大腸癌課內(nèi)講課用

2023/9/211.1流行病學(xué)和病因1.發(fā)病率：在北美、西歐、新西蘭等國(guó)家占第一位，年發(fā)病率35－50/10萬(wàn)。我國(guó)呈上升趨勢(shì)。發(fā)病平均年齡：60歲。女性患者增多。（乳腺、大腸、胃）遺傳易感性。第1頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/221.2發(fā)病相關(guān)因素環(huán)境因素：日本至歐美移民后大腸癌發(fā)病率上升。生活習(xí)慣：運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、吸煙。飲食方式：高脂肪飲食，膽汁酸作用于大腸粘膜；膽固醇分解產(chǎn)物在大腸內(nèi)積聚；纖維素缺乏。發(fā)病特點(diǎn)：年輕化，低位大腸癌增多。第2頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/231.3大腸癌組織學(xué)與解剖學(xué)乳頭狀腺癌7.86%管狀腺癌67.20%粘液腺癌18.34%印戒細(xì)胞癌3.4%未分化癌0%－2%小細(xì)胞癌腺鱗癌類(lèi)癌第3頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/24第4頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/25第5頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/26第6頁(yè)/共38頁(yè)直腸癌（息肉惡變，菜花樣）第7頁(yè)/共38頁(yè)結(jié)腸息肉，重度不典型增生（癌前病變）第8頁(yè)/共38頁(yè)家族性結(jié)腸息肉病第9頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2101.4播散途徑直接浸潤(rùn)肝，腸，膀胱，子宮，浸潤(rùn)深度與淋巴轉(zhuǎn)移率有關(guān)直接播散腹膜淋巴播散血道轉(zhuǎn)移肝臟，肺，腹膜第10頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/211第11頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/212第12頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2131.5分期Dukes分期A，B，C，D四期。A期：指癌灶限于腸壁內(nèi)。B期：病變侵及肌層。C期：病變侵及整個(gè)腸壁。D期：病變侵及鄰近臟器或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第13頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2141.6臨床癥狀便秘，腹痛出血癥狀：便血，貧血。梗阻癥狀：腹脹，嘔吐，排便困難。繼發(fā)癥狀：腸膿腫，穿孔。轉(zhuǎn)移癥狀：坐骨N痛，腹水，卵巢腫瘤。鑒別診斷：慢性腸瘺，潰瘍性結(jié)腸炎，痔瘡。第14頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2151.7診斷直腸肛門(mén)指檢距肛門(mén)8－9cm的腫瘤75%可通過(guò)直腸指檢觸及。大便隱血試驗(yàn)。CEA，CA199

CEA陽(yáng)性率40－60%，CA199陽(yáng)性率30－50%。內(nèi)鏡檢查（纖維結(jié)腸鏡）90%以上均可診斷。造影X線(xiàn)檢查（雙重對(duì)比造影）提高大腸癌如小腺瘤的發(fā)現(xiàn)率（＞0.8CM）CT掃描：對(duì)晚期直腸癌如復(fù)發(fā)性直腸癌的手術(shù)有診斷價(jià)值。第15頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/216第16頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2171.8大腸腺瘤－－癌前病變管狀腺瘤（75－80%），癌變率8.2%絨毛狀腺瘤（15%），癌變率50%混合性腺癌，癌變率30－40%多發(fā)性腺瘤，癌變率25－100%漿液性多發(fā)性腺瘤（APC基因突變），癌變率25－1007%第17頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/218第18頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/219早期進(jìn)展期EMR手術(shù)手術(shù)根治手術(shù)肝轉(zhuǎn)移5年生存率20-45%同時(shí)性46.4%異時(shí)性70.0%化療輔助化療：5-FuCF/5-Fu放射化療——直腸癌肝動(dòng)脈灌注化療—肝轉(zhuǎn)移不能切除者根治性化療—切除不能或復(fù)發(fā)腸癌治療原則第19頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/220

腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率25-50％，包括同時(shí)性、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，可能切除者5年生存率20-45％。適合肝轉(zhuǎn)移灶切除標(biāo)準(zhǔn)：1）保留一定量正常肝組織維護(hù)肝功能，且沒(méi)有癌灶殘留。2）原發(fā)灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。3）未見(jiàn)多臟器轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。3.肝轉(zhuǎn)移灶——手術(shù)第20頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/221適用：肝轉(zhuǎn)移灶不能切除，無(wú)肺轉(zhuǎn)移和其他臟器轉(zhuǎn)移，有效率40-60％，但無(wú)延長(zhǎng)生存起作用（原因可能存在潛在轉(zhuǎn)移灶）。方法：5-Fu1000mg/m2/day，5h（泵入），每周重復(fù)1次3.肝轉(zhuǎn)移灶——肝臟動(dòng)脈灌注療法第21頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2224.肺轉(zhuǎn)移可能手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶的腸癌患者5年生存率為35-40%。手術(shù)適應(yīng)癥：

1）肺轉(zhuǎn)移灶完全切除可能

2）有較好身體狀況耐受開(kāi)胸手術(shù)

3）肺轉(zhuǎn)移灶外無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移4.肺轉(zhuǎn)移灶第22頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/223××，男性，60歲，結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移患者。第23頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/224第24頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/225

大腸癌化療發(fā)展較快，國(guó)際大規(guī)模臨床驗(yàn)證：大腸癌的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案CF/5-Fu并用法，將被CPT-11/5-Fu/CF并用法取代，5-Fu新的衍生物S-1、CaPecitabine等口服藥可能取代5-Fu。腸癌肝轉(zhuǎn)移有效的局部療法：動(dòng)脈灌注療法、手術(shù)、酒精注射、高射頻局部治療。

