重癥急性胰腺炎規(guī)范治療

重癥急性胰腺炎規(guī)范治療

1精選ppt

概念病因臨床表現(xiàn)診斷治療2精選ppt

概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管內壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥。主要分為膽源性（梗阻和非梗阻）和非膽源性兩大類。重癥急性胰腺炎：SevereAcutePancreatitis，SAP）：AP伴有臟器功能障礙（休克、肺功能不全、腎衰），或出現(xiàn)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫等)，或兩者兼有，稱為SAP。3精選ppt

病因膽石癥：最常見，膽汁入十二指腸不暢，返流入胰管，胰管內壓增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；飲酒：第二位：直接損害；外分泌增加；返流。高脂血癥：機理同飲酒。微循環(huán)障礙：供血不足。其他原因：外傷、醫(yī)源性損傷；藥物、病毒感染、內分泌疾病等原發(fā)性：無法找到原因的急性胰腺炎（推薦基因測定）。4精選ppt胰管內壓力失調胰腺胰酶激活“自身消化”AP繼發(fā)細菌感染微循環(huán)障礙白細胞過度活化SIRSARDS低血容量急性腎功能不全DIC膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…發(fā)熱休克、肝功能不全SAP發(fā)病機制“共同通道”5精選ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀

⑴腹痛

為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進食可加劇。

⑵腹脹及惡心、嘔吐常與腹痛后不久發(fā)生，嘔吐劇烈而頻繁，甚者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。

⑶發(fā)熱多為中度以上發(fā)熱

⑷其他明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣的降低。由于有效循環(huán)不足等原因，可出現(xiàn)休克。6精選ppt2.體征

上腹壓痛明顯，腹膜炎：肌緊張和反跳痛假性囊腫、膿腫時上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。胰液及壞死組織液滲入腹壁皮下，脅腹皮膚灰紫色斑為Grey-Turner征，臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預后差。胰液滲入腹腔或經腹膜后途徑進入胸導管時，可見胸水和腹水，多呈血性。胰頭炎癥水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)暫時性阻塞性黃疸。7精選ppt

Cullen征

Grey-Turner征8精選ppt實驗室檢查

1.淀粉酶測定血清淀粉酶在起病后6-12小時開始升高，12-24小時達到高峰，約持續(xù)3-5天后下降，超過500U/dl即有確診價值。尿淀粉酶升高較晚，下降較慢，持續(xù)1-2周，超過1000U/dl具有診斷意義。

Somogy法：血清淀粉酶正常值：40-180U/dl尿淀粉酶正常值：80-300U/dl

9精選ppt2.血清脂肪酶血清脂肪酶明顯升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標。但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對就診較晚的患者有診斷價值。10精選ppt3.影像學

X線平片

B超：顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫

CT對胰腺炎的嚴重程度有較大價值

增強CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標準。11精選ppt增強CT的重要性12精選ppt4.其他CRP：組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評估急性胰腺炎的嚴重程度血鈣降低，常提示病情危重等。13精選pptSAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺壞死-膿毒癥-SIRS-MODS①進行性全身炎癥反應、胰腺壞死、沒有感染②胰腺壞死相關性感染、或嚴重感染14精選ppt診斷

重癥急性胰腺炎(SAP)的診斷至少應該滿足以下3項中的2項：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X線斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。

SAP嚴重度的評分指標：APACHE一Ⅱ≥8分；Ranson評分≥3；CRP≥150mg/L(發(fā)病24小時)；BalthazarCT分級，D級以上。

2009年中華醫(yī)學會消化病學分會重癥急性胰腺炎內科規(guī)范治療建議15精選pptRanson評分20世紀70年代初提出的，被認為是急性胰腺炎嚴重程度估計指標的里程碑。當時采用腹腔灌洗治療胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此產生。包括入院時5項臨床指標入院48小時的6項指標<3分3-4分5-6分>6分0.9%16%40%100%Ranson評分與病死率的關系11分16精選pptRanson評分目前國際上較為通用的指標之一，對急性胰腺炎嚴重程度的評價具有一定的特異性，缺點是需48h后才能建立，受治療因素影響不能重復應用。敏感度94%，準確度80%。17精選pptCT分級----BalthazarCTSI=CT分級評分+壞死評分（0～10分）對急性胰腺炎的預后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預測價值18精選ppt診斷

