帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)課件

帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)帕金森病是以JamesParkinson的名字命名的一種疾病。1817年，他在震顫麻痹的中，描述了6個病人的特征：不自主震顫、乏力、軀干前傾等癥狀，他稱之為震顫麻痹概述2020/11/142帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)帕金森病非運(yùn)動癥狀及康復(fù)帕金森病非運(yùn)

帕金森病是以JamesParkinson的名字命名的一種疾病。1817年，他在震顫麻痹的中，描述了6個病人的特征：不自主震顫、乏力、軀干前傾等癥狀，他稱之為震顫麻痹

概述2020/11/142帕金森病是以JamesParkinson的名字命病理特點(diǎn)

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失

突觸核蛋白聚積形成路易小體

膠質(zhì)細(xì)胞增生2020/11/143病理特點(diǎn)2020/11/143帕金森病的病理進(jìn)展

HeikoBraak的觀點(diǎn)PD是一種在腦內(nèi)形成LEWY體和LEWY神經(jīng)突多系統(tǒng)突觸蛋白病(Synucleinopathy)，始于延髓逐漸依次進(jìn)展到橋腦、中腦、最后到間腦和皮層，損害邊緣系統(tǒng)、內(nèi)臟運(yùn)動系統(tǒng)和感覺運(yùn)動系統(tǒng)。2020/11/144帕金森病的病理進(jìn)展

HeikoBraak的觀點(diǎn)PD是一種在Braak臨床分期前運(yùn)動障礙期：stage1&II

stage1：(IX,X運(yùn)動神經(jīng)背核)嗅覺；

stageII：(延髓)睡眠，頭痛，運(yùn)動減少，情感；

stageIII：(橋腦被蓋)色覺，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；運(yùn)動障礙期：(致密部)stageIVstageIV：四主癥；

運(yùn)動－精神障礙期：stageV&VI

stageV：(新皮層)運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞；

stageVI：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀2020/11/145Braak臨床分期前運(yùn)動障礙期：stage1&II2帕金森病的臨床表現(xiàn)

1.運(yùn)動癥狀

靜止性震顫

肌僵直

運(yùn)動遲緩

姿勢步態(tài)障礙2020/11/146帕金森病的臨床表現(xiàn)

1.運(yùn)動癥狀2020/11/1462.非運(yùn)動癥狀

疲倦心情灰暗以及思考遲鈍疼痛驚恐發(fā)作胸部不適腹部不適出汗煩亂不安思考緩慢膀胱問題焦慮情緒變化感覺異常如:熱/冷疼痛麻木Stacyetal.MovementDisorders20052020/11/1472.非運(yùn)動癥狀

疲倦煩亂不安Stacyetal.Mo非運(yùn)動癥狀是?？漆t(yī)院收治急性帕金森病的主要原因*Worseningdisease,psychiatriccomplications.CourtesyDrsBraga,Pederzoli,Crespi2020/11/148非運(yùn)動癥狀是?？漆t(yī)院收治急性帕金森病的主要原因*Worse發(fā)生的第一個非運(yùn)動癥狀(N=1307)Antoninietal.NeurolSciences2008;Baroneetal.submitted關(guān)節(jié)/肌肉疼痛疲勞焦慮抑郁冷漠胃腸道癥狀睡眠行為障礙（REM）體重差異泌尿系統(tǒng)癥狀快感缺乏認(rèn)知癥狀性功能障礙其它幻覺2020/11/149發(fā)生的第一個非運(yùn)動癥狀(N=1307)Antonini非運(yùn)動癥狀發(fā)作頻率與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系(N=1072)Antoninietal.NeurolSciences2008;Baroneetal.submitted2020/11/1410非運(yùn)動癥狀發(fā)作頻率與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系(N=1072)非運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)通常是療效減退的第一表現(xiàn)非運(yùn)動癥狀神經(jīng)精神障礙

e.g.精神病,抑郁癥，焦慮及癡呆自主功能障礙胃腸功能紊亂直立性低血壓泌尿功能紊亂睡眠障礙感覺障礙AdlerCH,MovDisord2005;20Suppl11:S23-92020/11/1411非運(yùn)動癥狀的出現(xiàn)通常是療效減退的第一表現(xiàn)非運(yùn)動癥狀神經(jīng)精神障非運(yùn)動癥狀的臨床表現(xiàn)

一、神經(jīng)精神癥狀

情感障礙抑郁焦慮淡漠2020/11/1412非運(yùn)動癥狀的臨床表現(xiàn)

一、神經(jīng)精神癥狀2020/11/141抑郁

發(fā)生率在40%～45%，在確診PD時,約9.2%的患者伴抑郁。程度為輕到中度,以心境惡劣、傷心為主,自責(zé)、有罪感和自殺行為少。在疾病早期和進(jìn)展期有2個高峰,是產(chǎn)生癡呆和導(dǎo)致運(yùn)動功能惡化、睡眠障礙、日常生活能力和生活質(zhì)量下降的主要危險因素抑郁的產(chǎn)生機(jī)理：神經(jīng)遞質(zhì)(5—羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿)額葉和皮質(zhì)下核團(tuán)功能失調(diào)紋狀體-丘腦-額葉環(huán)路失調(diào)有關(guān)。2020/11/1413抑郁

