醫(yī)療機構(gòu)院感考核細(xì)則

考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)分值檢查與評分方法得分四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（75分）組織管理1.醫(yī)院感染管理的組織機構(gòu)和部門職責(zé)⑴建立預(yù)防和控制醫(yī)院感染負(fù)責(zé)制，成立醫(yī)院感染管理委員會，實行院長為主要負(fù)責(zé)人，有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，一年至少兩次召開醫(yī)院感染管理會議、討論醫(yī)院感染相關(guān)問題，把醫(yī)院感染納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核范圍。有會議記錄和考核情況。⑵醫(yī)院感染管理專（兼）職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理、業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢和定期指導(dǎo)臨床消毒隔離和控制感染病例等的情況記錄。⑶院內(nèi)相關(guān)科室配合開展相應(yīng)工作情況。有各級各類人員醫(yī)院感染管理的崗位職責(zé)并知曉。⑷每個臨床科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作，有本科室感染控制病例的事件或情況記錄。4現(xiàn)場查看查看資料2.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度⑴制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具可操作性，內(nèi)容包括有：“醫(yī)院感染控制方案”“清潔消毒與滅菌、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施”、“消毒隔離制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置應(yīng)急預(yù)案”、“醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度”、“職業(yè)防護(hù)制度”、“醫(yī)療廢物管理制度”、“醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度”、“一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和消毒藥械管理制度”等。⑵各重點科室和重點部門有自己的管理制度。⑶有醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測項目質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等；定期對所制定的醫(yī)院感染管理制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和采取的控制措施、監(jiān)測資料、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)等工作進(jìn)行效果評估，及時改進(jìn)，避免無效工作。⑷醫(yī)院感染管理委員會對醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行評估，每年至少一次；醫(yī)院感染管理科專職人員對履職情況進(jìn)行自我評估，每年至少一次。4現(xiàn)場查看查看資料3.醫(yī)院感染知識培訓(xùn)⑴醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，持證上崗。醫(yī)療機構(gòu)工作人員須按要求參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，要求每年不少于6學(xué)時。⑵有醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄和參加醫(yī)院感染管理知識考試。對培訓(xùn)工作進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)。3現(xiàn)場查看查看資料基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施1.布局流程。⑴布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。⑵治療室、換藥室、處置室等布局合理，分區(qū)明確。⑶對不符合醫(yī)院感染的流程與設(shè)施能進(jìn)行必要的整改。⑷護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。1現(xiàn)場查看查看資料2.院容院貌⑴院容整潔，無衛(wèi)生死角，醫(yī)療通道暢通。⑵診療及辦公場所清潔衛(wèi)生，保潔設(shè)施齊全，無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊，由專人負(fù)責(zé)，每日定時清掃并隨時巡視；公共場所張貼禁煙標(biāo)示，醫(yī)療場所無人員吸煙。⑶診療場所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水、溫濕度、空氣清潔度等符合要求。⑷衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生、無異味、防滑，有專供殘疾人、行動不便患者及兒童使用的設(shè)施。環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具（如拖布等）分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開懸掛，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗后晾干備用。2現(xiàn)場查看查看資料，一項不符合扣0.5分，扣完為止。3.消毒隔離執(zhí)行情況3.消毒隔離執(zhí)行情況醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌合格率100%。⑴診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009），并做好防護(hù)工作。被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑵治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，利器盒放置于治療車的側(cè)面，治療車上應(yīng)配有速干手消毒劑。⑶壓脈帶：一人一根一用一消毒，處理方法：搓洗→晾干(有污染時500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→沖洗→晾干)。⑷血壓計：平時每天用清潔抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精紗布擦外表面，布袖套每周清洗1次。聽診器：每次使用后用75%酒精紗布擦外表面。體溫計：流動水清洗擦干,含氯消毒劑500mg/L蓋盒浸泡30分鐘，冷開水沖凈紗布擦干備用，冷開水和消毒液每日更換，盛消毒液容器每周滅菌2次。傳染病病人和特殊感染病人專人專用。⑺電動吸引器及引流瓶：每次使用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦抹吸引器外表面。管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→沖洗→晾干。⑻氧氣濕化瓶管芯、霧化瓶、呼吸機管道：清洗→500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘→清水沖洗→干燥保存→有效7天。