查，并跟蹤結(jié)果及措施；遵醫(yī)囑使用抗生素。（3）癲癇:遵醫(yī)囑運用抗癲癇藥，一旦發(fā)生，保持呼吸道通暢，用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止舌咬傷。注意保護病人，避免按壓病人，以免骨折。術(shù)后護理（4）腦血管痙攣:術(shù)后常用尼莫地平治療，用藥期間觀察有無胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)。（5）梗阻性腦積水:嚴密觀察生命體征，神志、瞳孔的變化，防止顱內(nèi)壓增高。有異常，立即匯報醫(yī)生。知識拓展腦血管造影術(shù)后的護理？1體位：絕對臥床休息，頭部抬高15°-30°動脈導(dǎo)管鞘拔出后伸髖靜臥，砂袋或鹽袋壓迫動脈穿刺點6-8小時，右下肢制動12小時。2病情觀察：嚴密觀察意識瞳孔生命體征及變化，觀察穿刺點有無滲血，血腫，足背動脈搏動情況，雙下肢皮溫和顏色，觀察有無神經(jīng)功能障礙。3治療及用藥護理：脫水藥快速滴入，防止?jié)B漏，抗血管痙攣藥如尼莫地平要避光使用，抗凝血藥要定期查凝血常規(guī)，降壓藥不能隨便停。4基礎(chǔ)護理：6小時后半流飲食，多飲水，促進造影劑排出，練習(xí)床上大小便，保持大便通暢，做好口腔皮膚會陰等護理。知識拓展尼莫地平的作用原理，不良反應(yīng)和主要事項？答：作用原理尼莫地平為鈣通道阻滯劑，它主要是通過抑制離子進入細胞而抑制血管平滑肌細胞的收縮。不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹瀉胃腸道不適等；心血管系統(tǒng)：血壓下降，尤其是基礎(chǔ)血壓增高者，心律加快心動過緩心電圖異常等；血液系統(tǒng)：極個別患者出現(xiàn)血小板減少癥，貧血，血腫，深靜脈血栓；呼吸系統(tǒng)：呼吸困難喘息；局部反應(yīng)：靜脈炎，未經(jīng)稀釋的尼莫地平注射液采用外周血管輸注。注意事項腦水腫和顱內(nèi)壓明顯升高時慎用。低血壓患者收縮壓低于毫米汞柱需慎用；從包裝箱中取出尼莫地平后因保存在避免陽光直射的度以下的環(huán)境；嚴禁使用超過有效期的尼莫地平注射液；避光使用；與腎毒性藥物氨基糖苷類藥物速尿等合用可能引起腎功能減退。知識拓展腦脊液生化檢查及臨床意義（一)化學(xué)檢查1.蛋白質(zhì)測定（1）蛋白定性試驗（Pandy試驗）【參考值】陰性或弱陽性。（2）蛋白定量試驗【參考值】腰椎穿刺兒童為0.20～0.405g/L；成人為0.15～0.45g/L.【臨床意義】知識拓展蛋白含量增加見于：①腦神經(jīng)系統(tǒng)病變：常見于腦膜炎（化膿性腦膜炎時顯著增加，結(jié)核性腦膜炎時中度增加，病毒性腦膜炎時輕度增加）、出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血等）、內(nèi)分泌或代謝性疾?。ㄌ悄虿⌒陨窠?jīng)病變，甲狀腺及甲狀旁腺功能減退，尿毒癥及脫水等）、藥物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥英鈉中毒等）。②腦脊液循環(huán)障礙：如腦部腫瘤或椎管內(nèi)梗阻（脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連等）。③鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加：如GuiUain-Barre綜合征、膠原血管疾病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病等。2.葡萄糖測定【參考值】2.5～4.5mmol/L.【臨床意義】腦脊液中葡萄糖食含量降低見于：①化膿性腦膜炎：腦脊液中糖含量可顯著減少或缺如。

知識拓展②結(jié)核性腦膜炎。③累及腦膜的腫瘤（如腦膜白血?。⒔Y(jié)節(jié)病、梅毒性腦膜炎、風濕性腦膜炎、癥狀性低血糖等都可有不同程度的糖減少。腦脊液中葡萄糖含量增高主要見于病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、下丘腦損害、糖尿病等。3.氯化物測定【參考值】120～130mmol/L.【臨床意義】結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中氯化物明顯減少