房顫機(jī)制及治療策略-楊新春教授

房顫治療新思路

-----參松養(yǎng)心膠囊治療

陣發(fā)性房顫的循證討論房顫機(jī)制熟識簡史1914 Garry: “variantcircularmovement”1959

Moe: multiplewavelets hypothesis 1985 Allessie:experimentalstudy supportedMoe’stheory1920 Lewis: singledominantrotor2001Jalife:motherrotor1997Jars&Haissagurre: focalorigin/

trigger

Haissagurre: PVI Pappone: circumferentialPVI Nademanee: fractionatedpotential1987 Cox: “Maze” procedure房顫的多子波理論Moe&Abildskov于1959年提出multiplereentrantwavelets（多個折返性子波）假設(shè);Allessie于1985年以動物實(shí)驗(yàn)“證實(shí)“

Overviewofionchannelsinthecardiacmyocytes

誘因治療基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)疾病治療抗血栓治療：抗凝，抗血小板房顫的藥物治療

室率掌握心律掌握

中藥治療房顫的非藥物治療

導(dǎo)管消融左心耳隔離術(shù)外科迷宮術(shù)

房顫的治療癥狀的緩解心功能改善運(yùn)動耐量提高預(yù)防血栓節(jié)律掌握維持困難抗心律失常藥物副作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)竇性心律優(yōu)點(diǎn)

藥物(Ia)Sokolow,1950’電復(fù)律Lown,1962’

藥物(III)導(dǎo)管消融、IAD

電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率80-90%有效維持30-50%(12月)維持?NicholG.Heart,2002:535JAmCollCardiol,2003:20藥物治療維持竇律--“凈效應(yīng)”有限心室率掌握.節(jié)律掌握vs室率掌握觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變

“節(jié)律掌握”和“室率掌握”的效果不僅產(chǎn)生了爭議而且?guī)砹艘粋€觀念上的革命性變化—起碼兩種治療沒有顯者性差別!5TrialsAF非藥物治療的方法預(yù)防AF

生理性起搏特殊部位及雙房起搏超速抑制消除AF

經(jīng)導(dǎo)管消融外科MAZE手術(shù)姑息治療房室結(jié)消融+起搏房室結(jié)改良

終止AF

心房除顫高頻率猝發(fā)脈沖AF新的抗房顫藥物作用于多個通道，（與胺碘酮相像）Dronedarone:Ikr,Iks,Ica,Ima,α,βCelivarone(ssr1479744c）：Ikr,Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito,α,β心房選擇性鉀通道阻滯劑Vernakalant:Ikur,Ito,Ina,IkachAVE0118:IkurATI2042:Ikr,Iks,Ica,INaAZD7009:Ikr,Ikur,InaAzimilide:Ikr,Iks房顫藥物治療老年房顫發(fā)生率6%藥物治療仍然是基本的治療方式簡便易行有效經(jīng)濟(jì)

西藥

新的藥物中藥問世----參松養(yǎng)心膠囊

組長單位：首都醫(yī)科高校北京朝陽醫(yī)院吉林高校其次醫(yī)院重慶醫(yī)科高校附屬第一醫(yī)院北京阜外心血管病醫(yī)院天津胸科醫(yī)院沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲心血管病醫(yī)院參松養(yǎng)心膠囊治療陣發(fā)性房顫的多中心

隨機(jī)雙盲對比臨床討論河北省人民醫(yī)院山西醫(yī)科高校附屬第一醫(yī)院成都中醫(yī)藥高校第一附屬醫(yī)院山東省省臨沂市人民醫(yī)院寧夏醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院討論目的

通過多中心隨機(jī)雙盲對比的臨床討論方法，采納不同治療方案，對參松養(yǎng)心膠囊治療陣發(fā)性房顫的有效性及平安性等進(jìn)行討論討論終點(diǎn)主要討論終點(diǎn):

對比討論普羅帕酮和參松養(yǎng)心膠囊維持竇性心律的作用（有效性）；次要討論終點(diǎn):

對比單獨(dú)使用普羅帕酮和聯(lián)合使用普羅帕酮和參松養(yǎng)心膠囊對維持竇性心律的作用（互補(bǔ)性）;

觀察對比方案藥物治療房顫的平安性。試驗(yàn)設(shè)計(jì)和隨機(jī)分組

多中心、隨機(jī)雙盲雙模擬對比討論多中心：本次試驗(yàn)為多中心試驗(yàn)，在11家醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)：采納分段隨機(jī)的方法。運(yùn)用DAS統(tǒng)計(jì)軟件，按參加單位的病例安排數(shù)及隨機(jī)比例生成隨機(jī)數(shù)字分組表樣本量估算依據(jù)SFDA新藥臨床討論標(biāo)準(zhǔn)，每組錄入患者120例?？紤]可脫落因素，決定本次臨床試驗(yàn)每組病例數(shù)為：試驗(yàn)組120例，對比組120例，試驗(yàn)藥+對比藥組120例，共360例本試驗(yàn)實(shí)際錄入病例349例。入選標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲-75歲的男性和女性；陣發(fā)性房顫（至少存在一次心電圖診斷）發(fā)作頻率≥2次/月。沒有治療的禁忌證，如病竇綜合征、Ⅱ°、Ⅲ°AVB。排解標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性房顫（>7d）；竇性心律時存在Ⅱ°2型AVB、任何Ⅲ°AVB雙束支傳導(dǎo)阻滯；明顯肝腎功能障礙；嚴(yán)重心功能不全（NYHAⅢ、Ⅳ或LVEF<40%心源性休克；嚴(yán)重心動過緩、低血壓；電解質(zhì)紊亂；附壁血栓。方法

