重癥急性胰腺炎規(guī)范治療

重癥急性胰腺炎規(guī)范治療

1精選ppt

概念病因臨床表現(xiàn)診斷治療2精選ppt

概念急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是由于胰管堵塞、胰管內(nèi)壓增高和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎癥。主要分為膽源性（梗阻和非梗阻）和非膽源性兩大類。重癥急性胰腺炎：SevereAcutePancreatitis，SAP）：AP伴有臟器功能障礙（休克、肺功能不全、腎衰），或出現(xiàn)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫等)，或兩者兼有，稱為SAP。3精選ppt

病因膽石癥：最常見，膽汁入十二指腸不暢，返流入胰管，胰管內(nèi)壓增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；飲酒：第二位：直接損害；外分泌增加；返流。高脂血癥：機(jī)理同飲酒。微循環(huán)障礙：供血不足。其他原因：外傷、醫(yī)源性損傷；藥物、病毒感染、內(nèi)分泌疾病等原發(fā)性：無法找到原因的急性胰腺炎（推薦基因測定）。4精選ppt胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活“自身消化”AP繼發(fā)細(xì)菌感染微循環(huán)障礙白細(xì)胞過度活化SIRSARDS低血容量急性腎功能不全DIC膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷…發(fā)熱休克、肝功能不全SAP發(fā)病機(jī)制“共同通道”5精選ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀

⑴腹痛

為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。

⑵腹脹及惡心、嘔吐常與腹痛后不久發(fā)生，嘔吐劇烈而頻繁，甚者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。

⑶發(fā)熱多為中度以上發(fā)熱

⑷其他明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣的降低。由于有效循環(huán)不足等原因，可出現(xiàn)休克。6精選ppt2.體征

上腹壓痛明顯，腹膜炎：肌緊張和反跳痛假性囊腫、膿腫時上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。胰液及壞死組織液滲入腹壁皮下，脅腹皮膚灰紫色斑為Grey-Turner征，臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預(yù)后差。胰液滲入腹腔或經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管時，可見胸水和腹水，多呈血性。胰頭炎癥水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)暫時性阻塞性黃疸。7精選ppt

Cullen征

Grey-Turner征8精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

1.淀粉酶測定血清淀粉酶在起病后6-12小時開始升高，12-24小時達(dá)到高峰，約持續(xù)3-5天后下降，超過500U/dl即有確診價值。尿淀粉酶升高較晚，下降較慢，持續(xù)1-2周，超過1000U/dl具有診斷意義。

Somogy法：血清淀粉酶正常值：40-180U/dl尿淀粉酶正常值：80-300U/dl

9精選ppt2.血清脂肪酶血清脂肪酶明顯升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標(biāo)。但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對就診較晚的患者有診斷價值。10精選ppt3.影像學(xué)

X線平片

B超：顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫

CT對胰腺炎的嚴(yán)重程度有較大價值

增強(qiáng)CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。11精選ppt增強(qiáng)CT的重要性12精選ppt4.其他CRP：組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度血鈣降低，常提示病情危重等。13精選pptSAP的死亡率123WEEKS死亡率4早期晚期SAP-SIRS-MODS胰腺壞死-膿毒癥-SIRS-MODS①進(jìn)行性全身炎癥反應(yīng)、胰腺壞死、沒有感染②胰腺壞死相關(guān)性感染、或嚴(yán)重感染14精選ppt診斷

重癥急性胰腺炎(SAP)的診斷至少應(yīng)該滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X線斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；③器官功能衰竭。

SAP嚴(yán)重度的評分指標(biāo)：APACHE一Ⅱ≥8分；Ranson評分≥3；CRP≥150mg/L(發(fā)病24小時)；BalthazarCT分級，D級以上。

