picc的臨床應(yīng)用課件

PICC的臨床應(yīng)用大坪醫(yī)院ICU

簡福霞PICC的臨床應(yīng)用大坪醫(yī)院ICU主要內(nèi)容

PICC概述適應(yīng)癥及禁忌癥相關(guān)的解剖知識PICC的操作方法PICC的維護及并發(fā)癥的處理主要內(nèi)容

PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風險，延長了導(dǎo)管的留置時間。減少了感染的風險，且不需要手術(shù)放置，讓病人感覺更加舒適。概述PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)，它簡化了中需長期輸液，外周靜脈條件很差的患者；早產(chǎn)兒（23-30周）；輸入具有刺激性或毒性的藥物進行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。PICC適應(yīng)癥需長期輸液，外周靜脈條件很差的患者；PICC適應(yīng)癥①患者自身條件不能承受置管操作，如凝血機制障礙、免疫抑制。②確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥③對器材的材質(zhì)過敏④預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史⑤預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定⑥上腔靜脈壓迫綜合征PICC禁忌癥①患者自身條件不能承受置管操作，如凝血機制障礙、免疫抑制。PPICC的優(yōu)勢對病員的好處保護血管，減輕痛苦配合合理用藥感覺舒適，減少壓力保證輸液安全度病情不穩(wěn)定，及時用藥PICC的優(yōu)勢對病員的好處PICC的優(yōu)勢對護士的好處提高靜脈穿刺技能提供安全的輸液技術(shù)提高工作效率PICC的優(yōu)勢對護士的好處PICC與中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢比較CVC感染率20%—30%操作者醫(yī)生穿刺難度頸內(nèi)、鎖骨下穿刺—盲穿—穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置

—感染率高

—短期留置急重癥、大手術(shù)PICC感染率2%以內(nèi)

操作者經(jīng)過培訓的護士穿刺難度外周穿刺—穿刺危險小—穿刺成功率高外周留置

—感染率低

—留置時間長(數(shù)月至壹年)對象:穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液PICC與中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)勢比較CVCPICC相關(guān)的解剖知識相關(guān)的解剖知識粗、直、方便活動,但靜脈瓣較多

肘部靜脈的特點貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈前粗后細且高低不平，進入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折腋靜脈粗、短、靜脈瓣較少,90%的PICC在此血管穿刺粗、直、方便活動,但靜脈瓣較多肘部靜脈的特點貴要靜脈肘正中頭靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈頭靜脈貴要靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈貴要靜脈頭靜脈40-90ml/分90-150ml/分150-350ml/分350-800ml/分150-2000ml/分上腔靜脈鎖骨下靜脈腋靜脈貴要靜脈頭靜脈40-90ml/分PICC操作流程病人評估及教育PICC操作過程導(dǎo)管維護及并發(fā)癥處理PICC操作流程病人評估及教育PICC操作過程導(dǎo)管維護及并發(fā)病人基本評估

凝血功能血管條件患者態(tài)度穿刺前準備病人基本評估穿刺前準備穿刺前準備醫(yī)囑(必要時簽字)病人教育解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項物品準備PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、稀釋肝素液、生理鹽水穿刺前準備醫(yī)囑(必要時簽字)物品準備穿刺點的選擇

在肘窩上1橫指處進針如果進針的位置偏下,血管相對小,則易引起血液回流受阻或?qū)Ч芘c血管壁發(fā)生磨擦而引起一系列的并發(fā)癥

如果進針的位置過上,易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng),此外,上臂血管內(nèi)靜脈瓣較多,不易穿刺穿刺點的選擇在肘窩上1橫指處進針

導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈下1/3處，或位于右心房上方2-3cm，并與上腔靜脈壁平行，體表投影在右側(cè)第三肋間隙。具體的測量方法為：將上肢從軀干部向外展90°角，測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。擺位及置管長度測量擺位及置管長度測量PICC操作過程

（以貝朗的PICC為例）置治療巾于穿刺側(cè)臂下選擇血管→測量置入導(dǎo)管長度→扎止血帶→消毒皮膚（直徑約10cm）→戴無菌手套→鋪孔巾→配合護士打開密封的導(dǎo)管包→術(shù)者取出穿刺針并檢查→以直刺法穿刺（穿刺針與皮膚呈20°-40°角）→見回血后壓低角度推進套管少許，確保套管針尖端進入血管→松止血帶→壓住穿刺針尖端（防回血涌出，并固定穿刺針），取出針芯→將導(dǎo)管接在套管上，沿套管將導(dǎo)管緩緩送入血管，直至所需長度→撤除導(dǎo)管套→從穿刺點退出外套管→持外套管兩翼沿裂縫處撕開、扔掉→用透明敷貼覆蓋穿刺點（注明穿刺時間、置管長度及導(dǎo)管型號）→拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲→連接肝素帽（或可來福接頭）→撤除孔巾→連接輸液器及藥液→以繃帶或彈力繃帶壓迫穿刺點→收拾用物→書寫護理紀錄PICC操作過程

