外科護(hù)理學(xué)高職PPT完整全套教學(xué)課件

外科護(hù)理第1章緒論.pptx第2章水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)患者的護(hù)理.ppt第3章外科休克患者的護(hù)理.ppt第4章麻醉病人的護(hù)理.pptx第5章多器官功能障礙綜合征.ppt第6章心肺腦復(fù)蘇.ppt第7章重癥患者的監(jiān)護(hù).pptx第8章手術(shù)室管理.pptx第9章外科圍手術(shù)期護(hù)理.pptx第10章營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理.pptx第11章外科感染病人的護(hù)理.ppt第12章?lián)p傷病人的護(hù)理.pptx第13章腫瘤病人的護(hù)理.ppt第14章顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理.ppt第15章顱腦疾病病人的護(hù)理.pptx第16章頸部疾病病人的護(hù)理.pptx第17章乳房疾病病人的護(hù)理.pptx第18章胸部損傷病人的護(hù)理.pptx第19章食管癌病人的護(hù)理.pptx第20章急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理.pptx第21章腹部損傷病人的護(hù)理.pptx第22章腹外疝病人護(hù)理.pptx第23章胃12指腸疾病病人的護(hù)理.pptx第24章腸疾病病人的護(hù)理（1）.pptx第24章腸疾病病人的護(hù)理（2）.pptx第24章腸疾病病人的護(hù)理（3）.pptx第25章急腹癥病人的護(hù)理.pptx第26章門靜脈高壓癥病人的護(hù)理.ppt第27章肝臟疾病病人的護(hù)理.pptx第28章膽道疾病病人護(hù)理.pptx第29章胰腺疾病病人的護(hù)理.pptx第30章直腸與肛管疾病患者的護(hù)理.ppt第31章泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理.pptx第32章周圍血管疾病病人的護(hù)理.pptx第33章骨科病人的1般護(hù)理.pptx第34章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理（1）.pptx第34章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理（2）.pptx第34章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理（3）.pptx全套可編輯PPT課件緒論【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：外科護(hù)理學(xué)的概念。熟悉：外科護(hù)士的工作范疇和基本素養(yǎng)。了解：外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史。第一節(jié)外科護(hù)理學(xué)的概念

外科護(hù)理學(xué)是闡述和研究如何對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的一門臨床護(hù)理學(xué)科，是基于醫(yī)學(xué)科學(xué)的整體發(fā)展而形成的。第一節(jié)外科護(hù)理學(xué)的概念外科護(hù)士的工作范疇：

①協(xié)助病人接受各種診斷性檢查；②提供相關(guān)疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)的咨詢、指導(dǎo)和健康教育；③協(xié)助各項(xiàng)手術(shù)和非手術(shù)治療；④評(píng)估及滿足病人的基本需要；⑤協(xié)助預(yù)防各種并發(fā)癥；⑥協(xié)助康復(fù)鍛煉，預(yù)防殘障；⑦進(jìn)行護(hù)理理論和實(shí)踐的研究，以促進(jìn)護(hù)理理論和實(shí)踐的發(fā)展。第二節(jié)外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展與護(hù)理學(xué)和外科學(xué)的發(fā)展緊密相關(guān)。傳統(tǒng)的中醫(yī)外科學(xué)具有悠久的歷史和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。華佗（141-203年）第二節(jié)外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展現(xiàn)代外科學(xué)奠基于19世紀(jì)40年代：手術(shù)疼痛→麻醉傷口感染→消毒、滅菌、無菌原則和抗生素手術(shù)出血→止血、輸血疼痛、感染和出血19世紀(jì)中葉，佛羅倫斯·南丁格爾創(chuàng)建了護(hù)理學(xué)，外科護(hù)理學(xué)也由此延伸而來。南丁格爾南丁格爾弗羅倫斯·南丁格爾(1820.5.12-1910.8.13)，英國(guó)護(hù)士和統(tǒng)計(jì)學(xué)家，出生于意大利的一個(gè)英國(guó)上流社會(huì)的家庭。在德國(guó)學(xué)習(xí)護(hù)理后，曾往倫敦的醫(yī)院工作。于1853年成為倫敦慈善醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)?？死锩讈啈?zhàn)爭(zhēng)時(shí)，她極力向英國(guó)軍方爭(zhēng)取在戰(zhàn)地開設(shè)醫(yī)院，為士兵提供醫(yī)療護(hù)理。她分析過堆積如山的軍事檔案，指出在克里米亞戰(zhàn)役中，英軍死亡的原因是在戰(zhàn)場(chǎng)外感染疾病，及在戰(zhàn)場(chǎng)上受傷后沒有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理而傷重致死，真正死在戰(zhàn)場(chǎng)上的人反而不多。她更用了圓形圖以說明這些資料。南丁格爾于1854年10月21日和38位護(hù)士到克里米亞野戰(zhàn)醫(yī)院工作。成為該院的護(hù)士長(zhǎng)，被稱為"克里米亞的天使"又稱"提燈天使"。由于南丁格爾的努力，讓昔日在地位低微的護(hù)士，社會(huì)地位與形象都大為提高，成為崇高的象征。"南丁格爾"也成為護(hù)士精神的代名詞。她是世界上第一個(gè)真正的女護(hù)士，開創(chuàng)了護(hù)理事業(yè)。"5.12"國(guó)際護(hù)士節(jié)設(shè)立在南丁格爾的生日這一天，就是為了紀(jì)念這位近代護(hù)理事業(yè)的創(chuàng)始人。第三節(jié)外科護(hù)士應(yīng)具備的素養(yǎng)一、高尚的思想品德和強(qiáng)烈的責(zé)任感護(hù)理是一個(gè)助人的職業(yè)，是一個(gè)奉獻(xiàn)的職業(yè)。作為一名外科護(hù)士，就要具備高尚的道德素質(zhì)和無私的奉獻(xiàn)精神，要有一顆善良的心，急病人之所急，想病人之所想，全心全意為病人服務(wù)。要熱愛護(hù)理事業(yè)，敬業(yè)愛崗，不怕苦、不怕累，為人類的健康事業(yè)服務(wù)。同時(shí)，外科護(hù)士還要有強(qiáng)烈的使命感和責(zé)任心，在工作中要嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍、兢兢業(yè)業(yè)，熱愛患者的生命，保護(hù)患者的生命，用強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感完成護(hù)士的神圣使命。第三節(jié)外科護(hù)士應(yīng)具備的素養(yǎng)二、扎實(shí)的專業(yè)素質(zhì)和科研能力護(hù)理工作是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎苯由婕叭说纳徒】?，護(hù)理工作者不僅要掌握豐富的理論知識(shí)、熟練的操作技能還要熟悉各種儀器設(shè)備的使用方法。而且，對(duì)于一名外科護(hù)士，除了要熟悉掌握外科疾病的相關(guān)知識(shí)，還要將內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科等各科的基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通，才能更好的服務(wù)患者，協(xié)助醫(yī)生。此外，外科護(hù)士還需具有一定的科研能力。只有護(hù)理工作者在實(shí)踐中不斷的去探索規(guī)律、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理技術(shù)、護(hù)理方法才能不斷的改進(jìn)，護(hù)理設(shè)備才能不斷的更新，新的更加科學(xué)的護(hù)理管理模式才能不斷的建立。第三節(jié)外科護(hù)士應(yīng)具備的素養(yǎng)三、健康的心理和良好的人際關(guān)系外科護(hù)理工作任務(wù)多、強(qiáng)度大，外科護(hù)士要具備強(qiáng)健的體魄、良好的心態(tài)和飽滿的熱情，才能保證護(hù)理工作的順利，減少操作錯(cuò)誤，避免醫(yī)療事故。在護(hù)理工作中要有規(guī)范的言行舉止，有較強(qiáng)的自控能力，保持樂觀、開朗、情緒穩(wěn)定，運(yùn)用文明、優(yōu)美、禮貌的語言，尊重患者、愛護(hù)患者、鼓勵(lì)患者。特別是在處理出現(xiàn)煩躁、沮喪、抵觸情緒的外科病人時(shí)，護(hù)理人員更應(yīng)注意語言修飾，給病人精神上的支持，以促進(jìn)他們的治療和康復(fù)。第三節(jié)外科護(hù)士應(yīng)具備的素養(yǎng)隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，新的診療技術(shù)的不斷引入，護(hù)理工作的范疇在不斷擴(kuò)大，外科護(hù)理學(xué)的職能也在不斷拓寬，對(duì)成為一名合格的外科護(hù)士的要求也越來越高。外科護(hù)士只有勇于鉆研業(yè)務(wù)，不斷的更新知識(shí)，不斷在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題，逐步培養(yǎng)和不斷提高科研能力，才能更好的應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理理論和護(hù)理技能，為病人提供優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理服務(wù)，為護(hù)理科學(xué)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。第二章水、電解質(zhì)、酸堿代謝