四、胰腺壞死合并感染的診斷壞死感染：血或腹腔穿刺液培養(yǎng)陽性；CT發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體。臨床出現(xiàn)膿毒癥和不能解釋的循環(huán)失代償。另外，細針取胰腺或胰周組織進行病理檢查；多次增強CT掃描動態(tài)觀察壞死病灶，均有助于壞死感染的診斷。50%發(fā)生于壞死性胰腺炎病程的第二及第三周。此時，經皮抽吸（CT引導）被證實是鑒別無菌性和感染性壞死安全而有效的措施。19精選ppt診斷病程分期1.急性反應期：發(fā)病～2周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。2.全身感染期：2周～2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。與長期廣譜抗生素使用，患者免疫力下降等有關。3.殘余感染期：2～3個月以后，主要由于全身營養(yǎng)不良，腹腔或腹膜后殘腔引流不暢，伴有胰瘺、腸瘺等消化道瘺、竇道經久不愈等引起。20精選ppt

診斷

六、嚴重程度判斷

APACHEⅡ評分系統(tǒng)；MODS評分系統(tǒng)；

BalthazarCT分級；Ranson評分系統(tǒng)；連續(xù)臟器功能衰竭（SOFA）評分系統(tǒng)；

Glasgow評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分系統(tǒng)臨床應用最多。但幾項研究顯示，在以上評分系統(tǒng)中，SOFA評分對提示外科治療和預測死亡的準確率最高。Ranson和Glasgow評分，均不能在發(fā)病48小時內完成，不好用于早期的判斷。21精選ppt

診斷

八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹內壓升高至一定程度，引起心血管、肺、肝、腎、胃腸及中樞神經等多器官功能障礙，稱為ACS。多發(fā)生于SIRS期。一般腹腔內壓大于25cmH2O，同時伴有少尿或氣道峰壓增高者，可診斷ACS。臨床分型：

脹氣型(Ⅰ型)：以胃腸道功能紊亂、腸脹氣為主。

液體型(Ⅱ型)：以組織壞死、腹膜后大量滲液、積液為主。

22精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

原因SAP早期胰腺和后腹膜炎癥導致炎癥和化學刺激以及由毒素吸收引起的全身炎癥反應綜合征，胰腺體積增大和后腹膜組織水腫和胰周急性液體積聚，麻痹性腸梗阻；另外，SAP早期的液體復蘇可引起內臟水腫，從而增加了腹腔內容量，也引起腹腔內壓升高。23精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹腔內高壓（IAP）的影響心：下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負荷明顯下降，導致心搏出量減少，外周血管阻力增加，心率加快。肺：IAP升高時膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。腦：ACS所致的胸腔內壓和CVP升高，可致使顱內靜脈回流受阻，引起顱內壓升高，可出現(xiàn)精神癥狀。腎：動、靜脈受壓，導致腎血流灌注壓不足。24精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹腔內壓的測量1.膀胱內壓測定：臨床上最常用。經Foley導尿管，在排空膀胱后充入50-100ml無菌生理鹽水，接壓力計，以恥骨聯(lián)合處為調零點測定。

正常值：5～8cmH2O，若超過10～12cmH2O，認為腹腔內壓升高。超過25cmH2O為ACS。

2.胃內壓測定；3.下腔靜脈壓測定；4.直腸內壓測定

25精選ppt

SAP治療

初期怎樣處理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；生長抑素；抑酸劑等鎮(zhèn)痛：鴉片類鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛，以杜冷丁為常用。雖然普遍認為嗎啡通過刺激Oddi氏括約肌收縮，加重病情。但尚無人類的研究支持這一觀點。置管：中心靜脈管、胃管、尿管、鼻腸管。到ICU：所有SAP必須到ICU。26精選ppt