2020/11/1413焦慮常見,平均出現(xiàn)于臨床診斷前1年表現(xiàn)為驚恐發(fā)作、恐懼或全面性焦慮障礙,更常見于運(yùn)動波動的關(guān)期。Witjas等發(fā)現(xiàn)PD伴運(yùn)動波動的患者中,66%有焦慮、52%有激惹存在。2020/11/1414焦慮常見,平均出現(xiàn)于臨床診斷前1年2020/11/1414淡漠PD的一個單獨(dú)癥狀,發(fā)生率在16.5%～42%。對多巴胺能藥物治療僅有輕微的反應(yīng)。機(jī)制：額-皮質(zhì)下環(huán)路或反饋中心(腦橋被蓋腹側(cè)和伏膈核間的多巴胺能投射)的神經(jīng)變性。性激素水平降低2020/11/1415淡漠PD的一個單獨(dú)癥狀,發(fā)生率在16.5%～42%。對多2.精神癥狀

PD患者的精神癥狀：視幻覺,約占40%,主要為非威脅性影像(人或動物),多見于夜間聽或觸幻覺；偏執(zhí)妄想：表現(xiàn)為猜疑配偶外遇,以及嫉妒和懷疑財物失竊,可見于30%的患者。

發(fā)病機(jī)制：1．藥物因素2．路易體在杏仁核、海馬旁的聚集3．伏隔核、中腦邊緣環(huán)路功能失調(diào)

2020/11/14162.精神癥狀

PD患者的精神癥狀：2020/11/14163.認(rèn)知功能下降和癡呆約80%的PD患者存在認(rèn)知功能損害,其中癡呆占30%～40%,癡呆的發(fā)病率是正常人群的6倍。早期表現(xiàn)：執(zhí)行功能下降、記憶力下降、視空間障礙、定時轉(zhuǎn)換能力下降和思維緩慢。晚期表現(xiàn)：皮質(zhì)下癡呆,失語、失用、失認(rèn)少見。發(fā)病機(jī)制：膽堿能神經(jīng)元變性2020/11/14173.認(rèn)知功能下降和癡呆約80%的PD患者存在認(rèn)知功能損害,其二、自主神經(jīng)功能障礙70%～80%PD患者存在一定程度的自主神經(jīng)功能障礙。機(jī)理：交感節(jié)前神經(jīng)元、交感神經(jīng)節(jié)、迷走背側(cè)運(yùn)動核、胃腸道內(nèi)肌層及黏膜下神經(jīng)叢變性和路易體的出現(xiàn),同時存在膽堿能、單胺能和5-羥色胺能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致的中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常。2020/11/1418二、自主神經(jīng)功能障礙70%～80%PD患者存在一定程度的心血管癥狀癥狀：

PD患者大約20%～50%會出現(xiàn)體位性低血壓,癥狀表現(xiàn)為體位改變后出現(xiàn)全身乏力、頭昏、思維遲鈍甚至?xí)炟?。誘因：悶熱、飽餐、酒精、運(yùn)動、增加胸內(nèi)壓的動作(如排便、咳嗽)以及藥物(如擴(kuò)血管藥)均可以加重體位性低血壓。2020/11/1419心血管癥狀癥狀：2020/11/1419胃腸道癥狀吞咽困難：由于唇、咽喉、食道括約肌運(yùn)動功能減退,多巴胺能藥物可能部分改善癥狀。流涎：吞咽減少會導(dǎo)致,可試用抗膽堿藥以及肉毒素封閉唾液腺。早飽、厭食、腹脹、惡心嘔吐：胃腸運(yùn)動機(jī)能減退便秘、里急后重和便不盡感：肛門直腸的肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)2020/11/1420胃腸道癥狀吞咽困難：由于唇、咽喉、食道括約肌運(yùn)動功能減退,多泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路刺激性癥狀：