失調(diào)患者的護(hù)理掌握：高滲性脫水、等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)；低鉀血癥和高鉀血癥的護(hù)理措施；水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)患者的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。熟悉：正常水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；高滲性和低滲性脫水、水中毒的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療要點(diǎn)；低鉀血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒的病因病理、輔助檢查和治療要點(diǎn)。了解：高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的輔助檢查和治療要點(diǎn)；水中毒的治療要點(diǎn)；高滲性與低滲性脫水、水中毒的病理過程；呼吸性堿中毒的病因病理。第一節(jié)正常體液平衡第二節(jié)水和鈉代謝紊亂患者的護(hù)理第二章課程安排第三節(jié)鉀代謝異常的護(hù)理第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理【案例導(dǎo)入】患者女性，40歲，因反復(fù)嘔吐2天入院，尿少，色深，伴嘔吐，乏力，四肢厥冷。體察：脈細(xì)，脈搏112次/分，血壓80/45mmHg，口唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差。血清鈉135mmol/L，尿量少，尿比重1.013?！景咐龑?dǎo)入】問題：1.該患者應(yīng)診斷為何種脫水類型？2.根據(jù)該患者的具體情況，作為護(hù)士的你認(rèn)為其最主要的護(hù)理診斷是什么？3.為該患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇哪種液體？2023/9/11860%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占（男性）第一節(jié)正常體液平衡（一）體液的含量與分布2023/9/119細(xì)15%Na+Cl-

HCO3-

外

胞

血5%液第三間隙液40%K+HPO42-Na-K泵ECFICF血液組織間液

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞膜毛細(xì)血管壁Na+K+體液是如何組成與分布的Na-K泵正常成人24小時(shí)水分出入量每日入水量(ml)每日出水量(ml)飲水1600尿量500~1500食物水700大便含水150內(nèi)生水300呼吸含水350

皮膚蒸發(fā)500

總攝入2500總出量2500機(jī)體是如何保持水的平衡？電解質(zhì)平衡

鈉離子平衡：成人每天需鈉量為約4.5～9.0g，Na+主要經(jīng)腎排出，“多入多排、少入少排、不入不排”。鉀離子平衡：成人每天需攝入鉀量2～3g，腎臟保留鉀的能力較鈉為弱，“多入多排、少入少排、不入也排”。氯離子和碳酸氫根離子平衡：氯離子和碳酸氫根離子是細(xì)胞外液中的主要陰離子，兩者的含量有互補(bǔ)作用，當(dāng)Cl-增多時(shí)，HCO3-會(huì)相應(yīng)減少，當(dāng)Cl-減少時(shí)，HCO3-會(huì)相應(yīng)增多，以維持細(xì)胞外液陰離子的平衡。電解質(zhì)平衡

NaK分布主要在ECF

主要在ICF濃度135~145mmol/L

3.5~5.5mmol/L日需量4.5～9.0克2~3克來源食物食物排泄腎腎調(diào)節(jié)多進(jìn)多排多進(jìn)多排少進(jìn)少排少進(jìn)少排不進(jìn)不排不進(jìn)也排生理維持細(xì)胞外液的滲透壓增加神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性功能增加神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性對(duì)心肌有抑制作用機(jī)體是如何維持電解質(zhì)平衡的？滲透壓：溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。晶體滲透壓:水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。。

滲透壓平衡

機(jī)體是如何調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓？

（神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)）下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)細(xì)胞外液變動(dòng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓容量下丘腦腎素

口渴

ADH

ADS

飲水保水保鈉滲透壓容量細(xì)胞外液恢復(fù)腎臟酸堿平衡及調(diào)節(jié)

（1）緩沖系統(tǒng)：由弱酸及其堿性鹽配對(duì)成的緩沖對(duì)組成（2）肺：是排出體內(nèi)揮發(fā)性酸的主要器官。（3）腎臟：在酸堿平衡的調(diào)節(jié)中起重要作用。

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂患者的護(hù)理

一、缺水和缺鈉（一）高滲性脫水高滲性脫水（chypertonicdehydration）又稱為原發(fā)性脫水。水和鈉同時(shí)缺失，但失水比例大于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，血清鈉高于正常范圍。失水嚴(yán)重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)液及細(xì)胞外液的量均減少。

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂患者的護(hù)理

（一）高滲性脫水1．病因（1）水分的攝入不足如飲水嚴(yán)重不足、長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、危重患者給水量不足、靜脈輸注大量高滲液體等（2）水分丟失過多如高熱、大汗、氣管切開、使用滲透性利尿劑等。

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂患者的護(hù)理

（一）高滲性脫水2．病理高滲性脫水時(shí)，患者體液?jiǎn)适б允疄橹?，鈉鹽損失較少，導(dǎo)致細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。由于細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對(duì)較低，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外液滲出，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，嚴(yán)重時(shí)，腦細(xì)胞可因缺水而導(dǎo)致腦功能障礙。細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增加，使腎小管對(duì)水分的重吸收增加，導(dǎo)致尿量減少、尿密度增高，也使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)容量。高滲性缺水細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓↑高滲性缺水時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生哪些變化？

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

（1）尿液檢查尿量減少，尿密度增高，＞1.025。（2）血液檢查血液濃縮，即紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高；血尿素氮、血肌肝升高。（3）血清鈉測(cè)定大于150mmol/L。

治療原則

（1）去除病因防止液體繼續(xù)丟失。（2）補(bǔ)充液體輕度缺水者，如能飲水盡可能口服補(bǔ)水，不能飲水者或中度以上脫水者應(yīng)首選靜脈補(bǔ)充5﹪葡萄糖溶液，當(dāng)脫水癥狀基本糾正，尿量增加，尿密度和血清鈉降低時(shí)，再適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。（3）補(bǔ)液量可根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算補(bǔ)液量，也可根據(jù)臨床癥狀補(bǔ)充，以每喪失體重1﹪的水分補(bǔ)充液體400～500ml為標(biāo)準(zhǔn)。低滲性脫水病因胃腸道消化液持續(xù)性喪失如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓引流、腸梗阻等，導(dǎo)致大量的鈉隨消化液排出。大面積創(chuàng)面的慢性滲液如大面積燒傷創(chuàng)面的滲出。長(zhǎng)期應(yīng)用排鈉利尿劑，未及時(shí)補(bǔ)給適量的鈉鹽，導(dǎo)致體內(nèi)缺鈉多于缺水。攝入水分過多，如在等滲性脫水治療時(shí)僅補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉，清水灌腸等。低滲性缺水細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓↓低滲性缺水時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生哪些變化？

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

（1）尿液檢查尿鈉及氯含量下降明顯，尿密度降低，＜1.010。（2）血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血尿素氮均有所升高。（3）血清鈉測(cè)定血清鈉＜135mmol/L。