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，24小時更換消毒，用畢終末消毒，干燥收容。吸氧濕化瓶內(nèi)用無菌水。⑼B超探頭：經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食道、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查的須做好一人一用一消毒或隔離膜等；每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。⑽重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換。⑾導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)，懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面；不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染；保持會陰部清潔干燥。⑿血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。做好每日評估，及時撤管。⒀病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾一刷一消毒，毛巾消毒清洗涼干備用。⒁病室床頭柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干備用。⒂病人衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉被、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染，應(yīng)及時更換。⒃病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒。8醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌合格率不達(dá)標(biāo)扣8分。現(xiàn)場查看并抽查10名以上了解醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行消毒隔離情況，一項不符合扣0.5分，扣完為止。0.54.無菌操作執(zhí)行情況⑴醫(yī)護(hù)人員診療操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)禁在感染處穿刺，嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾。⑵進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。⑶使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；高壓滅菌物品在有效期內(nèi)使用（常溫下7天）。⑷無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm）。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批號、滅菌標(biāo)志（3M膠帶）等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。消毒包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測指示卡，不能用系繩打包法。從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。無菌持物鉗罐（干罐）4小時更換1次進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。⑺配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。⑻盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。⑼盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。6現(xiàn)場查看并抽查10名以上了解醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌操作情況，一項不符合扣0.5分，扣完為止。5.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品執(zhí)行情況⑴制定有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，內(nèi)容包括：采購、驗收、存放、使用及用后處理等。⑵一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，選擇符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范安全有效的產(chǎn)品，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。使用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。⑶一次性使用無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm。⑷使用后的一次性醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。2現(xiàn)場查看查看資料，一項不符合扣0.5分。6.消毒劑執(zhí)行情況根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。具體選擇原則和適用方法參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）》（WS/T367-2012）“附錄C常用消毒與滅菌方法”的要求選節(jié)。2現(xiàn)場查看查看資料，抽查5名以上醫(yī)護(hù)人員了解使用消毒劑等執(zhí)行情況。7.抗菌藥物使用情況⑴協(xié)助藥事委員會做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)藥事委員會成員。⑵嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。⑶有“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實.⑷限制性藥物和聯(lián)合用藥有使用指征.⑸根據(jù)藥敏結(jié)果用藥，提高送檢率.病歷中寫明給藥劑量、途徑，并且書寫規(guī)范.4查閱醫(yī)院感染管理科資料，現(xiàn)場查看臨床科室各項防控措施落實情況；查閱病原微生物實驗室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告、信息反饋等相關(guān)資料，無規(guī)章制度或制度不健全扣1分，防控措施一項落實不到位扣1分8.手衛(wèi)生制度落實情況⑴提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生。參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑵病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，有洗手圖。肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。⑶應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，可選用紙巾、風(fēng)干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。⑷不便于洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。