2009年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議15精選pptRanson評分20世紀(jì)70年代初提出的，被認(rèn)為是急性胰腺炎嚴(yán)重程度估計指標(biāo)的里程碑。當(dāng)時采用腹腔灌洗治療胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此產(chǎn)生。包括入院時5項(xiàng)臨床指標(biāo)入院48小時的6項(xiàng)指標(biāo)<3分3-4分5-6分>6分0.9%16%40%100%Ranson評分與病死率的關(guān)系11分16精選pptRanson評分目前國際上較為通用的指標(biāo)之一，對急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評價具有一定的特異性，缺點(diǎn)是需48h后才能建立，受治療因素影響不能重復(fù)應(yīng)用。敏感度94%，準(zhǔn)確度80%。17精選pptCT分級----BalthazarCTSI=CT分級評分+壞死評分（0～10分）對急性胰腺炎的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測價值18精選ppt診斷

四、胰腺壞死合并感染的診斷壞死感染：血或腹腔穿刺液培養(yǎng)陽性；CT發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體。臨床出現(xiàn)膿毒癥和不能解釋的循環(huán)失代償。另外，細(xì)針取胰腺或胰周組織進(jìn)行病理檢查；多次增強(qiáng)CT掃描動態(tài)觀察壞死病灶，均有助于壞死感染的診斷。50%發(fā)生于壞死性胰腺炎病程的第二及第三周。此時，經(jīng)皮抽吸（CT引導(dǎo)）被證實(shí)是鑒別無菌性和感染性壞死安全而有效的措施。19精選ppt診斷病程分期1.急性反應(yīng)期：發(fā)病～2周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。2.全身感染期：2周～2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。與長期廣譜抗生素使用，患者免疫力下降等有關(guān)。3.殘余感染期：2～3個月以后，主要由于全身營養(yǎng)不良，腹腔或腹膜后殘腔引流不暢，伴有胰瘺、腸瘺等消化道瘺、竇道經(jīng)久不愈等引起。20精選ppt

診斷

六、嚴(yán)重程度判斷

APACHEⅡ評分系統(tǒng)；MODS評分系統(tǒng)；

BalthazarCT分級；Ranson評分系統(tǒng)；連續(xù)臟器功能衰竭（SOFA）評分系統(tǒng)；

Glasgow評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分系統(tǒng)臨床應(yīng)用最多。但幾項(xiàng)研究顯示，在以上評分系統(tǒng)中，SOFA評分對提示外科治療和預(yù)測死亡的準(zhǔn)確率最高。Ranson和Glasgow評分，均不能在發(fā)病48小時內(nèi)完成，不好用于早期的判斷。21精選ppt

診斷

八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹內(nèi)壓升高至一定程度，引起心血管、肺、肝、腎、胃腸及中樞神經(jīng)等多器官功能障礙，稱為ACS。多發(fā)生于SIRS期。一般腹腔內(nèi)壓大于25cmH2O，同時伴有少尿或氣道峰壓增高者，可診斷ACS。臨床分型：

脹氣型(Ⅰ型)：以胃腸道功能紊亂、腸脹氣為主。

液體型(Ⅱ型)：以組織壞死、腹膜后大量滲液、積液為主。

22精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

原因SAP早期胰腺和后腹膜炎癥導(dǎo)致炎癥和化學(xué)刺激以及由毒素吸收引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，胰腺體積增大和后腹膜組織水腫和胰周急性液體積聚，麻痹性腸梗阻；另外，SAP早期的液體復(fù)蘇可引起內(nèi)臟水腫，從而增加了腹腔內(nèi)容量，也引起腹腔內(nèi)壓升高。23精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹腔內(nèi)高壓（IAP）的影響心：下腔靜脈受壓，引起下肢靜脈和門靜脈回流受阻，心臟前負(fù)荷明顯下降，導(dǎo)致心搏出量減少，外周血管阻力增加，心率加快。肺：IAP升高時膈肌抬高，患者呼吸功耗增加，可引起高碳酸血癥、低氧血癥和呼吸功能衰竭。腦：ACS所致的胸腔內(nèi)壓和CVP升高，可致使顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)精神癥狀。腎：動、靜脈受壓，導(dǎo)致腎血流灌注壓不足。24精選ppt診斷八、腹腔間隔室綜合征(ACS)

