全膝關(guān)節(jié)置換的截骨要點(diǎn)及技巧

..全膝關(guān)節(jié)置換的目的及根本原那么：截除受損的關(guān)節(jié)面并重建；重建并恢復(fù)下肢生理力線；三維方向上的軟組織平衡；重建關(guān)節(jié)基線；重建良好的髕股關(guān)系。1、下肢生理力線的恢復(fù)重建膝關(guān)節(jié)截骨的最重要目標(biāo)是恢復(fù)下肢力線與平衡膝關(guān)節(jié)屈伸間隙。下肢力線是一條起于股骨頭旋轉(zhuǎn)中心止于外踝中點(diǎn)的一條假想直線，表示正常人體下肢在負(fù)重位時(shí)的力學(xué)傳導(dǎo)線路。對(duì)于正常人來說，下肢的遠(yuǎn)端股骨側(cè)與該力線存在著5°-7°度的外翻角，而近端脛骨側(cè)與該線存在著2°-3°的翻，因此在進(jìn)展TKA手術(shù)中的膝關(guān)節(jié)截骨時(shí)，必須考慮到上述解剖學(xué)因素，以使下肢力線重建至外翻趨于0°的理想狀態(tài)。1.1股骨力線股骨解剖軸是一條穿越股骨髓腔的一條直線，它的方向決定了在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中股骨髓定位桿的入針位置；而股骨的機(jī)械軸定義為股骨解剖軸與髁間窩的交點(diǎn)至股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的一條連線。以上兩條線的夾角即為所說的股骨外翻角。通常認(rèn)為，正常人的外翻角在5°至7°度之間，但假設(shè)身高過高或過低時(shí)，外翻角度數(shù)也可能超出于這一圍。很多外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)常經(jīng)歷性的將外翻角設(shè)定在6°以獲得大致準(zhǔn)確的力學(xué)軸線。為獲得更準(zhǔn)確且更個(gè)體化的外翻角角度，可拍攝術(shù)前下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片以進(jìn)展準(zhǔn)確測(cè)量。股骨外翻角的重要意義在于，通過獲取該角度以使在TKA術(shù)中的股骨截骨板與力線相垂直，這樣截骨后而安裝上的膝關(guān)節(jié)假體可使股骨外髁之間的應(yīng)力到達(dá)相對(duì)均衡。1.2脛骨力線脛骨解剖軸是一條穿越脛骨髓腔的直線，而脛骨機(jī)械軸是連接近端脛骨中心與外踝中點(diǎn)的連線。通常情況下，脛骨的機(jī)械軸和解剖軸可視為相對(duì)平行，因此所采用的脛骨髓腔定位桿可直接設(shè)定與解剖軸相一致，并且相應(yīng)的脛骨近端的截骨也可以垂直于脛骨解剖軸進(jìn)展。然而假設(shè)是患者的脛骨端存在著較大畸形而導(dǎo)致力線與解剖軸線不一致，這種情況下那么必須使用脛骨的髓外定位桿來確定脛骨真正的力線，并且脛骨近端截骨也應(yīng)與該力學(xué)軸線相垂直。同時(shí)因髓外定位的簡(jiǎn)便易行且與髓定位結(jié)果無明顯差異，現(xiàn)為絕大多數(shù)醫(yī)師所采納。1.3髕股關(guān)節(jié)的力學(xué)重建髕骨軌跡異常在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中為非常常見的并發(fā)癥。為了獲得一個(gè)術(shù)后正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，最重要的一點(diǎn)是保持Q角在可允許的正常圍之〔11±7°〕。Q角，即為伸肌力線〔髂前上棘到髕骨的連線〕與髕腱軸線〔髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線〕的夾角。如假設(shè)Q角增大，將導(dǎo)致增加髕骨相對(duì)于滑車溝向外側(cè)半脫位的可能，這就可能導(dǎo)致疼痛與一些力學(xué)病癥，假體加速磨損，甚至全脫位。防止Q角的增大，就應(yīng)盡量減少以下錯(cuò)誤的發(fā)生：1.股骨假體過度旋。2.股骨組件安裝偏。3.脛骨假體旋。4.髕骨假體植入時(shí)過靠外側(cè)。1.4重建解剖關(guān)節(jié)基線重建關(guān)節(jié)線的最重要目標(biāo)是保證植入假體的厚度與截取骨質(zhì)的厚度大致一樣，這樣便可使韌帶保持較為適宜的力。如此時(shí)存在有骨質(zhì)的缺失，為了保持關(guān)節(jié)線那么可與考慮進(jìn)展植骨。但假設(shè)手術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)線的重建過高或過低于原關(guān)節(jié)線水平，那么可能會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的問題。