治療原則

（1）消除病因積極治療原發(fā)疾病。（2）補(bǔ)充液體靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液：輕中度缺鈉患者，一般補(bǔ)充5﹪葡萄糖鹽溶液；重度缺鈉患者，應(yīng)先快速輸入晶體溶液，如平衡鹽溶液、等滲鹽水，再輸入膠體溶液以補(bǔ)足血容量，最后靜脈滴注高滲鹽水，如3%氯化鈉溶液，以恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。（3）補(bǔ)液量可根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算補(bǔ)液量或臨床癥狀補(bǔ)充。低滲性缺水細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液滲透壓↓低滲性缺水時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生哪些變化？體液平衡失調(diào)病人的護(hù)理2023/9/1等滲性脫水病因:①胃腸道消化液的急性丟失②大面積的燒傷早期患者③大量胸水和腹水形成等。細(xì)胞內(nèi)脫水。臨床表現(xiàn):缺水＋缺鈉。缺水:口干舌燥，眼窩凹陷，皮膚彈性變差、干燥，尿少，無口渴。缺鈉:惡心，厭食，乏力，血壓下降，低鈉休克。輕:2～4%，口渴，尿量減少中:4～6%，少尿或無尿，低血壓重:＞6%，明顯休克。等滲性脫水診斷:病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查治療:解除病因。按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或平衡鹽溶液。等滲性脫水病因（1）消化液的急性喪失，如大量嘔吐、頻繁腹瀉、腸瘺等。（2）體液丟失于感染區(qū)或組織內(nèi)，如急性腹膜炎、大面積燒傷、腸梗阻等；（3）反復(fù)大量的放胸水、腹水等。等滲性脫水病理等滲性脫水可造成細(xì)胞外液量的迅速減少，包括循環(huán)血量。細(xì)胞外液量減少時(shí)，腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器及遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器受到刺激，引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮，導(dǎo)致醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，從而代償性地使細(xì)胞外液量升高。因丟失的為等滲液體，細(xì)胞外液的滲透壓基本不改變，細(xì)胞內(nèi)液不須向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)液量不發(fā)生變化。如果等滲性脫水持續(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液將隨細(xì)胞外液?jiǎn)适Ф饾u外移，從而引起細(xì)胞內(nèi)缺水，繼而可轉(zhuǎn)化為高滲性或低滲性脫水。3．臨床表現(xiàn)等滲性脫水既有缺水表現(xiàn)，又有缺鈉的表現(xiàn)，患者口渴不明顯或不口渴，出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、少尿等癥狀。若在短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重的5%時(shí)，即相當(dāng)于丟失細(xì)胞外液的25﹪，患者可表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足的癥狀；當(dāng)喪失體液量達(dá)體重的6﹪～7﹪時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。等滲牲脫水常伴有代謝性酸中毒，但大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性脫水，可并發(fā)代謝性堿中毒。等滲性脫水高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水分?jǐn)z入不足體液丟失（慢性、長(zhǎng)期）體液急性丟失水分排出過多只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)失水>失鈉

失水<失鈉失水=失鈉血Na>150mmol/L血Na<135mmol/L血Na135～150mmol/LECF滲透壓

ECF滲透壓

ECF滲透壓不變ECF容量變化不大ECF容量

ECF容量

口渴

無口渴

口渴（不明顯）尿少、尿比重高尿早期

以后、比重低

尿少、比重增高口唇皮膚干燥彈性差

周圍循環(huán)衰竭，血容量減少

脈搏快、血壓低輕：2～3％輕：鈉＜135中：4～6％中：鈉＜130重：＞6％重：鈉＜120去除病因去除病因去除病因補(bǔ)液：先糖后鹽補(bǔ)液：先鹽后糖補(bǔ)液：先鹽后糖5％糖水為主適量鹽以等滲鹽水為主糖水鹽水各半病因病理表現(xiàn)程度防治原則三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低

護(hù)理措施（一）體液量不足的護(hù)理

1．去除病因2．實(shí)施液體療法（1）確定液體種類遵循“缺什么、補(bǔ)什么”的原則。（2）計(jì)算補(bǔ)液量遵循“缺多少，補(bǔ)多少”的原則。（3）補(bǔ)液的方法補(bǔ)液時(shí)遵循“先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、交替輸入、見尿補(bǔ)鉀”的原則，根據(jù)患者具體病情靈活掌握。（4）觀察補(bǔ)液效果（5）體液過多的護(hù)理3．維持皮膚和粘膜的完整性4．減少受傷的危險(xiǎn)5．增強(qiáng)肺部氣體交換功能6．預(yù)防各種并發(fā)癥7．加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理

1.定量生理需要量+已喪失衡量+繼續(xù)丟失量

（1）生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算方法：體重的第一個(gè)10kg×100+體重的第二個(gè)10kg×50+剩余體重kg×20。但注意年齡大于65歲或心臟病患者，改為剩余體重kg×15。（2）已喪失量按照缺水的程度補(bǔ)充：輕度為體重×2%～4%，中度為體重×4%～6%，重度為體重×6%以上。以上喪失量第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充1/2，剩下1/2在第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充。（3）繼續(xù)喪失量按照丟失液體的性質(zhì)等質(zhì)等量補(bǔ)充。一般體溫每升高1℃增加補(bǔ)水3～5ml/kg；中、重度出汗，增加補(bǔ)水500～1000ml（并補(bǔ)鈉1.25～2.5g）；氣管切開每日增加補(bǔ)水800～1000ml。2.定性（1）等滲性缺水用0.9%氯化鈉或平衡鹽溶液補(bǔ)充。（2）高滲性缺水用0.45%氯化鈉或5%葡萄糖補(bǔ)充，并動(dòng)態(tài)觀察血鈉變化，必要時(shí)適量補(bǔ)充氯化鈉。（3）低滲性缺水用0.9%氯化鈉補(bǔ)充，嚴(yán)重者給予膠體溶液，再給予適量的3%或5%氯化鈉溶液。3.定時(shí)