收集門診2007年8月～2008年7月陣發(fā)性房顫患者患者入選后簡略記錄患者病史，明確患者心悸發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、是否存在呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑矇等情況，是否有心衰的癥狀（NYHA）和體征（下肢水腫、頸靜脈怒張等）完成以下檢查：（1）12導(dǎo)心電圖；（2）肝腎功血糖；（3）HolterECG；（4）心臟超聲。分組治療方案/療程抗凝治療按臨床常規(guī)，有抗凝指征者建議服華法林治療方案（雙盲雙模擬）（1）心律平組；（2）參松養(yǎng)心膠囊組；（3）心律平+參松養(yǎng)心膠囊組。

分組治療方案/療程普羅帕酮使用劑量150mg，tid；參松養(yǎng)心膠囊組4粒，tid。服藥過程在院外進(jìn)行。門診隨訪1次/月。門診隨訪檢查12導(dǎo)心電圖。由資深心血管病醫(yī)生評價患者房顫發(fā)作情況，并觀察其平安性。療程：8周。觀察指標(biāo)第一次隨訪（4周），檢查12導(dǎo)心電圖，評價患者房顫發(fā)作情況對檢查結(jié)果其次次隨訪（8周），復(fù)查①12導(dǎo)心電圖；②肝腎功能；③HolterECG評價患者房顫發(fā)作情況：聯(lián)合應(yīng)用是否有效。如有治療需要，患者可使用?受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、利尿劑、地高辛、ACEI和硝酸酯類藥物療效判定標(biāo)準(zhǔn)有效：①基線HolterECG有房顫發(fā)作，隨訪無房顫發(fā)作，且主觀癥狀削減≥50%；②基線HolterECG無房顫發(fā)作，有房速、房早發(fā)作，隨訪房速、房早發(fā)作削減≥50%，且主觀癥狀削減≥50%；③基線HolterECG無房顫發(fā)作，隨訪無房顫發(fā)作，但主觀癥狀削減≥50%；療效判定標(biāo)準(zhǔn)無效：①基線HolterECG有房顫發(fā)作，隨訪有房顫發(fā)作；②基線HolterECG無房顫發(fā)作，隨訪有房顫發(fā)作；③基線HolterECG有或無房顫發(fā)作，隨訪無房顫發(fā)作，主觀癥狀削減＜50%。病例分布試驗(yàn)計(jì)劃入組360例，實(shí)際入組349。其中：參松養(yǎng)心膠囊組入組117例，全分析集（FAS）106例心律平組入組115例，全分析集（FAS）99例參松養(yǎng)心膠囊+心律平組入組117例，全分析集（FAS）106例試驗(yàn)概況基線數(shù)據(jù)可比性分析

三組病例基線生命體征、一般情況、病史24小時動態(tài)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)一般心電圖、心臟超聲及癥狀等指標(biāo)均具可比性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）心律平組

參松養(yǎng)心膠囊組

心律平+參松養(yǎng)心膠囊組

三組療效對比分析陣發(fā)性房顫發(fā)作頻率下降

與基線相比，三組均顯示在4wk、8wk時房顫癥狀發(fā)作頻率下降，如圖示，0wk/4wk/8wk,不同隨訪點(diǎn)房顫發(fā)作逐步下降，趨勢全都。組間比較無顯著差異（p＞0.05）

。陣發(fā)性房顫發(fā)作時間縮短

與基線相比，三組均顯示在4wk、8wk時房顫發(fā)作持續(xù)最長時間明顯縮短，其中參松養(yǎng)心膠囊組在8wk時房顫發(fā)作持續(xù)最長時間縮短的中位數(shù)為2.5小時。心悸

頭暈等總積分明顯下降

三組治療前后中醫(yī)癥狀評分均有顯著下降，與房顫癥狀觀察和Holter檢查結(jié)果全都。三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＞0.05

預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作總療效

三組間無差別

三組總體療效比較，組間未見明顯差異，p>0.05。結(jié)合各組療效，說明參松養(yǎng)心膠囊與心律平療效相當(dāng)；參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合心律平未見療效增加平安性分析

參松養(yǎng)心膠囊組消滅2例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為胃脹、惡心心律平組和心律平聯(lián)合聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊組分別消滅10例和11例不良大事。判定為可能與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)包括胃痛、胃脹、惡心、便秘、胸悶、頭暈、皮疹、竇性心動過緩等。參松養(yǎng)心膠囊組平安性優(yōu)于心律平組和心律平聯(lián)合聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊組。

參松養(yǎng)心膠囊與心律平治療陣發(fā)性房顫均有效，二者療效相當(dāng)參松養(yǎng)心膠囊組的平安性優(yōu)于心律平組以及心律平聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊組心律平聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊療效未見增加，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步討論