ICU護(hù)理查房課件

ICU護(hù)理查房主講者：左輝輝、王海云、卜曉宇、宋慧芬指導(dǎo)老師：儲(chǔ)友群.ICU護(hù)理查房主講者：左輝輝、王海云、卜曉宇、宋慧芬.主要內(nèi)容病史介紹護(hù)理體檢護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)相關(guān)知識(shí)主要內(nèi)容病史介紹一.病史匯報(bào)11床陳璐診斷：左額基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室,顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤,剖宮產(chǎn)術(shù)后.患者于11.4無(wú)明顯誘因下突然暈倒,當(dāng)即神志不清,無(wú)中間清醒期,遂前往淮南新華醫(yī)院診治,行頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室,蛛網(wǎng)膜下腔出血.由于患者病情危重,已懷孕,急行剖宮產(chǎn)術(shù),為求進(jìn)一步診治,轉(zhuǎn)入我院.來(lái)院時(shí),入院時(shí)患者神志不清,保留氣管插管,胃管,我院頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室,出血較前增多,頭顱CTA示:顱內(nèi)多發(fā)血管異常擴(kuò)張伴多發(fā)動(dòng)脈瘤予11.5日急診行"左額顳開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)".書(shū)中輸注紅細(xì)胞3U,血漿400ml.術(shù)后為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療.入科時(shí)帶入硬膜外引流管一根,引流出血性液體,帶入胃管和尿管各一根,帶入氣管插管一根,距門(mén)齒約24cm.入科后接呼吸機(jī)輔助呼吸,模式simv,氧濃度40%，潮氣量480ml,頻率14，PEEP2.ADL評(píng)分：0分，Braden評(píng)分：13分，Morse評(píng)分：35分，管道滑脫評(píng)分：17分。11.6行深靜脈穿刺術(shù)，11.99.55分拔除氣管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.1415.30自動(dòng)出院。一.病史匯報(bào)11床陳璐診斷：左額基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室陽(yáng)性檢查結(jié)果1.頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血

2.胸片示：雙肺下葉炎癥

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

11.5

WBC：10.88×10^9/L↑紅細(xì)胞總數(shù)：2.85×10^12/L↓

血紅蛋白濃度：82G/L↓GGT:52U/L↓總蛋白：39.3g/L↓

白蛋白：18.5g/L↓ALG:0.8g↓谷草/谷丙：2.44↑c(diǎn)a:1.8mmol/L(2.00~2.60)mg:0.70mmol/LBUN:2.33mmol/LD-二聚體2.51mg/LCO2:18.1mmol/L血糖：7.2mmol/L11.7

總膽紅素3.0umol/L尿酸124.0umol/L↓11.8OB試驗(yàn)（+）

11.11腦脊液檢查顏色：血性透明度：透明

11.12尿蛋白+1尿潛血+1尿紅細(xì)胞164個(gè)/ul↑11.13

中性粒細(xì)胞81.1%↑

淋巴細(xì)胞10.1↓紅細(xì)胞總數(shù)3.44×10^12/L↓血紅蛋白濃度99g/L↓血小板總數(shù)343×10^9/L↑

陽(yáng)性檢查結(jié)果1.頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)T:38.3P:102次/分R：22次/分BP：122/83mmHgSpo2:98%神志清楚,左眼眼疾，右眼對(duì)光反射靈敏，直徑約3mm雙乳房腫脹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音腹平軟，腹部敷料干燥無(wú)滲出，腸鳴音3次/分左側(cè)肌力及肌張力正常，右側(cè)肢體偏癱左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)（+）護(hù)理體檢T:38.3P:102次/分R：22次/分BP：12

1．腦組織灌注異常與腦出血、腦水腫有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：維持正常的腦組織灌注

護(hù)理措施：

1.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。2.減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3.給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。4.遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腦組織灌注可以維持正常1．腦組織灌注異常與腦出血、腦水腫有關(guān)。

護(hù)理2．生活自理能力喪失

與右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：恢復(fù)部分自主能力

護(hù)理措施：做好ADL評(píng)分，患者ADL評(píng)分為0分做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護(hù)理，做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。及時(shí)聽(tīng)取患者所需，滿足患者基本生理需求護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生活仍不能自理2．生活自理能力喪失與右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：恢復(fù)

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無(wú)損。護(hù)理措施:（1）使用翻身時(shí)間表，通常能緩解容易壓傷的部位。（2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時(shí)翻一次身或改變一下身體的重心。（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。（5）扶病人起床或從椅子上扶起時(shí)，要使用足夠的人手。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完好4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng)有關(guān)