（以貝朗的PICC為例）導(dǎo)管固定導(dǎo)管固定PICC置管后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱、批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名病人不適的主訴穿刺點情況PICC置管后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱、批號封管手法用脈沖式手法封管

封管手法用脈沖式PICC穿刺術(shù)中護理措施穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切開或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣嚴格無菌操作，減少感染機會熟練掌握操作技巧操作中嚴密觀察病人的病情變化,有無心率失常、面色、呼吸、脈搏的變化用無菌敷料固定術(shù)后加壓包扎12-24小時乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺必要時X光照片，作定位檢查PICC穿刺術(shù)中護理措施穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有

做好心理護理,向病人反復(fù)說明注意事項保證穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個24小時更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次更換敷料時，注意不要損傷導(dǎo)管，揭去敷料時，應(yīng)順導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管保證導(dǎo)管通暢，注意正壓均速（脈沖式）封管，限用10ml注射器進行封管，推藥時，速度不能過快肝素帽每周更換一次觀察穿刺部位情況，有無紅腫及并發(fā)癥的早期癥狀拔管：停止輸液時應(yīng)輕緩拔出導(dǎo)管，拔管后24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口,以免發(fā)生拔管后的靜脈炎PICC穿刺術(shù)后護理措施做好心理護理,向病人反復(fù)說明注意事項PICC穿刺術(shù)后護PICC導(dǎo)管穿刺時的并發(fā)癥

滲血、血腫心律失常送導(dǎo)管困難導(dǎo)管移位拔導(dǎo)絲困難空氣栓塞刺激神經(jīng)誤穿刺入動脈PICC導(dǎo)管穿刺時的并發(fā)癥滲血、血腫滲血、血腫原因穿刺不當選擇血管不當服斯匹林的病人有出血傾向的病人穿刺部位活動過度處理避免活動過度，加壓止血.更換敷料，停止服用阿斯匹林滲血、血腫原因心律失常原因與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢及病人的體位有關(guān)處理準確測量靜脈的長度，避免導(dǎo)管過長，退出導(dǎo)管少許心律失常原因刺激神經(jīng)原因由于穿刺過深而刺激神經(jīng)所致處理避免穿刺過深而刺激神經(jīng)刺激神經(jīng)原因空氣栓塞原因由于拔去導(dǎo)絲后未及時上肝素帽

處理拔去導(dǎo)絲后注意抽回血，及時上肝素帽空氣栓塞原因

導(dǎo)管異位原因病人的體位不當病人的血管異位在頭靜脈穿刺處理避免在頭靜脈穿刺擺好病人的體位再穿刺

導(dǎo)管異位原因送導(dǎo)管困難原因

1、若選擇頭靜脈穿刺，當導(dǎo)管進入上腔靜脈時，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難

2、選擇的血管細小，血管的靜脈瓣多

3、血管痙攣

4、穿刺鞘脫出血管

5、病人體位有關(guān)處理

1、選擇粗直、靜脈瓣少的血管進行穿刺

2、盡量在貴要靜脈進行穿刺

3、在腋窩處扎止血帶后送管，一邊輸液一邊送管

4、熱敷

5、耐心，并幫助病人保持舒適和放松送導(dǎo)管困難原因穿刺入動脈處理：拔管。穿刺入動脈處理：拔管。PICC穿刺后的并發(fā)癥

機械性靜脈炎血栓性靜脈炎導(dǎo)管漂移導(dǎo)管感染導(dǎo)管堵塞拔管困難PICC穿刺后的并發(fā)癥機械性靜脈炎機械性靜脈炎原因

1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當2、導(dǎo)管過硬，表面不光滑或尖端不鋒利3、穿刺側(cè)肢體過度活動處理

1、熱敷或超短波治療，2-4次/日

2、抬高手臂，鼓勵患者適度活動肢體

3、避免激烈運動

4、若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重，應(yīng)拔管機械性靜脈炎原因血栓性靜脈炎原因1、選擇導(dǎo)管的型號和血管的大小不當，造成血管內(nèi)膜損傷2、穿刺時損傷血管的內(nèi)膜3、封管的方法不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成處理1、暫停輸液，熱敷

2、尿激酶溶栓3、拔管血栓性靜脈炎原因?qū)Ч芷圃蚺c病人活動過度有關(guān)，如：倒立、嚴重嘔吐等處理：拔管導(dǎo)管漂移原因?qū)Ч芨腥驹?、與無菌技術(shù)有關(guān)

2、與不及時換藥有關(guān)

處理1、口服抗生素2、加強換藥3、做細菌培養(yǎng)，必要時拔管導(dǎo)管感染原因?qū)Ч芏氯颍悍夤芊椒ú徽_所致

處理：尿激酶溶栓，拔管導(dǎo)管堵塞原因：封管方法不正確所致溶栓的方法PICC接口連接三通管，直的一斷連接稀釋的尿激酶注射器且關(guān)閉，另一斷連接空注