SAP治療一、液體復蘇

由于SAP患者存在嚴重滲漏，早期、充分的液體復蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭；⑶腸道缺血、細菌及內毒素移位。

27精選pptSAP治療

一、液體復蘇

補液時注意以下問題

1.早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補液量越大。2.晶體與膠體的補充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫及腹腔壓，應以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細血管滲漏，減輕滲出。3.液體復蘇目標的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結果偏高，只根據(jù)這些指標補液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標，同時結合臨床表現(xiàn)(腹腔內壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標更可靠。28精選ppt

SAP治療二、營養(yǎng)支持營養(yǎng)的目標是盡可能補充代謝的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，對于需要營養(yǎng)支持的患者，應推薦選擇腸內營養(yǎng)（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后評估。--------2006年美國急性胰腺炎診治指南國內普遍的做法：各階段采取不同的營養(yǎng)方式和能量供給.29精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持

腸內營養(yǎng)的原則開始腸內營養(yǎng)的條件：血流動力學穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強化胰島素治療嚴格控制血糖，最好在10mmol/L以下；當甘油三酯在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下時給予。腸內營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。30精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持早期（急性反應期，第一階段）：高代謝、高分解。

營養(yǎng)重點：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、電和酸堿平衡。

方式：TPN為主，一般7~10天。

營養(yǎng)供給：過多加重臟器負擔，過少造成機體額外的分解。熱量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：總熱量的30%~50%31精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持感染期（第二階段)：依然存在嚴重的高代謝、高分解；持續(xù)負氮平衡，脂肪肌肉嚴重消耗，嚴重低蛋白血癥。

方式：PN+EN階段，腸內為主，持續(xù)2~3周時間。TPN過渡到EN的時間不應少于1周。

營養(yǎng)供給：熱量：25～30Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，糖脂比5：5

32精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持殘余感染期（第三階段）：

方式：TEN階段，即腸內營養(yǎng)或口服飲食階段。

營養(yǎng)供給：熱量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。

33精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持

免疫營養(yǎng)目前認為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，減少感染機會，縮短住院時間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。34精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

1.腸外還是腸內好？傳統(tǒng)的觀點認為腸內營養(yǎng)刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越來越多的證據(jù)表明，腸內營養(yǎng)對SAP患者是可行和有益的，腸內營養(yǎng)的效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內優(yōu)點：保持腸道功能正常，預防細菌定植和移位，內臟蛋白質合成更有效；減輕炎癥反應，可防止臟器衰竭。更少的感染并發(fā)癥、便宜、安全。腸外的缺點：腸道完整性破壞、腸粘膜功能喪失，免疫功能下降，菌群移位；導管感染明顯增加、高脂高糖血癥、加重SIRS和膿毒癥、器管衰竭，增加外科機會和死亡率。

35精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議1.腸外還是腸內好？對SAP患者采用胃管還是空腸管好尚待研究，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥多、更貴，因此提倡腸內營養(yǎng)。只有在不耐受或者行外科手術時給予腸外營養(yǎng)。

-------------------JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.對SAP患者，在腸道功能正常的情況下，腸內營養(yǎng)是首選的。-----------------Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ2004;328:140736精選ppt

SAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

2．何時腸內營養(yǎng)？Insevereacutepancreatitis,earlyenteralnutritionbyajejunaltubeisrecommendedasthefirststep

---------------ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitis.ClinNutr2002；21:173-83

此后的許多研究，也主張早期腸內營養(yǎng)。

37精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

3.哪種腸內營養(yǎng)途徑更好？通常建議用鼻空腸途徑。MaximS總結了SAP患者腸內營養(yǎng)的4項臨床實驗（92例患者），對鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)進行了比較，結果死亡率（P<0.50）及耐受性（P<0.84）沒有區(qū)別。

------------------JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):2005年對50例患者的一項對比研究發(fā)現(xiàn)，從APACHEⅡ評分及C-反應蛋白等指標判斷，鼻空腸途徑不比鼻胃管更好。----------------------AmJGastroenterol2005;100:432-9.38精選pptSAP治療