當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過高時(shí)〔大于8mm〕可導(dǎo)致：1.屈膝到中間位置時(shí)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。2.可能產(chǎn)生髕股軌跡的不正常。3.產(chǎn)生低位髕骨。當(dāng)重建后的關(guān)節(jié)線過低時(shí)可導(dǎo)致：1.膝關(guān)節(jié)不能完全伸直。2.屈膝時(shí)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2.股骨和脛骨截骨：2.1股骨截骨定位JohnB.Meding,MD等人，通過對(duì)6726例〔其中4993例膝使用髓定位，1733例膝髓外定位〕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年隨訪假體存活率的研究發(fā)現(xiàn)：髓、髓外定位這兩種方法沒有顯著性差異。如果存在股骨的解剖變異，應(yīng)防止使用髓定位，使用髓外定位系統(tǒng)不會(huì)影響短期或長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)置換的效果，然而，髓外定位系統(tǒng)對(duì)于準(zhǔn)確的找到股骨頭及股骨干有些困難，尤其是BMI指數(shù)大的患者。然而有報(bào)道顯示：通過對(duì)股骨髓定位與髓外定位的比擬，發(fā)現(xiàn)股骨髓定位對(duì)于指導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端截骨更為準(zhǔn)確；目前大多數(shù)外科醫(yī)生利用髓定位指導(dǎo)股骨遠(yuǎn)端截骨。在TKA中髓定位桿的入針點(diǎn)輕微的偏差，可能會(huì)導(dǎo)致力線幾度的偏差。所以髓定位系統(tǒng)的難點(diǎn)在于如何選擇入針點(diǎn)。目前大局部醫(yī)生認(rèn)為：矢狀面上根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后穿插韌帶起點(diǎn)前0.5～1cm處為股骨髓腔入點(diǎn)，冠狀面上冠狀面上采用5°-7°截骨。Bertin使用X線片計(jì)算股骨近端髓腔測(cè)量定位桿潛在偏差。直徑為8毫米長(zhǎng)10cm的定位桿，最大誤差為8.65°，而直徑10毫米長(zhǎng)30cm定位桿，偏差可能是減少到只有0.76°。同時(shí)要注意股骨遠(yuǎn)端的前弓，其對(duì)股骨髓導(dǎo)向桿前前方向的入點(diǎn)方案以及假體的安放位置非常重要。股骨遠(yuǎn)端的彎曲通常是向外的，股骨髓定位桿趨向于與股骨遠(yuǎn)端解剖軸重合，因此股骨局部的組件植入可能會(huì)比預(yù)期多1°-2°外翻。JiangandInsall指出前后位的X線片上股骨的旋轉(zhuǎn)對(duì)力線的評(píng)估有重要的影響，對(duì)于異常彎曲的股骨尤其如此。他們也說明，機(jī)械軸和解剖軸之間的夾角并沒有因?yàn)樾D(zhuǎn)而有顯著的改變。而使用解剖軸相比與采用髁間窩頂點(diǎn)作為入針點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)髓定位桿能夠減少誤差，但是仍然建議術(shù)前所有的X線應(yīng)該控制旋轉(zhuǎn)。綜上所述，我們建議通過術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的雙下肢全長(zhǎng)片，根據(jù)解剖軸與膝關(guān)節(jié)面的交點(diǎn)作為髓定位桿的入針點(diǎn)，定位桿最好直徑能夠盡量接近股骨髓腔大小，進(jìn)入髓腔長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng)。有條件的可以術(shù)前常規(guī)行雙下肢CT掃描，通過重建三維形態(tài)來確定髓定位桿的位置與股骨的截骨。2.2脛骨截骨定位對(duì)于脛骨的截骨定位，KarinE.deKroona,等指出MIS-TKA術(shù)后，下肢力線在髓定位與髓外定位之間沒有顯著性差異。脛骨解剖軸與機(jī)械軸可以認(rèn)為是平行的，因此定位桿應(yīng)盡可能與解剖軸平行，根據(jù)MichaelH.Oswald等人對(duì)脛骨X線正側(cè)位片上解剖軸的定義。脛骨髓外定位，在矢位片上近端通過脛骨結(jié)節(jié)中、1/3，外側(cè)髁間嵴的緣。遠(yuǎn)端在、外踝中點(diǎn)5mm左右，并通過距骨中點(diǎn)，此軸在腳背的延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨。矢狀位位上，導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行，脛骨近端截骨要有后傾角〔3o～5o〕。過大后傾屈膝松弛，伸膝受限。導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角，每前移5mm相當(dāng)于后傾1o。對(duì)于脛骨髓定位，應(yīng)于平臺(tái)中心點(diǎn)略前，約居髁間嵴中心進(jìn)入骨髓腔。我們可以在X線片上畫出脛骨中心軸。如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓定位。2.3股骨及脛骨截骨a.股骨遠(yuǎn)端截骨：我們傾向于與髓定位軸成6°外翻截骨，外翻是根據(jù)股骨形態(tài)決定的，雙下肢全長(zhǎng)位片對(duì)于確定外翻很有幫助，這樣能防止意外的過度外翻，防止肥胖的雙側(cè)大腿收導(dǎo)致的撞擊。髓定位桿不能插入太短也不能太長(zhǎng)，因?yàn)樗瓒ㄎ粭U插入太長(zhǎng)，會(huì)因?yàn)楣晒乔肮嬖谑构晒沁h(yuǎn)端截骨板過伸，造成前髁階梯或者骨折。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的截骨厚度組成了伸直間隙，為糾正屈曲攣縮，可能要截除更多的骨質(zhì)，一般來說，不超過2-4mm。b.股骨前髁截骨：行前髁截骨時(shí)要對(duì)股骨組件的大小和旋轉(zhuǎn)進(jìn)展設(shè)置，通常來說，相對(duì)后髁線設(shè)置3°外旋，而外翻膝應(yīng)該排除在外，因?yàn)橥夥サ耐怊量赡馨l(fā)育不良。在那種情況下，用后髁線作為參考會(huì)導(dǎo)致旋或者髕骨軌跡異常。而通髁軸和Whiteside's線是一個(gè)較好的參考。一個(gè)好的前髁截骨看起來像一個(gè)大鋼琴。c.股骨后髁截骨：股骨后髁截骨與脛骨截骨組成了屈曲間隙，通常犯的一個(gè)錯(cuò)誤是損傷后穿插韌帶〔選擇后叉韌帶保存型假體時(shí)〕和側(cè)副韌帶，用窄鋸片進(jìn)展此局部的截骨會(huì)有很好的幫助，助手的側(cè)拉鉤應(yīng)該向上牽拉平行擺鋸，能夠直視下截骨，以保護(hù)側(cè)副韌帶。d.前后倒角截骨：這是通過同一個(gè)截骨板的股骨前后部非常簡(jiǎn)單的截骨，應(yīng)該注意不要損傷側(cè)副韌帶以及后穿插韌帶。e.脛骨截骨：對(duì)于脛骨假體來講5-7°后傾是較理想的選擇。在脛骨截骨時(shí)是不應(yīng)存在旋轉(zhuǎn)的。過度的旋位對(duì)于膝關(guān)節(jié)脛骨組建來講是最為常見的錯(cuò)位之一，并且這種錯(cuò)位將會(huì)產(chǎn)生異常的髕骨軌跡。一旦在脛骨側(cè)完成后傾截骨，之后對(duì)脛骨組件的旋轉(zhuǎn)均會(huì)對(duì)整個(gè)下肢力線帶來外旋或旋。評(píng)價(jià)導(dǎo)向器、墊片或是脛骨假體是否旋轉(zhuǎn)的方式之一是參考脛骨結(jié)節(jié)。用手指豎直穿過截骨板的手柄應(yīng)剛好能摸到脛骨結(jié)節(jié)的前緣。此時(shí)脛骨組件的軸線應(yīng)正好在脛骨結(jié)節(jié)正中與中間1/3的連接處。與此同時(shí)，髓外定位桿應(yīng)正好指在外踝的中央。最后，假設(shè)從上向下看時(shí)，脛骨的后側(cè)應(yīng)該可以看到，而脛骨的后外側(cè)應(yīng)該被遮住。這是因?yàn)橹醒朊劰瞧脚_(tái)在解剖上較外側(cè)為長(zhǎng)，因此一個(gè)對(duì)稱的底板不能將兩側(cè)同時(shí)覆蓋。3.截骨后屈伸間隙不等的處理當(dāng)對(duì)脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和股骨后髁分別進(jìn)展截骨之后，膝關(guān)節(jié)的屈曲與伸直間隙便重新的建立起來。這樣便涉及到了膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙之間相互平衡的問題。當(dāng)完成對(duì)膝關(guān)節(jié)的截骨工作之后，將假體試模分別固定于股骨與脛骨端，放入襯墊后試行復(fù)位。理想的狀況下，膝關(guān)節(jié)的伸直間隙與屈曲間隙應(yīng)該根本一致且松緊適宜，這樣便可將固定假體并完成手術(shù)。然而，由于截骨量的不同與軟組織平衡等問題，當(dāng)膝關(guān)節(jié)試行復(fù)位后仍然有可能出現(xiàn)屈伸間隙不平衡的情況，這就需要我們有的放矢，對(duì)不同情況采取相應(yīng)的處理?？偨Y(jié)來講，除了屈曲間隙相平衡這種情況外，另有可能出現(xiàn)8種不平衡的情況：1.伸直與屈曲間隙均小。2.屈膝間隙較小而伸膝間隙適宜。3.屈膝間隙小而伸膝間隙大。4.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較緊。