如尿頻、尿急、尿失禁在PD患者發(fā)生率為57%～83%。尿動力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與逼尿肌的高反應(yīng)性有關(guān)。尿路阻癥狀：如排尿延遲、尿線無力等個別報道發(fā)生率為17%～27%。與PD所致的逼尿肌收縮功能障礙及可能合并前列腺增生、膀胱頸部纖維組織增生有關(guān)。性功能障礙：性冷淡、勃起障礙、快感缺失;也有性功能異?？哼M(jìn)。抑郁、軀體運(yùn)動障礙以及自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。睪酮水平下降也是原因之一2020/11/1421泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路刺激性癥狀：如尿頻、尿急、尿失禁在PD體溫調(diào)節(jié)功能障礙在PD患者,體溫調(diào)節(jié)異?？杀憩F(xiàn)為對熱和冷的不耐受,頭頸部汗液分泌異常增多而雙下肢皮膚干燥。在疾病的中晚期表現(xiàn)更加明顯,排汗異常在“關(guān)”期易出現(xiàn)。2020/11/1422體溫調(diào)節(jié)功能障礙在PD患者,體溫調(diào)節(jié)異?？杀憩F(xiàn)為對熱和冷的三、睡眠障礙機(jī)理：在PD早期就會出現(xiàn),主要與腦干睡眠調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)變性、皮質(zhì)丘腦環(huán)路功能失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)：日間睡眠過度睡眠行為障礙(RBD)周期性肢體運(yùn)動和不寧腿綜合征其他癥狀：入睡困難、鮮明夢境和呼吸暫停2020/11/1423三、睡眠障礙機(jī)理：在PD早期就會出現(xiàn),主要與腦干睡眠調(diào)節(jié)2四、感覺障礙嗅覺障礙:大約90%的PD患者出現(xiàn)嗅覺障礙,是PD的早期表現(xiàn)。疼痛:

骨骼肌疼痛的發(fā)生率為19%根性疼痛的發(fā)生率為3%運(yùn)動障礙性疼痛的發(fā)生率為37%肩部或肢體疼痛的發(fā)生率為37%

2020/11/1424四、感覺障礙2020/11/1424非運(yùn)動癥狀的治療PD抑郁的藥物治療PD焦慮的藥物治療PD認(rèn)知功能障礙的藥物治療PD精神癥狀的處理PD自主神經(jīng)功能障礙的治療PD睡眠障礙的治療PD感覺障礙的藥物治療2020/11/1425非運(yùn)動癥狀的治療PD抑郁的藥物治療2020/11/14251.PD抑郁的藥物治療

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI):

西酞普蘭、舍曲林對PD伴發(fā)抑郁療效肯定,且耐受性良好。帕羅西汀不僅可以治療抑郁還可以減輕抑郁伴隨的焦慮癥狀。三環(huán)類抗抑郁藥物(TCA):阿米替林曲唑酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI):5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)單胺氧化酶抑制劑-B(MAOI-B)

司來吉蘭;新型非麥角胺類多巴胺受體激動劑羅平尼咯和普拉克索2020/11/14261.PD抑郁的藥物治療

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(2.PD焦慮的藥物治療

溴西泮、丁螺環(huán)酮、帕羅西丁、舍曲林等對PD伴焦慮有較好療效。地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSRIs、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦慮特性。對有焦慮抑郁共病的PD患者,SSRI類抗抑郁藥是首選。另外抗膽堿能活性小但具中度鎮(zhèn)靜作用的TCA類藥物也可試用。2020/11/14272.PD焦慮的藥物治療

溴西泮、丁螺環(huán)酮、帕羅西丁、舍曲林膽堿酯酶抑制劑(AchE-I)

1.多奈哌齊(Donepezil,Ariceptm)

2.石杉堿甲(哈伯因)

NMDA受體拮抗劑

1.鹽酸美金剛(akatinolmemantine,簡稱美金剛)

2.金剛烷胺(Amantadine)

3.PD認(rèn)知功能障礙的藥物治療2020/11/1428膽堿酯酶抑制劑(AchE-I)

1.多奈哌齊(Done4.精神癥狀的處理處理停用不必要的非抗帕金森病的藥物停用抗膽堿能藥物、金剛脘胺、MAO-B抑制劑、多巴胺受體激動劑、COMT抑制劑停用L-DOPA的緩釋片，改用標(biāo)準(zhǔn)片試用小量非經(jīng)典抗精神病藥物2020/11/14294.精神癥狀的處理處理2020/11/1429抗精神病的藥物多選用非經(jīng)典的抗精神病藥物Clozapine:氯氮平

Quetiapine:喹硫平,思瑞康Risperidone利培酮,維思通Olanzapine:奧氮平,再普樂2020/11/1430抗精神病的藥物多選用非經(jīng)典的抗精神病藥物2020/11/145.自主神經(jīng)功能障礙的治療1、便秘：增加飲水量和高纖維含量的食物對大部分患者行之有效?？梢钥紤]停用抗膽堿能藥。乳果糖(lactulose)、龍薈丸、大黃、番瀉葉等治療有效。2020/11/14315.自主神經(jīng)功能障礙的治療1、便秘：2020/11/14312.尿失禁和尿頻逼尿肌的過度活躍：酒石酸托特羅定片。夜尿頻數(shù):

吸入醋酸去氨加壓素氣霧劑可有效減少,但可致低鈉血癥。排尿困難、尿潴留或充盈性尿失禁:

可謹(jǐn)慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。2020/11/14322.尿失禁和尿頻逼尿肌的過度活躍：2020/11/14323、直立性低血壓停用抗高血壓藥物增加鹽的攝入穿彈力襪α受體激動劑鹽酸米多君（Midodrine，管通），建議劑量為每天2.5-