第25頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/226大腸癌化療學(xué)術(shù)論點(diǎn)

1、大腸癌在消化道中相對(duì)食道胃癌對(duì)化療不敏感，有效率僅20%—40%。2、目前對(duì)大腸癌治療戰(zhàn)略是“帶瘤生存”相應(yīng)的配合藥物治療一是抗血管新生藥物（ELISA、艾迪注射液、YH-16）。二是小劑量化療，即抑制腫瘤發(fā)展又不損傷身體免疫功能的原則。扶正中藥以滋補(bǔ)肝腎為主，兼顧助陽(yáng)。第26頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/227大腸癌化療學(xué)術(shù)論點(diǎn)

3、含5-Fu并用化療方案，經(jīng)歐美和日本臨床觀察驗(yàn)證，其有效性：

5-Fu<5-Fu/CF<Oxalipcatin4、CPT/5-Fu/CF其有效率生存期較CF/5-Fu有顯著優(yōu)勢(shì)，成為目前國(guó)際上關(guān)注的大腸癌標(biāo)準(zhǔn)方案。第27頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/228大腸癌化療學(xué)術(shù)論點(diǎn)

5、CF/5-Fu是bio-chemicalmodulation的代表化療方案，已成為世界大腸癌化療標(biāo)準(zhǔn)方案，其中只有ι體CF有增效作用。δ體CF用于MTX/5-Fu方法中MTX的解毒方法。第28頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/229大腸癌化療學(xué)術(shù)論點(diǎn)6、口服抗癌化療藥是世界化療發(fā)展趨勢(shì)，具有安全、經(jīng)濟(jì)、長(zhǎng)效的優(yōu)勢(shì)。日本目前有UFT、S-1、第29頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/230大腸癌化療學(xué)術(shù)論點(diǎn)

7、術(shù)后輔助化療（5-Fu/CF）大腸癌術(shù)后：有病理檢查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者應(yīng)用CF/5-Fu化療有效。

8、其中直腸癌手術(shù)應(yīng)用放射化療法（CF/5-Fu）較單純化療組可抑制復(fù)發(fā)率，但不延長(zhǎng)生存期，日本臨床驗(yàn)證結(jié)果未證明大腸癌術(shù)后化療的有效性。第30頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2311）L-OHP150mg/m2+5%GS250ml靜點(diǎn)d1CF200mg/m2+5%GS250ml靜點(diǎn)d12）5-Fu400mg/m2

靜點(diǎn)d1d23）5-Fu600mg/m2

持續(xù)靜點(diǎn)（22h）d1d2要點(diǎn)：L-OHP不用生理鹽水配制，有末梢神經(jīng)毒性、消化道毒性，L-OHP與5-Fu有協(xié)同作用，有效率＞50%（N971試驗(yàn)）?；煼桨浮?L-OHP/5-Fu/CF聯(lián)合化療第31頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/232

CPT-11180mg/m2

，靜點(diǎn)90min

CF200mg/m2

，靜點(diǎn)120min

5-Fu2.4gmg/m2，持續(xù)靜點(diǎn)46h400mg/m2，靜推，持續(xù)靜點(diǎn)前

day1,q2W要點(diǎn)：不良反應(yīng)重，粒細(xì)胞下降，腹瀉，口腔潰瘍等，臨床要“量體裁衣”，調(diào)整用量。5-Fu持續(xù)靜點(diǎn)療效好，但需有中心靜脈置管配合。化療方案——.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案（FOLFIRI,簡(jiǎn)化的“deGramont”）第32頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/233預(yù)后

5年生存率Stage結(jié)腸癌直腸癌

097.4%96.6%Ⅰ90.9%92.6%Ⅱ81.1%76.6%Ⅲ66.6%56.4%Ⅳ16.6%11.8%第33頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/234病機(jī)：肝腎不足，痰濕內(nèi)盛治則：滋補(bǔ)肝腎，健脾化痰中藥：生黃芪、黨參、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、茯苓、白術(shù)、陳皮、炒山楂、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、甘草大腸癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)：腸覃、腸疽第34頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/235

中醫(yī)認(rèn)為腸癌肝轉(zhuǎn)移或腸癌肺轉(zhuǎn)移是病邪由腹入臟，病邪進(jìn)一步入里，預(yù)后不良。肝藏血，肝與大腸同為下焦之臟腑，肝臟是腸癌血行轉(zhuǎn)移易發(fā)器官。腸癌病人體質(zhì)存在肝腎兩虛的特點(diǎn)。肺與大腸相表里，其脈絡(luò)緊密相通，是腸癌最易侵犯的臟器。大腸癌的中醫(yī)認(rèn)識(shí)：腸覃、腸疽第35頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/236毒副反應(yīng)——手足綜合征

手足綜合征由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院新英格蘭戴肯尼斯醫(yī)院JacobLokich和Cery于1984年提出。癥狀：手掌和足部皮膚瘙癢、充血，感覺(jué)遲鈍、麻木，皮膚粗糙、皸裂，或是水泡、脫屑、脫皮，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)治療：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減生黃芪30g當(dāng)歸10g赤芍10g地龍10g川芎10g桃紅6g紅花3g桑枝10g

水煎服，每日一劑第36頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/237生甘草30g雙花30g麥冬50g胖大海10g當(dāng)茶飲或漱口，每日多次毒副反應(yīng)——粘膜潰瘍第37頁(yè)/共38頁(yè)2023/9/2385-Fu的持續(xù)靜點(diǎn)或CPT-11的臨床應(yīng)用，使腹瀉成為化療的主要不良反應(yīng)之一。中醫(yī)治療：補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)臟補(bǔ)骨脂20-30g

吳茱萸6g