腹腔內(nèi)壓的測量1.膀胱內(nèi)壓測定：臨床上最常用。經(jīng)Foley導(dǎo)尿管，在排空膀胱后充入50-100ml無菌生理鹽水，接壓力計，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)測定。

正常值：5～8cmH2O，若超過10～12cmH2O，認(rèn)為腹腔內(nèi)壓升高。超過25cmH2O為ACS。

2.胃內(nèi)壓測定；3.下腔靜脈壓測定；4.直腸內(nèi)壓測定

25精選ppt

SAP治療

初期怎樣處理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；生長抑素；抑酸劑等鎮(zhèn)痛：鴉片類鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛，以杜冷丁為常用。雖然普遍認(rèn)為嗎啡通過刺激Oddi氏括約肌收縮，加重病情。但尚無人類的研究支持這一觀點(diǎn)。置管：中心靜脈管、胃管、尿管、鼻腸管。到ICU：所有SAP必須到ICU。26精選ppt

SAP治療一、液體復(fù)蘇

由于SAP患者存在嚴(yán)重滲漏，早期、充分的液體復(fù)蘇對于保證重要臟器的灌注、防止全身并發(fā)癥至關(guān)重要。

低血容量的后果：

⑴可累及胰腺微循環(huán)，是壞死性胰腺炎發(fā)生的主要原因。⑵低血壓、腎功能衰竭；⑶腸道缺血、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。

27精選pptSAP治療

一、液體復(fù)蘇

補(bǔ)液時注意以下問題

1.早期液體需求量大：病情越重，液體缺失越多，補(bǔ)液量越大。2.晶體與膠體的補(bǔ)充：避免使用過多的晶體，以免加重組織、肺、腸道的水腫及腹腔壓，應(yīng)以膠體為主，提高膠體滲透壓，并加用小劑量的激素，以控制毛細(xì)血管滲漏，減輕滲出。3.液體復(fù)蘇目標(biāo)的把握：患者多存在腹腔高壓，CVP和PAWP結(jié)果偏高，只根據(jù)這些指標(biāo)補(bǔ)液勢必造成失誤。最好選擇心臟每搏輸出量和左心室舒張末期容積等指標(biāo)，同時結(jié)合臨床表現(xiàn)(腹腔內(nèi)壓、尿量、神志等)綜合判斷，比單純依靠CVP和PAWP等指標(biāo)更可靠。28精選ppt

SAP治療二、營養(yǎng)支持營養(yǎng)的目標(biāo)是盡可能補(bǔ)充代謝的需要而又不刺激胰腺的分泌功能和自身消化。如果可能，對于需要營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)推薦選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）而不是TPN。通常于患者入院3-4天后評估。--------2006年美國急性胰腺炎診治指南國內(nèi)普遍的做法：各階段采取不同的營養(yǎng)方式和能量供給.29精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)的原則開始腸內(nèi)營養(yǎng)的條件：血流動力學(xué)穩(wěn)定；無腹腔高壓；腸道已恢復(fù)排氣、排便；無明顯消化道出血。營養(yǎng)液需加熱到36~38℃，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，開始時速度和濃度要低，以后逐漸增加。必須通過強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖，最好在10mmol/L以下；當(dāng)甘油三酯在12mmol/L以下時，給予脂肪安全，但最好降至6.5mmol/L以下時給予。腸內(nèi)營養(yǎng)時，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，應(yīng)減慢營養(yǎng)液的輸注速度和(或)降低營養(yǎng)液的濃度。30精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持早期（急性反應(yīng)期，第一階段）：高代謝、高分解。

營養(yǎng)重點(diǎn)：處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥、維持水、電和酸堿平衡。

方式：TPN為主，一般7~10天。

營養(yǎng)供給：過多加重臟器負(fù)擔(dān)，過少造成機(jī)體額外的分解。熱量：20Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，脂肪：總熱量的30%~50%31精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持感染期（第二階段)：依然存在嚴(yán)重的高代謝、高分解；持續(xù)負(fù)氮平衡，脂肪肌肉嚴(yán)重消耗，嚴(yán)重低蛋白血癥。