5.高熱：與產(chǎn)后乳汁淤積有關(guān)及中樞調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者生命體征及體溫值變化；（2）班班交接，定時(shí)用吸奶器，芒硝外敷以及鼻飼回乳茶；（3）物理降溫，必要時(shí)藥物降溫；（4）做好口腔、會(huì)陰及皮膚的護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍有高熱發(fā)生5.高熱：與產(chǎn)后乳汁淤積有關(guān)及中樞調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)3．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者能自主活動(dòng)

護(hù)理措施：

（1）.保持患側(cè)肢體功能位，住院早期行肢體被動(dòng)功能鍛煉。（2）.進(jìn)行肌肉按摩及關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者左側(cè)肢體活動(dòng)能力有所改善，右側(cè)肢體仍不能自主活動(dòng)3．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛以及產(chǎn)婦奶汁淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩解

護(hù)理措施：(1)解除疼痛刺激源:如外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人?、深呼吸引起傷口疼痛，?yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵(lì)咳痰和深呼吸。(2)藥物止痛藥物:口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。(3)心理護(hù)理:尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。.(4)物理止痛:應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛有所緩解。6.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛以及產(chǎn)婦奶汁淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛緩7.恐懼:與不能適應(yīng)陌生環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：適應(yīng)新環(huán)境，消除恐懼心理。護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。2、給予可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的言語(yǔ)性和非語(yǔ)言性安慰。如：握住病人雙手，撫摸病人等。3、對(duì)新入院的病人，詳細(xì)介紹環(huán)境、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，消除病人的陌生感，減輕病人對(duì)住院的恐懼。4、指導(dǎo)病人使用放松方法，如：緩慢都是呼吸、全身肌肉放松，練氣功，聽(tīng)音樂(lè)等。5、提供病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理方面的信息。6、在病人感到恐懼時(shí)或治療過(guò)程中，留在病人身邊以增加安全感。7、幫助病人確認(rèn)以前曾使用過(guò)的能有效地對(duì)付恐懼的方法。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼心理較前減輕。7.恐懼:與不能適應(yīng)陌生環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：適應(yīng)潛在并發(fā)癥：腦疝、下肢靜脈血栓、消化道出血、肺部感染等潛在并發(fā)癥：腦疝、下肢靜脈血栓、消化道出血、肺部感染等左輝輝相關(guān)知識(shí)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤左輝輝相關(guān)知識(shí)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IntracranialAneurysm）是由于腦動(dòng)脈局部異常改變，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。腫瘤動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IntracranialAneurysm載瘤動(dòng)脈小型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤0.5cm1.5cm2.5cm分類(lèi)載瘤動(dòng)脈小型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤0.5cm臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣局灶體征臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣

多出血后3～15天血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮多在載瘤動(dòng)脈附近廣泛性血管痙攣可致腦梗死腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣多出血后3～15天局灶體征

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤視力視野障礙：前交通動(dòng)脈瘤肢體偏癱、失語(yǔ)：大腦中動(dòng)脈瘤局灶體征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動(dòng)脈-后交輔助檢查腦血管造影CTMRI輔助檢查腦血管造影CTMRI

保守治療治療方式

開(kāi)顱手術(shù)治療保守治療治療方式開(kāi)顱手術(shù)治療

絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激有效控制并維持血壓避免引起胸腹壓增高防治血管痙攣鎮(zhèn)靜藥物支持治療保守治療絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激保守治療動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)開(kāi)顱手術(shù)治療動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)開(kāi)1、病情觀察神志瞳孔、生命體征肢體活動(dòng)癲癇不適主訴2、預(yù)防再出血避免各種不良刺激準(zhǔn)確合理用藥一般護(hù)理1、病情觀察一般護(hù)理1、病情觀察

2、三高療法及護(hù)理

維持血壓、高血容量、高血液稀釋血壓控制在140-160／80-90mmHgCVP控制在12-15cmH20適當(dāng)增加靜脈輸液量術(shù)后護(hù)理1、病情觀察術(shù)后護(hù)理3、引流管護(hù)理

妥善固定，保持引流通暢觀察引流液色、質(zhì)、量控制引流速度及量監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)、生化術(shù)后護(hù)理3、引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理4、用藥護(hù)理抗血管痙攣藥物監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)5、心理護(hù)理

環(huán)境安靜情緒穩(wěn)定術(shù)后護(hù)理4、用藥護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后繼發(fā)出血神志瞳孔、生命體征保持血壓在正常水平遵醫(yī)囑使用脫水劑觀察引流液的色、質(zhì)、量動(dòng)態(tài)觀察CT變化潛在并發(fā)癥護(hù)理1、術(shù)后繼發(fā)出血潛在并發(fā)癥護(hù)理2、繼發(fā)性腦水腫術(shù)后2～4d持續(xù)吸氧，頭高15-30°記錄出入液量保持呼吸道通