三、抗生素應用

抗生素應用的原理是基于壞死性SAP的死亡率高于非壞死性SAP，但是因此產生的抗生素耐藥、機會性真菌感染等會導致更高的死亡率。目前多數(shù)研究結果提示，預防性應用抗生素沒有臨床效果。

--------------Managementofacutepancreatitis:roleofantibioticsremainscontroversial.BMJ2004;328:968-9目前不推薦壞死性胰腺炎患者預防性使用抗生素預防胰腺感染。-----------2006年美國急性胰腺炎診治指南39精選pptSAP治療

三、抗生素應用胰腺壞死的患者，無論是否存在感染性壞死，均可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn){白細胞增多、發(fā)熱和（或）器官衰竭}時，在尋找感染源的同時，給予經驗性抗生素治療是合理的。

但是，如果血液及其他培養(yǎng)（包括CT引導下細針抽吸培養(yǎng)）均陰性，無確認的感染源存在，推薦停止使用抗生素。

---------2006年美國急性胰腺炎診治指南40精選pptSAP治療三、抗生素應用

抗生素是否有效薈萃分析了8項540例壞死性胰腺炎患者預防性應用抗生素的隨機對照實驗，結果顯示，能夠明顯減少胰腺或胰周的感染、住院時間縮短，但不減少死亡率和外科治療的機會。-----------ScandJGastroenterol2008;43:1249-1258

研究認為，預防性應用抗生素沒有減少感染的危險、死亡率增加，其解釋為增加了小腸粘膜對氧的需求，引起腸粘膜炎癥反應。41精選pptSAP治療三、抗生素應用

抗生素是否有效首次隨機雙盲預防應用抗生素的試驗中，114例可能發(fā)生SAP的患者接受環(huán)丙沙星加甲硝唑或對照劑治療，結果預防性應用抗生素對患者是否發(fā)生壞死沒有影響。------------CochraneDatabaseSystRev2003;(4):CD00294142精選pptSAP治療

三、抗生素應用

血胰屏障

血腦屏障是人們熟悉的現(xiàn)象，不幸的是，胰腺是另一個抗生素不容易進入的器官。胰腺細胞膜是由復合脂類構成的，脂溶性抗生素（如：氟喹諾酮、氯林霉素、甲硝唑等）比較容易通過。頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢唑肟、亞胺培南、利福平、復方新諾明等，胰腺組織的穿透力也較好。因胰腺炎合并的感染多為包括厭氧菌在內的混合感染，現(xiàn)在主張用廣譜的抗生素，氧氟沙星、亞胺培南等較好。43精選pptSAP治療四、感染性壞死的治療首選（標準）治療：壞死物質清除術?？股貞茫篏ram陰性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結果確定前，可選用碳青酶烯類、氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑；或三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。Gram陽性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結果確定前，合理選擇是萬古霉素。44精選pptSAP治療

五、ACS處理

脹氣型(Ⅰ型)：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、導瀉等有效。大黃內服或導瀉劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g減壓。由于手術減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術.45精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化

以往的指南中，血液濾過沒有被正式提到，主要是循證醫(yī)學的證據(jù)尚少，但是，近年來其應用在逐步增多，取得了肯定的效果。持續(xù)時間上存在分歧，多主張持續(xù)較長時間，也有主張短時間。46精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化

作用機制清除細胞因子，并能從轉錄或翻譯水平調控細胞因子的產生；清除各種胰酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等；維持內環(huán)境（水電、酸堿平衡）；減輕應激反應；清除內毒素；改善免疫功能；改善Sirs、MODS癥狀；其他作用：降低血脂、利于提供充足的液體和營養(yǎng)。47精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化作者對2000-2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH治療（GradeE組：39例患者達到CT分級E；NSAP組：72例患者為壞死性SAP）。（置換液速度1000ml/h，血流速度50–200ml/min）

結論：早期應用安全有效-------Continuousveno-venoushaemofiltrationinthetreatmentofsevereacutepancreatitis:6-yearexperience.

HPB(Oxford),January1,2007;9(4):295-301.48精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化注：CT分級E級：胰周有2個或多個積液區(qū)。