第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，其余1/2在后16小時(shí)均勻地補(bǔ)充

二、水中毒概念：水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，是機(jī)體水分排出障礙或攝入水分過多，導(dǎo)致大量水分在機(jī)體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓降低和循環(huán)血量增多。水中毒可分為急性和慢性兩類。病因腎功能不全，不能有效排出體內(nèi)多余的水分。各種原因引起的抗利尿激素分泌過多，如休克、心衰等。機(jī)體攝入水分過多。二、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：起病急，過多的水分導(dǎo)致腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)神經(jīng)精神、精神癥狀，如頭暈、失語、精神錯(cuò)亂、定向力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷，還可引起肺水腫（呼吸困難、咳大量粉紅色泡沫樣痰），全身水腫等，嚴(yán)重者可形成腦疝，引起心跳呼吸驟停。慢性水中毒：慢性水中毒患者往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋，可表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，患者體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，多無凹陷性水腫。有時(shí)唾液及淚液增多。二、水中毒4．輔助檢查（1）尿液檢查尿比重降低。（2）血液檢查有血液稀釋表現(xiàn)，即紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均下降。（3）血清鈉測(cè)定血清鈉低于正常值，＜120mmol/L。二、水中毒5．治療原則（1）消除病因積極治療原發(fā)病。（2）嚴(yán)格限制入水量每日入水量不超過1000ml。（3）脫水利尿腎功能尚好者采用脫水利尿劑，如20%甘露醇、呋塞米等。（4）對(duì)癥處理腦水腫常用20%甘露醇、地塞米松靜滴；肺水腫常用毛花苷C（西地蘭）靜脈推注；腎衰竭者則采用透析療法排出體內(nèi)過多的水分。二、水中毒護(hù)理措施去除病因遵醫(yī)囑積極處理引起水中毒的原發(fā)疾病。觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征和每日體重，嚴(yán)格記錄24h的出入液量，監(jiān)測(cè)血鈉值、尿比重；同時(shí)注意觀察有無腦水腫、腦疝及肺水腫的癥狀及體征。臥床患者注意防止皮膚破損和褥瘡的發(fā)生。維持體液平衡嚴(yán)格限制每日水的攝入量，控制在700～1000ml。遵醫(yī)囑給藥對(duì)水中毒嚴(yán)重者，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈緩慢輸入氯化鈉注射液，并使用利尿劑，以排出水分。保護(hù)腎功能對(duì)并發(fā)急性腎衰竭患者，采取透析療法超濾出體內(nèi)積水，按透析療法常規(guī)護(hù)理。安全的護(hù)理防止患者受傷，評(píng)估環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，做好安全防護(hù)，尤其是精神紊亂、譫妄、定向能力失常、昏迷患者的安全。二、水中毒第三節(jié)鉀代謝異常的護(hù)理人體98%的鉀存在于細(xì)胞內(nèi)，2%的鉀存在于細(xì)胞外液正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmoL/L。鉀代謝異常有低鉀血癥和高鉀血癥。血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥臨床上以低鉀血癥常見低鉀血癥病因鉀攝入量不足：如長(zhǎng)期禁食者；長(zhǎng)期補(bǔ)液患者輸入的液體中不含鉀鹽或鉀鹽補(bǔ)充不足。鉀排出過多：如頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、長(zhǎng)期胃腸減壓、腸瘺、醛固酮增多癥、應(yīng)用利尿劑、急性腎功能不全的多尿期等。鉀的體內(nèi)轉(zhuǎn)移：當(dāng)糖原、蛋白質(zhì)合成時(shí)，鉀隨之轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。堿中毒：堿中毒細(xì)胞內(nèi)的H+移出，細(xì)胞外大量的K+移入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液的K+下降；同時(shí)腎小管分泌H+減少，H+-Na+交換減少，K+-Na+占優(yōu)勢(shì)，致K+排出增多。病理細(xì)胞外液中K+不足，發(fā)生低鉀血癥，影響細(xì)胞的代謝及細(xì)胞膜的極化作用，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及腎功能。低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)-肌肉興奮性降低1）骨骼肌抑制：肌無力是最早出現(xiàn)的癥狀，首先表現(xiàn)為四肢軟弱無力，之后發(fā)展為軀干肌肉和呼吸肌，患者抬頭翻身費(fèi)力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)軟癱、呼吸困難，甚至窒息。2）消化系統(tǒng)改變：腸道平滑肌興奮性降低，胃腸蠕動(dòng)減慢，患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腸鳴音減弱或消失的癥狀。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：因腦細(xì)胞代謝功能障礙，患者早期煩躁不安，之后發(fā)展為神志淡漠、定向力障礙、嗜睡甚至昏迷。低鉀血癥臨床表現(xiàn)心臟功能異常：心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)，傳導(dǎo)性降低，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重缺鉀者出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心跳停搏于收縮期。代謝性堿中毒、反常酸性尿：患者表現(xiàn)為頭暈、躁動(dòng)、口周及手足麻木、面部及四肢肌肉抽動(dòng)等。低鉀血癥輔助檢查血液檢查血清鉀＜3.5mmol/L，pH值升高，并常伴有代謝性堿中毒。心電圖檢查心電圖改變有T波低平、變寬、雙相或倒置，S-T段下降，Q-T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)會(huì)如出現(xiàn)U波的典型改變。低鉀血癥左為正常，右為低鉀低鉀血癥治療原則遵醫(yī)囑積極控制原發(fā)病，減少鉀的繼續(xù)丟失。合理補(bǔ)鉀輕度缺鉀者盡早恢復(fù)正常飲食，或口服10%氯化鉀溶液，口服是補(bǔ)鉀最安全的途徑。不能正常飲食或口服者，及嚴(yán)重缺鉀者，需要通過靜脈補(bǔ)鉀，須嚴(yán)格遵循靜脈補(bǔ)鉀的原則。低鉀血癥低鉀血癥護(hù)理措施控制病因，防止鉀的繼續(xù)丟失。補(bǔ)充鉀鹽1）口服補(bǔ)鉀2）靜脈補(bǔ)鉀：①尿少不補(bǔ)鉀；②補(bǔ)鉀濃度不可過高；③輸入速度不過快；④補(bǔ)鉀不過量；⑤嚴(yán)禁靜脈推注。觀察病情預(yù)防安全護(hù)理飲食護(hù)理高鉀血癥定義：血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)，即為高鉀血癥。病因鉀的攝入量過多鉀排出障礙鉀的體內(nèi)轉(zhuǎn)移病理腎可排出大量的鉀，正常人不會(huì)發(fā)生細(xì)胞外液鉀升高。但在腎衰竭時(shí)排鉀障礙，加上每天有很多細(xì)胞被破壞，細(xì)胞外液內(nèi)鉀會(huì)很快升高。輔助檢查血液檢查血清鉀＞5.5mmol/L，pH值降低并常伴有代謝性酸中毒。心電圖檢查當(dāng)血清鉀＞7mmol/L時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心電圖異常改變：T波高尖（高鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)），QT間期延長(zhǎng)，之后出現(xiàn)QRS波增寬，P波寬大平坦，PR間期縮短等，其中T波高尖是高鉀血癥的典型心電圖表現(xiàn)。高鉀血癥心電圖:T波高尖，QRS波增寬。高鉀血癥治療原則控制病因，控制鉀的攝入，降低血鉀濃度，保護(hù)心臟。高鉀血癥對(duì)機(jī)體的主要威脅是對(duì)心臟的抑制。護(hù)理措施禁鉀轉(zhuǎn)鉀抗鉀排鉀觀察病情對(duì)抗心律失常，防止心臟停搏高鉀血癥

低鉀血癥血鉀〈3.5mmol/L高鉀血癥血鉀〉5.5mmol/L病因臨床表現(xiàn)處理原則

攝入↓

排泄↑分布異常神經(jīng)肌肉興奮性↓胃腸道功能障礙心肌應(yīng)激性↑缺鉀性堿中毒ECG：T波低平，U波治療原發(fā)病補(bǔ)充鉀鹽（口服最安全）途徑：iv10%KCL

濃度：〈0.3%

速度：〈80d/min

總量：4-5g/d尿量：超過40ml/h禁止直接靜脈推注攝入↑

排泄↓分布異常神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變胃腸道功能亢進(jìn)心肌應(yīng)激性↓酸中毒ECG：T波高尖治療原發(fā)病降低血鉀抗K：10%葡萄糖酸鈣禁K：禁含K食物、藥物降K：ECF→ICF①②③

排K：灌腸、導(dǎo)瀉、透析補(bǔ)鉀原則第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理（一）代謝性酸中毒定義：代謝性酸中毒是指各種原因引起的體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3-丟失過多而致的酸中毒。是外科最常見的酸堿平衡紊亂類型。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多。堿性物質(zhì)丟失過多。氫離子排出減少。病理

