壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展112345

內(nèi)容提要壓瘡的定義及評(píng)估濕性愈合理論及優(yōu)點(diǎn)發(fā)生壓瘡的高危人群如何預(yù)防壓瘡壓瘡的分期2壓瘡的定義

指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。3

要求在患者入院時(shí)、入院后定期或隨時(shí)就壓瘡危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防,使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用,提高預(yù)防護(hù)理的有效性。

積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵！4第一步：評(píng)估是否屬于危險(xiǎn)人群第二步：對(duì)屬于危險(xiǎn)人群者，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進(jìn)行壓瘡局部評(píng)估

壓瘡的評(píng)估三步曲5

第一步：評(píng)估是否屬于危險(xiǎn)人群1．癱瘓：偏癱、截癱或腦癱病人2．昏迷的病人

3．大小便失禁的病人

4．使用支架或石膏的病人5．麻痹病人：

（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）

6．營(yíng)養(yǎng)不良

7．身體衰弱者

8．疼痛的病人，為避免疼痛而不敢活動(dòng)

9．老年人

10.發(fā)熱病人

11.肥胖者

12.使用鎮(zhèn)靜劑的人

6第二步：危險(xiǎn)因素的評(píng)估Braden評(píng)分法

（重點(diǎn)）

Anderson評(píng)分法

國(guó)內(nèi)評(píng)分法

7Braden量表評(píng)分內(nèi)容

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶而潮濕很少潮濕活動(dòng)臥床不起局限于椅偶而步行經(jīng)常步行移動(dòng)完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分23分，最低分6分得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大8精選pptBraden量表1998年進(jìn)行了大樣本的多中心研究，確定18分是合適的診斷界值。2002年再次確認(rèn)18分作為預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。其中：15-18分提示輕度危險(xiǎn)，

13-14分提示中度危險(xiǎn)

10-12分以下提示高度危險(xiǎn)

9分以下提示極度危險(xiǎn)。

9壓瘡局部的評(píng)估

簡(jiǎn)圖描述法：用簡(jiǎn)圖表示壓瘡的大小、位置及現(xiàn)狀。10

易發(fā)生壓瘡的高危人群

（1）老年人皮膚血運(yùn)差，組織修復(fù)能力減弱，活動(dòng)能力下降，感覺(jué)遲鈍。（2）肥胖者體重過(guò)重，活動(dòng)能力下降，易出汗。（3）營(yíng)養(yǎng)不良病人負(fù)氮平衡，組織修復(fù)能力差，骨突處缺少保護(hù)。（4）昏迷、癱瘓及感覺(jué)障礙病人不能自主變換體位。11（5）水腫病人皮膚彈性差，對(duì)損傷因素的抵抗能力下降。（6）疼痛病人為避免疼痛常采取強(qiáng)迫體位。（7）矯形器具固定病人翻身等活動(dòng)受限，局部組織受壓。（8）大小便失禁病人皮膚經(jīng)常受潮濕污穢的刺激。（9）高熱病人出汗多，活動(dòng)能力下降，能量消耗多。（10）使用鎮(zhèn)靜劑病人感覺(jué)和活動(dòng)能力下降。12壓瘡的易發(fā)部位仰臥位：易發(fā)于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟13壓瘡的易發(fā)部位側(cè)臥位：易發(fā)于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髖部、膝部（內(nèi)髁和外髁）、踝部（內(nèi)踝和外踝）

14壓瘡的易發(fā)部位俯臥位：易發(fā)于額部、下頜部、肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖

15壓瘡分期（國(guó)際壓瘡分級(jí)系統(tǒng)）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明確分期（補(bǔ)充）可疑的深部組織損傷（補(bǔ)充）16壓瘡分期

Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。17壓瘡第一期傷口紅斑印、皮膚完整局部血流受阻此期如護(hù)理措施到位,病變部位皮膚可恢復(fù)正常當(dāng)敷料脫落或卷邊時(shí)更換。不可強(qiáng)行撕下18Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜目標(biāo)：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。19Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。20Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片21Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直徑小于5mm）消毒后直接貼薄膜敷料2.大水皰（直徑大于5mm）消毒-穿刺-紗布吸干-薄膜敷料3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

22Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜?？梢?jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。23Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片24Ⅲ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：保護(hù)新鮮肉芽，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口25Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏淺的傷口，黃色腐肉較少，滲液中等時(shí)，可直接選用痊愈妥泡沫敷料覆蓋傷口，每周換藥1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的滲液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加快加大了吸收滲液的能力。26Ⅲ期壓瘡的敷料選用Ⅲ期偏深的傷口，有竇道和潛行的傷口，滲液偏多時(shí)，選用液超妥藻酸鈣敷料和其他二層敷料合用，如：痊愈妥、紗布等。液超妥可以吸收大量的滲液，有止血的作用，還可用于竇道的填塞。根據(jù)滲液量每2-3天換藥一次。27Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）28Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片29Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用深達(dá)骨骼肌腱

骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝膠保護(hù)肌腱骨骼，然后根據(jù)滲液多少和傷口深度選用液超妥藻酸鈣敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收滲液和填塞竇道。每3天換藥一次。30不可分期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）31不可分期壓瘡的患者照片32不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1影響傷口評(píng)估2影響肉芽生長(zhǎng)3影響傷口收縮4影響表皮細(xì)胞的爬行5促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。33

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。34可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水凝膠敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。35感染傷口

如果出現(xiàn)傷口周圍皮膚紅腫熱痛、滲出物呈膿性或有異味，全身發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染象,應(yīng)該首先進(jìn)行抗感染治療，包括全身治療和局部治療。局部傷口要選用含有抗菌作用的銀離子敷料—愛(ài)銀康，或者含藥油紗備替格

感染傷口盡量不要用密閉性的敷料作為二層敷料，可選用紗布、棉墊、液超妥藻酸鈣敷料等。36

記錄部位大小分度組織形態(tài)氣味滲出液量潛行隧道有無(wú)存在感染周圍皮膚情況病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄

37測(cè)量傷口的表面以人體的縱軸為標(biāo)準(zhǔn)垂直長(zhǎng)度以人體橫軸為標(biāo)準(zhǔn)水平長(zhǎng)度記錄形式：長(zhǎng)（cm）×寬（cm）長(zhǎng)寬38濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能39濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。40濕式愈合理論細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)“飛”！41如何預(yù)防壓瘡①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓42氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)43應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！預(yù)防剪切力的困惑44取半坐臥位時(shí)，要同時(shí)搖起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放軟枕并將軟枕固定于床緣，使屈髖30°，這樣可防止身體下滑并擴(kuò)大身體支持面。45酒精消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)46使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)47當(dāng)壓瘡將不可避免的發(fā)生時(shí)我們?cè)趺崔k？有效溝通?。?！

48我們的病人及其家屬要什么？

理性—解決問(wèn)題感性—愉快的感