方式：PN+EN階段，腸內(nèi)為主，持續(xù)2~3周時間。TPN過渡到EN的時間不應(yīng)少于1周。

營養(yǎng)供給：熱量：25～30Kcal/Kg.d，氮：0·2~0·24g/kg·d，糖脂比5：5

32精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持殘余感染期（第三階段）：

方式：TEN階段，即腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食階段。

營養(yǎng)供給：熱量：30～35Kcal/Kg.d，氮：0·24~0·48g/kg·d，糖脂比6：4。

33精選pptSAP治療

二、營養(yǎng)支持

免疫營養(yǎng)目前認(rèn)為，免疫營養(yǎng)減少促炎因子，增加免疫球蛋白IgG和IgM，減少感染機(jī)會，縮短住院時間。免疫營養(yǎng)素主要包括谷胺酰胺、精胺酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纖維等。34精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

1.腸外還是腸內(nèi)好？傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胰腺的外分泌，加重胰腺的自身消化，加重病情。但越來越多的證據(jù)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者是可行和有益的，腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)優(yōu)點(diǎn)：保持腸道功能正常，預(yù)防細(xì)菌定植和移位，內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成更有效；減輕炎癥反應(yīng)，可防止臟器衰竭。更少的感染并發(fā)癥、便宜、安全。腸外的缺點(diǎn)：腸道完整性破壞、腸粘膜功能喪失，免疫功能下降，菌群移位；導(dǎo)管感染明顯增加、高脂高糖血癥、加重SIRS和膿毒癥、器管衰竭，增加外科機(jī)會和死亡率。

35精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議1.腸外還是腸內(nèi)好？對SAP患者采用胃管還是空腸管好尚待研究，腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥多、更貴，因此提倡腸內(nèi)營養(yǎng)。只有在不耐受或者行外科手術(shù)時給予腸外營養(yǎng)。

-------------------JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.對SAP患者，在腸道功能正常的情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的。-----------------Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ2004;328:140736精選ppt

SAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

2．何時腸內(nèi)營養(yǎng)？Insevereacutepancreatitis,earlyenteralnutritionbyajejunaltubeisrecommendedasthefirststep

---------------ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitis.ClinNutr2002；21:173-83

此后的許多研究，也主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

37精選pptSAP治療二、營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持爭議

3.哪種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑更好？通常建議用鼻空腸途徑。MaximS總結(jié)了SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)的4項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)（92例患者），對鼻胃管和鼻空腸管營養(yǎng)進(jìn)行了比較，結(jié)果死亡率（P<0.50）及耐受性（P<0.84）沒有區(qū)別。

------------------JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):2005年對50例患者的一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn)，從APACHEⅡ評分及C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)判斷，鼻空腸途徑不比鼻胃管更好。----------------------AmJGastroenterol2005;100:432-9.38精選pptSAP治療

三、抗生素應(yīng)用

抗生素應(yīng)用的原理是基于壞死性SAP的死亡率高于非壞死性SAP，但是因此產(chǎn)生的抗生素耐藥、機(jī)會性真菌感染等會導(dǎo)致更高的死亡率。目前多數(shù)研究結(jié)果提示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒有臨床效果。

--------------Managementofacutepancreatitis:roleofantibioticsremainscontroversial.BMJ2004;328:968-9目前不推薦壞死性胰腺炎患者預(yù)防性使用抗生素預(yù)防胰腺感染。-----------2006年美國急性胰腺炎診治指南39精選pptSAP治療

三、抗生素應(yīng)用胰腺壞死的患者，無論是否存在感染性壞死，均可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn){白細(xì)胞增多、發(fā)熱和（或）器官衰竭}時，在尋找感染源的同時，給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是合理的。