代謝性酸中毒使體內(nèi)HCO3-減少，血漿中的H2CO3相對(duì)增多，機(jī)體通過肺和腎臟的調(diào)節(jié)酸堿平衡。體內(nèi)高濃度的H+刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，排出過多的CO2，降低PaCO2，并使HCO3-/H2CO3的比值接近20:1，維持血pH值在正常范圍內(nèi)，此時(shí)為代償性代謝性酸中毒。同時(shí)，腎臟排H+，產(chǎn)生NH3，重吸收HCO3-。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理輔助檢查血?dú)夥治鰴z查代償期血液的pH值、HCO3-及PaCO2均有一定程度的降低；失代償期血液pH值＜7.35，PaCO2正常，HCO3-降低。血清鉀測(cè)定血清鉀濃度增高。尿液檢查尿液呈強(qiáng)酸性。治療原則控制病因。糾正酸中毒第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑積極控制病因，處理引起代謝性酸中毒的原發(fā)疾病。糾正代謝性酸中毒輕癥病人，及時(shí)去除病因糾正脫水。重癥病人，遵醫(yī)囑補(bǔ)充5﹪碳酸氫鈉溶液。觀察病情嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、深度、生命體征、神志情況，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，必要時(shí)可心電監(jiān)護(hù)，評(píng)估患者的認(rèn)知能力和定向能力，注意腦功能的改變。代謝性酸中毒會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鉀變化，如有異常，通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理代謝性堿中毒定義：代謝性堿中毒是指各種原因引起的機(jī)體內(nèi)H+丟失過多或HCO3-增多導(dǎo)致的堿中毒。病因酸性物丟失過多。堿性物質(zhì)入量過大。低鉀血癥。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理病理血漿H+濃度下降，呼吸中樞抑制引起呼吸變淺變?nèi)?，使CO2排出減少，血PaCO2升高，使HCO3-/H2CO3的比值接近20:1，維持血液pH值在正常范圍內(nèi)。同時(shí)，腎臟減少H+和HCO3-的重吸收，使血漿中HCO3-減少。細(xì)胞外液K+與細(xì)胞內(nèi)液H+交換，增高細(xì)胞外液H+濃度，可產(chǎn)生低鉀血癥。代謝性堿中毒時(shí)，由于氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋放，盡管患者血氧飽和度正常，但組織仍處于缺氧狀態(tài)。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理臨床表現(xiàn)輕者無明顯癥狀，并易被原發(fā)病的癥狀掩蓋。有時(shí)可有呼吸變淺、變?nèi)?、變慢的呼吸中樞抑制表現(xiàn)，或精神方面的異常，如嗜睡、譫妄、神志不清等?；颊哌€可出現(xiàn)低鉀、低鈣的表現(xiàn)，如手足抽搐、腱反射亢進(jìn)等。嚴(yán)重時(shí)可因腦細(xì)胞活動(dòng)障礙和其他器官代謝障礙而發(fā)生昏迷。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理輔助檢查血?dú)夥治龃鷥斊谘簆H值正常，HCO3-和BE升高；失代償期血液pH值、HCO3-明顯升高。血電解質(zhì)測(cè)定K+和Cl-降低。尿液檢查第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理治療原則去除病因，積極治療原發(fā)疾病。輕者補(bǔ)充等滲鹽水或葡萄糖鹽水即可糾正，既補(bǔ)充了細(xì)胞外液量，又補(bǔ)充氯離子；嚴(yán)重者靜脈給0.1mmol/L鹽酸溶液或氯化銨，但糾正堿中毒不宜過于迅速，以免造成溶血等不良反應(yīng)。堿中毒時(shí)血液離子鈣水平下降，出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，應(yīng)給予鈣劑糾正。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理護(hù)理措施遵醫(yī)囑積極控制病因，處理引起代謝性堿中毒的原發(fā)疾病。糾正代謝性酸中毒病情較輕者，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；病情較重者，遵醫(yī)囑給予鹽酸溶液或氯化銨，用量為0.15mol/L鹽酸150ml加入1000ml5﹪葡萄糖溶液或等滲鹽水從中心靜脈輸入，速度為25～50ml/h。觀察病情觀察內(nèi)容同代謝性酸中毒患者。代謝性堿中毒會(huì)導(dǎo)致低鉀血癥，如發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。手足抽搐患者的護(hù)理對(duì)于手足抽搐的患者，遵醫(yī)囑給予10﹪葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理（三）呼吸性酸中毒定義：呼吸性酸中毒是指肺泡通氣或換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)的CO2，造成血液中PaCO2升高引起的高碳酸血癥。病因呼吸道梗阻如上呼吸道阻塞（痰液或異物）、窒息、喉痙攣、支氣管痙攣、血?dú)庑?、急性肺水腫、心臟停搏等。通氣不足如全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素。慢性阻塞性肺疾病重度肺氣腫及肺纖維化等。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理病理呼吸性酸中毒時(shí)，機(jī)體主要通過血液的緩沖系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，血液中的H2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaH2PO4后從尿中排出，使H2CO3減少、HCO3-增多。另外腎排H+和產(chǎn)NH3增加，H+除與Na+交換外，還與NH3形成NH4+后排出，從而使H+排出增多，使NaHCO3的重吸收增加。這兩種代償機(jī)制使HCO3-/H2CO3的比值接近或維持于20:1，從而使血液pH值維持在正常范圍。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)有呼吸困難、換氣不足、缺氧、全身乏力。有時(shí)可伴氣促、發(fā)紺、胸悶、頭痛，嚴(yán)重者血壓下降、心律失常、譫妄、甚至昏迷。常合并高鉀血癥。輔助檢查血?dú)夥治鰴z查，急性呼吸道酸中毒時(shí)，血液pH值下降，PaCO2升高，血漿HCO3-可正常；慢性呼吸道酸中毒時(shí)，血液pH值下降不明顯，PaCO2及HCO3-升高。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理治療原則控制病因，積極治療原發(fā)疾病。改善通氣和換氣功能，糾正呼吸性酸中毒。護(hù)理措施遵醫(yī)囑積極控制病因，處理引起呼吸性酸中毒的原發(fā)疾病。呼吸道的護(hù)理。糾正呼吸性酸中毒。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理（四）呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是指因肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2排出過多，致使血PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。病因凡是能夠引起過度換氣的因素，均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，常見因素有癔癥、恐懼、高熱、顱腦損傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取２±砗粑詨A中毒導(dǎo)致PaCO2下降，抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，CO2排出減少，血中的H2CO3代償性增高。腎臟排H+和產(chǎn)生NH3減少，H+-Na+交換、NH4+的生成、NaHCO3的重吸收均減少。隨著HCO3的代償性降低，使HCO3-/H2CO3的比值接近20:1，維持血液pH值在正常范圍內(nèi)。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理臨床表現(xiàn)呼吸性堿中毒患者無明顯癥狀，多數(shù)患者可有呼吸急促的表現(xiàn)，急性呼吸性堿中毒患者有眩暈、手足及面部口周有麻木和針刺感，肌肉震顫，手足抽搐，心率加快等。急性呼吸性堿中毒常提示預(yù)后不良。輔助檢查血?dú)夥治鰴z測(cè)，血液pH值明顯升高，PaCO2下降，血漿HCO3-輕度降低或正常。治療原則首先需要治療原發(fā)疾病。糾正呼吸性堿中毒，控制呼吸，減少CO2的排出。護(hù)理措施遵醫(yī)囑積極控制病因，處理引起呼吸性堿中毒的原發(fā)疾病。糾正呼吸性堿中毒。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理

比較四種類型的酸堿失衡

代謝性酸中毒特征病因表現(xiàn)治療HCO3-原發(fā)性↓酸性物質(zhì)積聚過多堿性物質(zhì)丟失過多呼吸系統(tǒng)（+）CNS（-）心血管系統(tǒng)（-）化驗(yàn)：pH↓,BE↓CO2CP

↓，尿酸性

去除病因輕者補(bǔ)液，重者補(bǔ)堿代謝性堿中毒HCO3-原發(fā)性↑

堿性物質(zhì)積聚過多酸性物質(zhì)丟失過多嚴(yán)重低血鉀呼吸變淺變慢（代償）病重常伴有低滲性脫水表現(xiàn)CNS（+）化驗(yàn)：pH↑,BE↑CO2CP

↑

，尿堿性治療原發(fā)病，處理伴發(fā)癥輕者補(bǔ)等滲鹽水，重者補(bǔ)KCL，更嚴(yán)重者補(bǔ)酸呼吸性酸中毒H2CO3

原發(fā)性↑呼吸道梗阻肺部本身疾病胸部創(chuàng)傷顱腦損傷人工呼吸機(jī)管理不當(dāng)呼吸困難、胸悶、氣促持續(xù)性頭痛心室纖顫pH↓,PCO2↑治療原發(fā)病改善通氣功能

特征

病因

表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

治療

呼吸性堿中毒H2CO3

原發(fā)性↓休克、高熱、昏迷顱腦損傷呼吸機(jī)輔助通氣過度呼吸短促，有時(shí)有嘆息樣呼吸神經(jīng)肌肉（+）↑眩暈、麻木及針刺感pH↓,PCO2↓治療原發(fā)病對(duì)癥治療下節(jié)再見

