臨床路徑標準住院流程

第第#頁共6頁社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據：根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，）6臨床表現：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和或聞及濕性啰音；白細胞數量x或x,伴或不伴細胞核左移；胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變。以上項中任何項加第項，并除外肺部其他疾病后，可建立臨床診斷（三）治療方案的選擇：根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，）6支持、對癥治療；經驗性抗菌治療；根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。(四)標準住院日為0。(五)進入路徑標準：第一診斷必須符合 社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼；當患者同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。根據《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，滿足入住普通病房治療標準(見下)，無重癥肺炎表現者，進入路徑。滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議進入普通病房：()年齡2歲。()存在以下基礎疾病或相關因素之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿病；慢性心、腎功能不全；惡性實體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征;吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內曾因住院;精神狀態(tài)異常；脾切除術后；器官移植術后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應用免疫抑制劑。()存在以下異常體征之一：呼吸頻率之次；脈搏之次；動脈收縮壓 二 ；體溫之℃或℃;意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。()存在以下實驗室和影像學異常之一： X或X,或中性粒細胞計數X；呼吸空氣時 ，,或 ；血肌酐 M 或血尿素氮 1血紅蛋白 或紅細胞壓積 ；血漿白蛋白 ；有膿毒血癥或彌漫性血管內凝血的證據，如血培養(yǎng)陽

性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長、性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長、血小板減少；線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。（六）入院天：所必須的檢查項目：立即送檢痰涂片、痰培養(yǎng)和痰找抗酸菌檢查；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、二聚體、體表血氧飽和度；肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、二聚體、體表血氧飽和度；胸片、心電圖。根據患者情況進行：血氣分析、肺 T根據患者情況進行：血氣分析、肺 T胸水超探查和定位等。（七）治療方案:評估特定病原體的危險因素，入院盡快（小時內）給予抗菌素。評估特定病原體的危險因素，入院盡快（小時內）給予抗菌素。藥物選擇：根據《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，），選擇下列的其中一種方案:吸病學分會，），選擇下列的其中一種方案:（）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環(huán)內酯類；（）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（）靜脈注射B-內酰胺類B-內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯用注射大環(huán)內酯類；（）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環(huán)內酯類初始治療第天檢查及評估：（）評價初始治療反應，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無改善者小時后再評估；惡化但沒有達到重癥肺炎標準者，進行復查或進一步檢查并評估；（）有病原學依據時，根據藥敏結果和結合臨床用藥的歷史和治療的反應進行綜合評估，調整抗菌藥物。初始治療第天檢查及評估：（）評價治療反應，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（）無改善或惡化，沒有達到重癥肺炎標準者，進行復查或進一步檢查并評估；根據藥敏結果和或結合臨床用藥經驗及治療反應進行綜合評估，調整抗菌藥物；對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；合并胸腔積液可抽液治療。（八）出院標準癥狀好轉，體溫正常超過小時；生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常。。（九）有無變異及原因分析：患者有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，延長住院時間者。病情較重，符合重癥肺炎標準，需要轉 治療者，轉入相應路徑。常規(guī)治療肺炎沒有好轉，符合難治性肺炎條件者，轉入相應路徑。.如果肺炎有好轉，但不符合出院標準出院，分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑。

二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷社區(qū)獲得性肺炎患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：住院日期：—年—月_日出院日期：—年_月一日標準住院日：天時間住院第天住院第天住院第天主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，決定是否需要入ICU治療評估特定病原體的危險因素，進行初始經驗性抗感染治療上級醫(yī)師查房與評估簽署醫(yī)保同意書、自費用品協議書、胸腔穿刺同意書（合并胸腔積液且能穿刺者）□上級醫(yī)師查房明確診斷及鑒別診斷□根據初步的檢查結果進行病情評估，決定繼續(xù)普通病房治療或入ICU治療口上級醫(yī)師查房口評價初始治療反應□明顯改善者維持原有治療；穩(wěn)定，但無改善，可以在密切觀察下維持原有治療口惡化：重復評估病情嚴重程度，判斷是否需要入住重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口呼吸內科護理常規(guī)口二級護理普食口抗生素口祛痰劑口吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑：急送痰涂片、痰培養(yǎng)藥敏口血、尿、便常規(guī)口肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、二聚體胸片、心電圖血氣分析、肺、胸水超（必要時）口對癥處理長期醫(yī)囑：口維持開始的長期醫(yī)囑，除非出現藥物的不良反應，否則不調整抗菌藥物用藥□注意維持水電解質平衡臨時醫(yī)囑：口對癥處理長期醫(yī)囑：口調整抗菌藥物（必要時）□注意維持水電解質平衡臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)□胸片（無效或病情進展者）口對癥處理口病情進展者，根據臨床需要考慮下列檢查：血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查，深部取痰或和支氣管肺泡灌洗檢查；特殊病原體的檢查等護理工作口入院護理評估□用藥指導口進行戒煙、戒酒的建議和教育（吸煙、酗酒患者）□針對性健康教育（疾病知識、飲食、功能鍛煉）口觀察患者一般情況□注意痰液變化口觀察療效口觀察患者一般情況□注意痰液的色、質、量變化口觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

日期住院第日住院第 天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房□評價治療反應：明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療口無效或惡化：進行病情評估，繼續(xù)普通病房治療或入 治療，排除其他疾病□上級醫(yī)^師查房，進行病情評估，判斷是否符合出院標準口符合出院標準：完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如出院后的用藥，有需要返院復診者，安排復診的時間、地點等□肺炎沒有好轉：退出本路徑，按照難治性肺炎處理□肺炎有好轉，但不符合出院標準出院：分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口調整抗菌藥物（無效或惡化者）?！踝⒁饩S持水電解質平衡臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)□胸片（無效或病情進展者）□根據第二次檢查的結果復查口對癥處理口病情進展者根據需要考慮其他特殊檢查出院醫(yī)囑：口出院帶藥□口服抗生素口對癥處理藥物：如祛痰劑，止咳藥物等口無效者轉入難治性肺炎的路徑口如果肺炎有好轉，但不符合出院標準出院，屬變異因