臨床輸血評(píng)價(jià)表格

昆醫(yī)附二院非手術(shù)科室臨床輸血評(píng)估表昆醫(yī)附二院非手術(shù)科室臨床輸血評(píng)估表xxxxxx院手術(shù)科室臨床輸血評(píng)估表編號(hào)： 評(píng)估時(shí)間：年月日科室床號(hào)患者姓名性別年齡 歲住院號(hào)診斷住院時(shí)間年月日手術(shù)日期年 月 日失血量ml輸血時(shí)間術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后轉(zhuǎn)歸出院/死亡不良反應(yīng)有/無(wú)血型病歷擇要輸血依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間HbHctPLtPTAPTTFiB總蛋白白蛋白臨床體征輸血記錄輸血時(shí)間血液品種和劑量輸血前用藥紅細(xì)胞血漿血小板冷沉淀其它有/無(wú)品名與劑量年月日UMlUU年月日UMlUU年月日UMlUU輸血指針掌握情況（評(píng)價(jià)指標(biāo)）血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細(xì)胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達(dá)0.35 □1、失血后補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴(kuò)容 口2、補(bǔ)充蛋白或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 口3、與紅細(xì)胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進(jìn)傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50--100X109/L,無(wú)出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友?。╲WD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子X(jué)III缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>1.0g/L □2、Fig>0.8g/L,無(wú)出血 口3、劑量不足 口全血1、急性失血N自身血容量30%,低血容量休克 口2、全血置換 口無(wú)臨床適應(yīng)癥 口評(píng)價(jià)結(jié)果合理口 部分合理口不合理口評(píng)估建議：被評(píng)估科室主任簽字評(píng)估人員簽字：

編號(hào)： 評(píng)估時(shí)間：年月日科室床號(hào)患者姓名性別男女仝石齡歲住院號(hào)診斷住院時(shí)間年月日輸血次數(shù)次血型貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙/其它不良反應(yīng)有/無(wú)轉(zhuǎn)歸出院/死亡病程記錄與輸血依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間HbHctPLtPTAPTTFiB病程記錄輸血記錄與輸血理由輸血時(shí)間血液品種和劑量年月日紅細(xì)胞血漿血小板冷沉淀總蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L輸血指針掌握情況血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細(xì)胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達(dá)0.35 □1、失血后補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴(kuò)容 口2、補(bǔ)充蛋白或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 口3、與紅細(xì)胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進(jìn)傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50—100X109/L,無(wú)出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友病（vWD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子X(jué)III缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>1.0g/L □2、Fig>0.8g/L,無(wú)出血 口3、劑量不足 口全血1、急性失血N自身血容量30%,低血容量休克 口2、全血置換 口無(wú)臨床適應(yīng)癥 口評(píng)價(jià)結(jié)果合理口 部分合理口不合理口評(píng)估建議：輸血前用藥有/無(wú)被評(píng)估科室主任簽字評(píng)估人員簽字：被評(píng)估科室主任簽字評(píng)估人員簽字：

編號(hào)： 評(píng)估時(shí)間：年月日科室床號(hào)患者姓名性別男女仝石齡歲住院號(hào)診斷住院時(shí)間年月日輸血次數(shù)次血型貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙/其它不良反應(yīng)有/無(wú)轉(zhuǎn)歸出院/死亡病程記錄與輸血依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間HbHctPLtPTAPTTFiB病程記錄輸血記錄與輸血理由輸血時(shí)間血液品種和劑量年月日紅細(xì)胞血漿血小板冷沉淀總蛋白白蛋白其它年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L年月日UMlUUg/Lg/L輸血指針掌握情況血液品種合理用血理由不合理用血理由紅細(xì)胞1、Hb<70g/L □2、Hb70-T00g/L有體征 口3、嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染，Hct可達(dá)0.35 □1、失血后補(bǔ)液擴(kuò)容前輸紅細(xì)胞 口2、Hb>100g/L □3、失血量<20%自身血容量 口血漿1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 口2、輸血量N自身血容量 口3、凝血功能障礙 口4、緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用 口1、用于擴(kuò)容 口2、補(bǔ)充蛋白或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 口3、與紅細(xì)胞搭配使用 口4、提高免疫力或促進(jìn)傷口愈合 口5、劑量不足（<10—15ml/Kg= □血小板1、Plt<50X109/L □2、術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 口3、術(shù)前預(yù)防性輸注 口1、Plt>100X109/L □2、Plt在50—100X109/L,無(wú)出血 口3、輸注劑量不足 口冷沉淀1、血友病A或血管性血友?。╲WD） □2、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥或Fig<0.8g/L □3、先天性或獲得性凝血因子X(jué)III缺乏癥 口4、獲得性纖維結(jié)合蛋白原缺乏癥 口1、Fig>