5.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較大。6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。7.屈膝間隙較大而伸膝間隙適宜。8.屈伸間隙均較大。以上8種情況需要外科醫(yī)生根據(jù)不同的情況對(duì)癥處理，而他們也有著一些一樣的根本原那么：脛骨上端截骨量的多少同時(shí)影響屈膝和伸膝間隙，股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙，股骨后可截骨量影響屈曲間隙。1.伸直與屈曲間隙均較小。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，主要表現(xiàn)為屈伸活動(dòng)都受限，且兩側(cè)的軟組織力非常大。對(duì)于這種情況來講，無論脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端或者股骨后髁，均可以進(jìn)展增大截骨量處理，但在增大截骨時(shí)一定要對(duì)膝關(guān)節(jié)線進(jìn)展矯正，不要過低或過高。對(duì)于同時(shí)存在軟組織攣縮的患者來講，進(jìn)展軟組織松解也是一很好的解決方法。2.屈膝間隙較小而伸膝間隙適宜。這種情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)塑料墊片的厚度適當(dāng)，然而在屈膝時(shí)，塑料墊片由于間隙變窄出現(xiàn)前方翹起，即所謂的"翻書征〞。這種情況主要是由股骨后髁處理不當(dāng)而產(chǎn)生。當(dāng)發(fā)現(xiàn)股骨后髁截骨量缺乏時(shí)可加大后髁的截骨量以提升屈曲間隙。當(dāng)主要原因?yàn)檐浗M織攣縮時(shí)，需要進(jìn)展軟組織松解，如PCL、后關(guān)節(jié)囊等。股骨髁前方的骨贅也可能使屈曲間隙狹窄，此時(shí)只要去除前方骨贅即可。3.屈膝間隙小而伸膝間隙大。屈曲窄時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)會(huì)受限，而伸膝間隙過大會(huì)導(dǎo)致伸膝位不穩(wěn)。這種情況下，當(dāng)股骨遠(yuǎn)端截骨量過多時(shí)，可以通過股骨遠(yuǎn)端加墊片或者植骨而解決。當(dāng)股骨后髁截骨量偏少時(shí)，可加大截骨量并選擇較小的假體。同樣，軟組織攣縮可通過松解軟組織來改變間隙大小。當(dāng)間隙過小是由于骨贅占位而產(chǎn)生時(shí)，通過去除骨贅可使間隙變大。4.屈膝間隙適宜而伸膝間隙較緊。在這種情況下，最主要的臨床表現(xiàn)即為伸膝受限從而產(chǎn)生屈曲攣縮。因?yàn)榍ラg隙適宜，所以考慮為脛骨近端截骨量較為適當(dāng)，因此對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)展截骨可使伸膝間隙變寬。當(dāng)間隙過小是因?yàn)檐浗M織攣縮或者骨贅占位而導(dǎo)致時(shí)，可行軟組織松解與骨贅切除。5.屈膝間隙適宜而伸膝間隙變大。這樣不僅會(huì)產(chǎn)生伸膝松弛、伸膝位膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而且可能造成膝關(guān)節(jié)的過伸。屈膝間隙適宜可以判斷脛骨近端截骨量較為適當(dāng)，所以使伸膝間隙縮小的方法便為股骨遠(yuǎn)端的植骨或者增加墊片。6.屈膝間隙較大而伸膝間隙較小。在這種情況下，膝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能伸直，屈膝位時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在這種情況下，假設(shè)脛骨近端截骨量加大或者加墊片，那么會(huì)帶來更為嚴(yán)重的屈伸不平衡問題，所以處理的原那么為更改股骨端。伸膝間隙小是因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端截骨量偏小所致，因此加大該截骨量。而屈膝間隙增大是因?yàn)楹篦吝^截，可在后髁加上墊片或選用加大一號(hào)的假體。7.屈膝間隙較大而伸膝間隙適宜。這時(shí)伸膝位很穩(wěn)定而屈膝位不穩(wěn)，且韌帶松弛；當(dāng)聚乙烯盤在伸膝狀態(tài)下大小適宜時(shí)，在屈膝位會(huì)較易脫出。然而當(dāng)一側(cè)加力而另一側(cè)掀開征不超過3mm時(shí)，可考慮不必處理。而屈伸不平衡過大時(shí)，需要對(duì)股骨后髁加上墊片或選用大一號(hào)的股骨假體。8.屈伸間隙均較大。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