第三章外科休克患者的護(hù)理掌握：休克病因和分類、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施。熟悉：失血性休克和感染性休克的不同點(diǎn)。了解：休克患者的病理生理改變。第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理第三章課程安排【案例導(dǎo)入】【案例導(dǎo)入】患者男性，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補(bǔ)液。現(xiàn)測(cè)得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：0.3Kpa，尿量：20ml/h?！景咐龑?dǎo)入】問題：1．該患者的休克屬于哪種類型？2．該患者首要的護(hù)理措施是什么？定義：休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，出現(xiàn)有效循環(huán)血量減少，組織灌流不足，導(dǎo)致細(xì)胞急性缺氧、代謝紊亂和重要臟器功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。分類：低血容量性休克

心源性休克

根據(jù)病因可將休克分為神經(jīng)源性休克過敏性休克

感染性休克低血容量性休克和感染性休克在外科臨床最常見第一節(jié)概述

失血性休克創(chuàng)傷性休克（一）病因病理病因有效循環(huán)血量減少，是休克的共同發(fā)病機(jī)制。低血容量性休克的病因常為創(chuàng)傷、失血、失液；感染性休克的病因是細(xì)菌和毒素作用引起感染所導(dǎo)致。第一節(jié)概述病理各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，及由此導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、代謝紊亂和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。微循環(huán)痙攣期（1）微循環(huán)障礙微循環(huán)擴(kuò)張期（2）代謝的變化微循環(huán)衰竭期（3）臟器的繼發(fā)性損害：心、腦、腎、肺、肝、胃腸道第一節(jié)概述臨床表現(xiàn)輕度

中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間清醒，稍激動(dòng)正常或蒼白稍長(zhǎng)煩燥口喝、蒼白延長(zhǎng)淡漠，模糊，昏迷灰暗，微發(fā)紺顯著延長(zhǎng)二摸

四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快，<100稍冷100～120，細(xì)弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘，冰泠三測(cè)壓動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測(cè)不出脈壓Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或測(cè)不清四量尿(ml/h)<30或正常<20無尿估計(jì)失血程度20％以下(800ml)20～40%(800～1600ml)40%以上(>1600ml)（二）臨床表現(xiàn)休克代償期：患者表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張或興奮；面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏及呼吸加快，收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑荷?，脈壓縮小，尿量正常或減少等。如及時(shí)處理，休克會(huì)得到糾正；如處理不及時(shí)，將繼續(xù)惡化進(jìn)入休克抑制期。第一節(jié)概述休克抑制期：包括休克期與休克晚期兩個(gè)階段。（1）休克期：患者表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊；皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促淺快，血壓進(jìn)行性下降（進(jìn)入休克期的標(biāo)志），脈壓進(jìn)一步縮小，尿量也進(jìn)一步減少，表淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈延遲，出現(xiàn)代謝性酸中毒等。（2）休克晚期：患者表現(xiàn)為神志不清，意識(shí)模糊，甚至昏迷，脈搏細(xì)弱或摸不清、血壓測(cè)不出、少尿或無尿、和全身廣泛出血傾向（DIC形成），患者如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、脈速，通過吸氧不能改善者，提示并發(fā)急性呼吸緊迫綜合征。此期的患者常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第一節(jié)概述（三）治療原則休克的治療原則是及早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。1．急救處理2．補(bǔ)充血容量3．積極處理原發(fā)疾病4．糾正酸堿平衡失調(diào)5．應(yīng)用血管活性藥物6．控制感染7．改善微循環(huán)8．其他藥物的應(yīng)用：如糖皮質(zhì)激素、能量合劑第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史：詢問了解引起患者休克的各種原因，如大出血、嚴(yán)重失液、嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等；詢問患者既往病史，了解有無糖尿病、心、肝、腎的慢性病史等；了解患者受傷或發(fā)病后的救治情況。第二節(jié)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估2．身體狀況意識(shí)狀況意識(shí)是反映休克的敏感指標(biāo)。休克患者神志改變，常反映腦部血液灌流及供氧程度。生命體征根據(jù)休克情況，定時(shí)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸。外周循環(huán)尿量3．心理-社會(huì)狀況4．輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血常規(guī)2）動(dòng)脈血?dú)夥治?）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定4）血清電解質(zhì)測(cè)定5）監(jiān)測(cè)DIC第二節(jié)護(hù)理（2）特殊檢查1）中心靜脈壓2）肺毛細(xì)血管楔壓3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）測(cè)定（二）護(hù)理措施1．迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（1）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)液休克一般先補(bǔ)晶體液（首選平衡液），后補(bǔ)膠體液。CVP和血壓（BP）對(duì)調(diào)整輸液量和輸液速度有重要意義。第二節(jié)護(hù)理（二）護(hù)理措施（3）記錄出入液量（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化（2）合理補(bǔ)液2．改善組織灌注，糾正酸堿失衡（1）體位采取抗休克體位（中凹位）。（2）抗休克褲的使用（3）血管活性藥物的應(yīng)用（4）糾正酸堿平衡失調(diào)第二節(jié)護(hù)理（二）護(hù)理措施3．增強(qiáng)心肌功能4．保持呼吸道通暢5．預(yù)防感染6．維持正常體溫7．預(yù)防意外損傷第二節(jié)護(hù)理下節(jié)再見

麻醉病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：各種麻醉的概念及護(hù)理。熟悉：各種麻醉的分類、特點(diǎn)和常用藥。了解：各種麻醉的方法，局部麻醉病人的護(hù)理。案例導(dǎo)入:李某，男性，45歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時(shí)入院，病人無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，檢查：痛苦面容，T：38.7℃，P：110次/分，R：32次/分，Bp：100/70mmHg，右下腹壓痛。初步診斷為急性闌尾炎，擬行硬脊膜外腔阻滯麻醉闌尾切除手術(shù)。請(qǐng)問：1.麻醉前應(yīng)怎樣進(jìn)行護(hù)理？2.麻醉后最容易出現(xiàn)什么并發(fā)癥？怎樣進(jìn)行護(hù)理？第一節(jié)概述麻醉（anesthesia）是在保障病人生命安全的前提下，消除手術(shù)所致的疼痛，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件所采取的方法。第一節(jié)概述一、麻醉分類1.全身麻醉包括吸入麻醉、靜脈麻醉和復(fù)合麻醉等2.局部麻醉包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等第一節(jié)概述二、麻醉前準(zhǔn)備1.常規(guī)準(zhǔn)備：（1）禁食禁飲減少術(shù)中、術(shù)后誤吸導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)性擇期手術(shù)：麻醉前常規(guī)禁食12h，禁飲水4～6h急診手術(shù)：只要手術(shù)時(shí)間允許，也應(yīng)盡量準(zhǔn)備充分（2）局麻藥過敏試驗(yàn)酯類局麻藥：普魯卡因、丁卡因（3）麻醉物品準(zhǔn)備根據(jù)麻醉方法，準(zhǔn)備好麻醉用具、搶救器械、對(duì)急救藥品等（4）麻醉前用藥第一節(jié)概述麻醉前用藥目的：①消除或減輕病人的焦慮和恐懼，便于病人接受麻醉和手術(shù)，提高手術(shù)的安全性，對(duì)一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用；②抑制呼吸道腺體的分泌功能，保持呼吸道通暢，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生；③降低神經(jīng)應(yīng)激性，減少術(shù)中可能發(fā)生的反射性低血壓，以及麻醉和手術(shù)刺激所造成的心律失常；④提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病和麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，減少麻藥用量；⑤預(yù)防或減少麻醉藥的不良反應(yīng)和中毒。第一節(jié)概述麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥口服2.5～5mg；肌注5～10mg巴比妥類苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥麻醉前30min肌注0.1g鎮(zhèn)痛藥哌替啶鎮(zhèn)痛、可減少麻醉藥用量肌注50～100mg抗膽堿藥阿托品抑制迷走神經(jīng)興奮、減少腺體分泌肌注或皮下0.5mg東莨菪堿肌注或皮下0.3mg第一節(jié)概述二、麻醉前準(zhǔn)備1.常規(guī)準(zhǔn)備：（1）禁食禁飲（2）局麻藥過敏試驗(yàn)（3）麻醉物品準(zhǔn)備（4）麻醉前用藥