速干手消毒劑寫開啟日期，易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為30天，不易揮發(fā)性速干手消毒劑開啟后使用期限為60天，掌握7步洗手法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，流動水洗凈，每個步驟重復(fù)揉搓5次，整個洗手過程不小于2分鐘。醫(yī)務(wù)人員掌握衛(wèi)生洗手指征和手消毒指征，回答有條理、基本要點包含在內(nèi)。4現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)施配備，是否有效、齊全、使用便捷，有無宣教、圖示；一處不符合要求扣1分,扣完為止。抽查10名以上醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實施情況，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)100%、執(zhí)行率100%；手術(shù)部（室）等重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性100%、正確率達(dá)100%，一人一處不符合要求扣1分,扣完為止9.醫(yī)院感染監(jiān)測⑴醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，明確調(diào)查分管（領(lǐng)導(dǎo)）部門，參與調(diào)查處理人員，職責(zé)分工明確。制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制規(guī)章制度、工作程序和應(yīng)急處理預(yù)案。⑵制定符合本單位實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并按照計劃進(jìn)行監(jiān)測，具可操作性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的時限內(nèi)逐級上報至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC。（發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。）醫(yī)院感染病例要完善各項的輔助檢查，確診后填寫“醫(yī)院感染病例登記卡”，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科；有醫(yī)院感染病例登記本，醫(yī)院感染病例及時登記，報告資料至少保存3年；醫(yī)院感染漏報率≤10%。4⑴查閱相關(guān)正式文件；詢問臨床科室及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員知曉情況，一項做不到扣1分⑵查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測資料，隨機抽取重點科室、病原微生物實驗室檢測結(jié)果登記，查看有無醫(yī)院感染暴發(fā)事件，核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報、瞞報單項否決。是否依據(jù)報告程序在規(guī)定時限內(nèi)上報，做不到扣2分。查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案啟動情況、采取措施情況和分析總結(jié)情況，針對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測，是否針對暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后是否有分析報告及總結(jié)，監(jiān)測不完整扣1分，10.消毒滅菌效果監(jiān)測⑴空氣、物品表面、醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生、使用中的消毒劑監(jiān)測微生物半年監(jiān)測一次（重點部門除外），監(jiān)測合格。⑵紫外線燈照射消毒有登記，且每周用70-80%酒精擦拭2次，移動式消毒機是按照說明書要求使用。紫外線燈管每季度用紫外線強度照射指示卡進(jìn)行輻照度值測試一次，更換燈管時有更換日期，資料保持3年。⑶定期開展對使用中消毒劑和滅菌劑進(jìn)行有效濃度及消毒、滅菌效果監(jiān)測。⑷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類。使用中的含氯消毒劑每日一次監(jiān)測，（消毒濃度試紙），戊二醛每周監(jiān)測一次，并有監(jiān)測記錄。壓力蒸汽滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測（B-D試驗）、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測；每鍋、每包進(jìn)行并做好記錄。監(jiān)測包括工藝監(jiān)測（B-D試驗）、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。2現(xiàn)場查看查看資料，一項不符合扣0.5分，扣完為止11.醫(yī)療廢物及污水管理⑴針對醫(yī)療廢物管理的相關(guān)具體環(huán)節(jié)，分別制訂相應(yīng)的管理或工作制度，人員崗位職責(zé)；針對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急處理方案，有醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工與職責(zé)。⑵根據(jù)醫(yī)療廢物管理過程各環(huán)節(jié)相關(guān)人員的工作特點，開展崗位針對性的法規(guī)學(xué)習(xí)、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護(hù)、緊急事件處理等知識的培訓(xùn)。⑶醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物醫(yī)療廢物置雙層黃色包裝袋。其他感染性廢物置一層黃色包裝袋。置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。⑷自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊防蠅、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。年度環(huán)保部門檢測達(dá)標(biāo)，以市環(huán)保局檢測報告為準(zhǔn)。3現(xiàn)場查看查看資料，一項不符合扣0.5分。12.職業(yè)暴露⑴有職業(yè)暴露培訓(xùn)內(nèi)容和落實措施。⑵醫(yī)務(wù)人員知曉發(fā)生銳器傷的初步處理流程。3查看資料，訪談10名以上醫(yī)護(hù)人員，一項不符合扣0.5分，扣完為止。重點部門重點部門重點部門重點部門分區(qū)明確、流程合理，工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污，去污區(qū)保持相對負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對正壓的原則；清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。⑷器械的清洗、包裝與滅菌方法嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌C“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節(jié)選有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置（距離地面≥20cm，距離墻壁5cm）。