但是，如果血液及其他培養(yǎng)（包括CT引導(dǎo)下細(xì)針抽吸培養(yǎng)）均陰性，無確認(rèn)的感染源存在，推薦停止使用抗生素。

---------2006年美國急性胰腺炎診治指南40精選pptSAP治療三、抗生素應(yīng)用

抗生素是否有效薈萃分析了8項(xiàng)540例壞死性胰腺炎患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，能夠明顯減少胰腺或胰周的感染、住院時間縮短，但不減少死亡率和外科治療的機(jī)會。-----------ScandJGastroenterol2008;43:1249-1258

研究認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗生素沒有減少感染的危險、死亡率增加，其解釋為增加了小腸粘膜對氧的需求，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)。41精選pptSAP治療三、抗生素應(yīng)用

抗生素是否有效首次隨機(jī)雙盲預(yù)防應(yīng)用抗生素的試驗(yàn)中，114例可能發(fā)生SAP的患者接受環(huán)丙沙星加甲硝唑或?qū)φ談┲委?，結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗生素對患者是否發(fā)生壞死沒有影響。------------CochraneDatabaseSystRev2003;(4):CD00294142精選pptSAP治療

三、抗生素應(yīng)用

血胰屏障

血腦屏障是人們熟悉的現(xiàn)象，不幸的是，胰腺是另一個抗生素不容易進(jìn)入的器官。胰腺細(xì)胞膜是由復(fù)合脂類構(gòu)成的，脂溶性抗生素（如：氟喹諾酮、氯林霉素、甲硝唑等）比較容易通過。頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢唑肟、亞胺培南、利福平、復(fù)方新諾明等，胰腺組織的穿透力也較好。因胰腺炎合并的感染多為包括厭氧菌在內(nèi)的混合感染，現(xiàn)在主張用廣譜的抗生素，氧氟沙星、亞胺培南等較好。43精選pptSAP治療四、感染性壞死的治療首選（標(biāo)準(zhǔn)）治療：壞死物質(zhì)清除術(shù)?？股貞?yīng)用：Gram陰性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果確定前，可選用碳青酶烯類、氟喹諾酮聯(lián)合甲硝唑；或三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。Gram陽性菌感染：在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果確定前，合理選擇是萬古霉素。44精選pptSAP治療

五、ACS處理

脹氣型(Ⅰ型)：糾正水電紊亂、胃腸減壓、疏通腸道、增加腸蠕動、導(dǎo)瀉等有效。大黃內(nèi)服或?qū)a劑保留灌腸；皮硝外敷也有效。液體型(Ⅱ型)：可采取腹腔、腹膜后引流?；蛘咝惺中g(shù)減壓。由于手術(shù)減壓可引起許多并發(fā)癥，因此，尚有保守治療條件的盡量不手術(shù).45精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化

以往的指南中，血液濾過沒有被正式提到，主要是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚少，但是，近年來其應(yīng)用在逐步增多，取得了肯定的效果。持續(xù)時間上存在分歧，多主張持續(xù)較長時間，也有主張短時間。46精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化

作用機(jī)制清除細(xì)胞因子，并能從轉(zhuǎn)錄或翻譯水平調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生；清除各種胰酶：淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等；維持內(nèi)環(huán)境（水電、酸堿平衡）；減輕應(yīng)激反應(yīng)；清除內(nèi)毒素；改善免疫功能；改善Sirs、MODS癥狀；其他作用：降低血脂、利于提供充足的液體和營養(yǎng)。47精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化作者對2000-2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH治療（GradeE組：39例患者達(dá)到CT分級E；NSAP組：72例患者為壞死性SAP）。（置換液速度1000ml/h，血流速度50–200ml/min）

結(jié)論：早期應(yīng)用安全有效-------Continuousveno-venoushaemofiltrationinthetreatmentofsevereacutepancreatitis:6-yearexperience.

HPB(Oxford),January1,2007;9(4):295-301.48精選pptSAP治療

六、持續(xù)血液凈化注：CT分級E級：胰周有2個或多個積液區(qū)。