2.提高病人對(duì)麻醉的耐受力指導(dǎo)病人合理膳食，以攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。禁食、進(jìn)食困難或營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；水、電解質(zhì)及酸堿失衡、貧血、低蛋白血癥者，應(yīng)給予輸液、輸血、輸入白蛋白等處理；患有心、肺、腎、肝疾病及糖尿病、甲亢者應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施。3.心理護(hù)理針對(duì)病人存在的手術(shù)和麻醉的疑問和顧慮，簡(jiǎn)單介紹麻醉實(shí)施方案及配合方法，安慰并鼓勵(lì)病人，緩解病人恐懼、焦慮的緊張情緒，取得信任和配合，確保麻醉與手術(shù)的順利實(shí)施。第二節(jié)全身麻醉全身麻醉(generalanesthesia)是將麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性抑制，使病人呈現(xiàn)意識(shí)和全身痛覺消失，反射活動(dòng)減弱和一定程度的肌肉松弛等狀態(tài)的一種麻醉方法，簡(jiǎn)稱全麻。第二節(jié)全身麻醉一、全身麻醉藥物1.吸入全麻藥（1）氧化亞氮（2）恩氟烷（3）異氟烷（4）七氟烷（5）地氟烷2.靜脈全麻藥（1）硫噴妥鈉臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)，②短小手術(shù)的麻醉，③控制驚厥，④小兒基礎(chǔ)麻醉。（2）氯胺酮常用于全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、小兒基礎(chǔ)麻醉（3）異丙酚常用于全麻靜脈誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉維持、門診手術(shù)的麻醉等。（4）依托咪酯主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉。3.全麻輔助用藥可減少麻醉藥物的用量，使麻醉更平穩(wěn)，安全性更大。（1）地西泮（2）咪達(dá)唑侖（3）嗎啡（4）芬太尼4.肌肉松弛藥主要用于麻醉中輔助肌松。第二節(jié)全身麻醉

二、全麻方法1.吸入麻醉經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?.靜脈麻醉為全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。3.復(fù)合全身麻醉兩種或兩種以上的全麻藥物或方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果，稱為復(fù)合全身麻醉。（1）全靜脈復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，完全采用靜脈麻醉藥物及靜脈全麻輔助藥物，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉從而滿足手術(shù)要求的全麻方法，臨床上常用。（2）靜吸復(fù)合麻醉一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，在麻醉變淺時(shí)，間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥物。這樣既可維持麻醉相對(duì)穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利于麻醉后快速蘇醒。靜吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然變淺的被動(dòng)局面。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉(spinalanesthesia)是將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔，阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使一定區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射消失，伴肌肉松弛的方法，也稱為椎管內(nèi)阻滯。椎管內(nèi)麻醉又分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯兩種椎管內(nèi)麻醉第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalblock），又稱脊椎麻醉或腰麻。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行、麻醉效果好、肌肉松弛第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉1.適應(yīng)癥：適用于手術(shù)時(shí)間在2～3h以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、半月板摘除術(shù)、痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等。2.禁忌癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、顱內(nèi)壓升高等；②休克；③穿刺部位或鄰近部位有感染；④膿毒敗血癥；⑤脊柱畸形、外傷或結(jié)核；⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，如小兒或精神病病人，一般不用腰麻。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉3.麻醉方法腰麻常用的麻醉藥為1%利多卡因、0.5%羅哌卡因。穿刺時(shí)病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)，使棘突間隙張開，以利于穿刺。成人穿刺點(diǎn)一般選在L3～4或L4～5間隙。有腦脊液流出后注入麻醉藥物，調(diào)整病人體位以達(dá)到調(diào)節(jié)和控制手術(shù)所需麻醉平面。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉二、硬脊膜外腔阻滯

將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外腔阻滯（epiduralblock），又稱硬膜外麻醉。特點(diǎn)：麻醉效果呈節(jié)段性，并發(fā)癥相對(duì)較少；穿刺位置不受限制，脊柱的頸、胸、腰、骶各部位幾乎都可以進(jìn)行穿刺；麻醉時(shí)間不受限制。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉1.適應(yīng)癥因此種麻醉方法不受時(shí)間限制，適用于除頭部以外的任何手術(shù)。常用于腹部及以下手術(shù)。2.禁忌癥與腰麻相似，凡病人有穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等均屬禁忌。對(duì)老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎，減少用藥劑量，加強(qiáng)病人管理。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉3.麻醉方法硬脊膜外腔阻滯常用的麻醉藥為2%利多卡因。為延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，可在局麻藥內(nèi)加入腎上腺素。穿刺點(diǎn)的選擇根據(jù)手術(shù)切口和手術(shù)操作范圍的神經(jīng)支配來確定，病人取低頭、弓腰、抱膝姿勢(shì)，使棘突間隙張開以利穿刺。第四節(jié)局部麻醉

局部麻醉指用局部麻醉藥物暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，簡(jiǎn)稱局麻。特點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行、安全有效、對(duì)重要器官功能干擾輕微、并發(fā)癥較少，可保持病人意識(shí)清醒，適用于表淺、短小的手術(shù)。第四節(jié)局部麻醉

一、常用局麻藥物1.酯類普魯卡因、丁卡因等，可引起過敏反應(yīng)。（1）普魯卡因是一種弱效、短時(shí)效、較為安全的常用局麻藥。故常用于局部浸潤(rùn)麻醉和細(xì)小的神經(jīng)組織，也可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，不可用于較粗大的神經(jīng)叢阻滯和硬脊膜外隙阻滯。成人一次限量1000mg。（2）丁卡因是一種強(qiáng)效、常時(shí)效的局麻藥。但因其毒性大目前很少使用。成人一次用量表面麻醉為40mg，神經(jīng)阻滯為80mg。2.酰胺類利多卡因、丁哌卡因、羅哌卡因等。過敏反應(yīng)的極為罕見。（1）利多卡因是一種中效、中時(shí)效的局麻藥。成人表面麻醉一次限量100mg，局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉為400mg。（2）丁哌卡因是一種強(qiáng)效、長(zhǎng)時(shí)效的局麻藥。成人一次限量150mg。（3）羅哌卡因是一種新的酰胺類局麻藥，特別適用于分娩鎮(zhèn)痛和硬脊膜外鎮(zhèn)痛。成人一次限量150mg。第四節(jié)局部麻醉

二、常用局麻方法1.表面麻醉將滲透性能強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生的麻醉作用，稱為表面麻醉。2.局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯其中的神經(jīng)末梢的麻醉方法。3.區(qū)域阻滯麻醉將局麻藥注射到手術(shù)區(qū)四周和基底部，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的方法。4.神經(jīng)阻滯麻醉在神經(jīng)干、叢、節(jié)點(diǎn)周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法。局部麻醉