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批號、滅菌標(biāo)志（3M膠帶）等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。消毒包內(nèi)有化學(xué)滅菌效果監(jiān)測指示卡，不能用系繩打包法。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。按照《醫(yī)療廢物管理條例》內(nèi)容查。⑽開展各種監(jiān)測是否規(guī)范、項目是否齊全、記錄是否完善，有無持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。5現(xiàn)場查看查看資料有相對獨立的業(yè)務(wù)用房，如呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診等；設(shè)有醫(yī)務(wù)人員和病人分別使用的單獨通道和出入口，通風(fēng)良好，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)之間標(biāo)識明確，有實際的隔離屏障。診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009），并做好防護(hù)工作。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。需使用黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋雙層密封?，F(xiàn)場查看（不打分，但要通報）3.手術(shù)室⑴手術(shù)室獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理。⑵凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。⑷手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)，各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無過期物品。麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格，并有監(jiān)測、監(jiān)督、檢查及整改措施與記錄。嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，清潔工具專管專用，用后消毒。現(xiàn)場查看（不打分，但要通報）4.產(chǎn)房、人流室⑴區(qū)域相對獨立、周圍環(huán)境清潔，無污染源，地面和墻面光滑無裂縫，有良好排水系統(tǒng)，有切合實際的醫(yī)院感染管理制度與控制措施；嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明顯（限制區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放室；半限制區(qū)內(nèi)設(shè)有刷手間、待產(chǎn)室和隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)有更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物處置室、衛(wèi)生間和車輛轉(zhuǎn)接處等）；醫(yī)務(wù)人員的洗手與手消毒符合要求；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。⑵各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測合格，并有監(jiān)測、監(jiān)督、檢查及整改措施與記錄。凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入。⑷接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。接送病人平車定期消毒，產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋徹底洗刷消毒2次。沖洗會陰用的便器一用一消毒，每次接生后，清潔消毒產(chǎn)房，污物及時傾倒，污物桶保持清潔干凈。預(yù)防，對傳染病、疑似傳染病產(chǎn)婦、急產(chǎn)婦待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后過程中增加額外預(yù)防措施（如接觸各類、空氣隔離、飛沫隔離等）；對傳染病病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，如產(chǎn)婦產(chǎn)前做的HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測為陽性者，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全。胎盤及死嬰按相關(guān)醫(yī)療廢物處置。5現(xiàn)場查看，一項不符合扣0.5分。5.母嬰同室⑴母嬰同室應(yīng)與產(chǎn)房、新生兒室接近毗鄰、相對獨立，環(huán)境清潔、安靜、安全、無污染源，地面和物體表面每日進(jìn)行濕式清潔，定時通風(fēng)；有切合實際的醫(yī)院感染管理制度與控制措施母嬰同室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位使用面積不應(yīng)少于5.5m2；嬰兒床位占地面積1m2。⑵母嬰出院后，母嬰床單元、保溫箱等要進(jìn)行終末消毒。母嬰同室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定，接觸不同嬰兒之間應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，患有化膿性皮膚病或其他傳染病者，應(yīng)暫離母嬰室，禁止與嬰兒接觸。⑷嬰兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，不得交叉使用，育有感染流行時，嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。母嬰一方有感染性疾病時，患病的母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。3現(xiàn)場查看，一項不符合扣0.5分。6.口腔科⑴布局合理，房間大小滿足工作要求，光線充足，有良好進(jìn)水和排水系統(tǒng)；診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置，并分污染區(qū)、清潔區(qū)和無菌區(qū)；診室牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施安裝合理，室內(nèi)的其他物品放置有序，配有洗手設(shè)施、干手設(shè)施（用品）和速干手消毒劑等；保證工作人員的活動空間；每臺綜合治療臺的使用面積為6m2，兩臺綜合治療臺的間距不小于1.9米。⑵開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。手機、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。⑷進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到“一人一用一消毒”或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌?？谇痪C合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。垃圾出室交接登記資料齊全?，F(xiàn)場查看（不打分，但要通報）7.中醫(yī)臨床科室⑴保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。室內(nèi)配有洗手設(shè)施、干手設(shè)施（用品）和速干手消毒劑等。⑵進(jìn)行針灸穿刺操作時