第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理一、全身麻醉病人的護(hù)理1.密切觀察病情變化

全麻清醒前，應(yīng)密切觀察病情變化。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏，并詳細(xì)記錄，直至病人完全清醒，病情穩(wěn)定。有條件的病人可先住入麻醉恢復(fù)室或ICU病房監(jiān)護(hù)。2.維持呼吸功能保持呼吸道通暢，防治呼吸抑制。（1）防止誤吸：麻醉前嚴(yán)格禁飲食；全麻未清醒應(yīng)取去枕平臥頭偏向一側(cè)體位；嘔吐時(shí)及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，必要時(shí)立即氣管插管。（2）防治舌后墜：可托起下頜或放置口咽通氣道。（3）呼吸道分泌物增多的護(hù)理：應(yīng)用吸引器、吸痰導(dǎo)管，必要時(shí)考慮氣管切開，術(shù)前應(yīng)用阿托品。（4）喉頭痙攣的護(hù)理：立即解除誘因，加壓給氧。不能緩解，可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜刺入氣管內(nèi)輸氧或靜脈用肌松劑后行氣管插管，用麻醉機(jī)控制呼吸。（5）呼吸抑制的護(hù)理：加壓給氧，必要時(shí)氣管插管人工呼吸，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理一、全身麻醉病人的護(hù)理3.維持循環(huán)功能保持靜脈輸液的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。4.維持正常體溫體溫過低時(shí)注意保暖；高熱應(yīng)給予吸氧、積極進(jìn)行物理降溫。5.防止意外損傷專人護(hù)理，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間不清醒的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志的變化。6.麻醉恢復(fù)室出室標(biāo)準(zhǔn)①神志清醒，能辨認(rèn)時(shí)間、地點(diǎn)、人物；②血壓、脈搏平穩(wěn)維持30min以上；③能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和節(jié)律正常；④末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等即可返回病房。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理1.體位腰麻后為預(yù)防麻醉后頭痛，需常規(guī)去枕平臥6～8h；硬膜外麻醉后平臥（可不去枕）4～6h。2.病情觀察麻醉后早期每15～30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，并做好記錄，病情穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間。同時(shí)還要觀察病人的各種引流管的引流量、顏色，尿量，體溫，肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)情況。如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理3.常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

①低血壓：因交感神經(jīng)阻滯所致。可加快輸液速度，增加血容量。血壓驟降可用麻黃堿靜脈注射。②呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至紫紺。防治措施：謹(jǐn)慎用藥，吸氧，維持循環(huán)，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸。③惡心、嘔吐：由于低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，必要時(shí)甲氧氯普胺靜脈注射。④頭痛：頭痛呈持續(xù)性、搏動(dòng)性。多發(fā)生在術(shù)后的6～12h。預(yù)防：細(xì)針頭穿刺、提高穿刺技術(shù)、穿刺前皮膚上的碘酊要用酒精脫凈、用純制的局麻藥物，保證術(shù)中、術(shù)后輸入足量液體、術(shù)后去枕平臥6～8h。處理：發(fā)生頭痛時(shí)囑病人臥床休息，靜脈補(bǔ)液，用鎮(zhèn)痛劑或針刺太陽、印堂等穴位。嚴(yán)重的頭痛可向硬膜外腔注入中分子右旋糖酐。⑤尿潴留：主要因支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較遲、切口疼痛、直接刺激、不習(xí)慣床上排尿等所致。針刺足三里、三陰交、陽陵泉、關(guān)元和中極等穴位，或熱敷下腹部、膀胱區(qū)有助于解除尿潴留。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理二、椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理3.常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理（2）硬膜外阻滯：①全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，系硬膜外阻滯時(shí)穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔，致超量局麻藥注入而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺，可發(fā)生心跳驟停。一旦疑有全脊髓麻醉，應(yīng)立即行面罩正壓通氣，必要時(shí)行氣管插管維持呼吸。同時(shí)加快輸液速度，給予升壓藥，維持循環(huán)功能。預(yù)防：麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)與氣管插管器械，穿刺操作時(shí)細(xì)致認(rèn)真，注藥前先回抽，觀察有無腦脊液，注藥時(shí)先給試探劑量并觀察5～10min有無明顯的下肢運(yùn)動(dòng)障礙和血壓下降等現(xiàn)象。②導(dǎo)管折斷：是硬膜外阻滯常見的并發(fā)癥之一，多因置管技術(shù)不佳、導(dǎo)管質(zhì)地不良、導(dǎo)管局部受壓、拔管用力不當(dāng)或置管過深所致。預(yù)防：規(guī)范穿刺技術(shù)。拔管時(shí)切忌過度用力。③穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：注藥前必須回抽，檢查導(dǎo)管有無回血。一旦誤入將發(fā)生毒性反應(yīng)，癥狀及治療見局部麻醉毒性反應(yīng)。④硬膜外間隙血腫：若穿刺置管時(shí)損傷血管，可成硬膜外血腫。病人表現(xiàn)為劇烈背痛，脊髓壓迫癥狀，伴肌無力、尿潴留，直至截癱。CT或MRI可明確診斷并定位。處理：應(yīng)盡早行硬膜外穿刺抽除血液。預(yù)防：對(duì)凝血功能障礙或在抗凝治療期間病人禁用硬膜外阻滯麻醉；置管動(dòng)作宜細(xì)致輕柔。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理三、局部麻醉病人的護(hù)理1.毒性反應(yīng)的護(hù)理

（1）預(yù)防措施：①限量用藥②麻醉前應(yīng)用地西泮、巴比妥類、抗組織胺類藥物③緩慢注藥，注藥前要回抽④局麻藥中加入腎上腺素（注意禁忌癥）⑤體質(zhì)較差的患者應(yīng)適當(dāng)減量⑥注意藥物之間的配伍禁忌（2）急救處理立即停止用藥，確保呼吸道通暢并給吸氧。興奮型：用地西泮肌肉或靜脈注射，平臥休息后即可好轉(zhuǎn)；抽搐和驚厥時(shí)應(yīng)立即靜脈注射硫噴妥鈉、氣管插管和人工呼吸等。抑制型：面罩吸氧，機(jī)械人工呼吸，靜脈輸液加適當(dāng)?shù)难苁湛s劑以維持循環(huán)功能；如有心跳停止，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。第五節(jié)麻醉病人的護(hù)理三、局部麻醉病人的護(hù)理2.過敏反應(yīng)的護(hù)理一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即進(jìn)行抗過敏處理。預(yù)防過敏反應(yīng)的關(guān)鍵是麻醉前詢問藥物過敏史和進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。3.麻醉后護(hù)理一般無須特殊護(hù)理。門診手術(shù)者若術(shù)中用藥多、手術(shù)過程長(zhǎng)應(yīng)于術(shù)后休息片刻，經(jīng)觀察無異常后方可離院，并告之病人若有不適，即刻就診。

第五章多器官功能障礙綜合征第五章多器官功能障礙綜合征學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：多器官功能障礙綜合征的概念、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和護(hù)理措施。熟悉：多器官功能障礙綜合征的輔助檢查、鑒別診斷和治療要點(diǎn)。了解：多器官功能障礙綜合征的病因病理。第五章多器官功能障礙綜合征

第一節(jié)概述多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是指機(jī)體遭受各種感染或非感染因素(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷、急性膜腺炎和藥物中毒等)、急性損傷因素，24小時(shí)之后同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上與原發(fā)病損有或無直接關(guān)系的器官或者系統(tǒng)的可逆性功能障礙，并達(dá)到各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床綜合征。MODS病情危重而兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，預(yù)后差，其病死率高，目前對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然是個(gè)棘手的難題。第五章多器官功能障礙綜合征(一)病因病理1.感染因素感染為MODS的主要病因，占70%。包括肺部感染、腹腔內(nèi)版腫、重癥急性膜腺炎、腸源性感染或創(chuàng)面感染等嚴(yán)重感染均可引起SIRS和服毒血癥，進(jìn)而導(dǎo)致MODS的發(fā)生。2.非感染因素嚴(yán)重多發(fā)傷、大面積燒傷、病理產(chǎn)科或大手術(shù)、手術(shù)大量失血合并休克、心肺復(fù)蘇后、急性中毒等均可因有效循環(huán)血量不足而影響各器官的灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積而損害各器官的功能，逐漸進(jìn)展而發(fā)生MODS。第五章多器官功能障礙綜合征（二）臨床表現(xiàn)MODS的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，而且因基礎(chǔ)疾病、感染部位、器官代償能力、治療措施等不同而使MODS的臨床表現(xiàn)各異，個(gè)體差異很大。MODS的起病通常與感染、休克有關(guān)，平均發(fā)病時(shí)間為3～7日。在機(jī)體受損的最初72小時(shí)，常首先發(fā)生呼吸衰竭，接下來可能會(huì)依次發(fā)生肝功能衰竭（5～7天）、胃腸道出血（10～15天）和腎衰竭（11～17天)等。但不同病因引起的MODS的功能障礙器官或系統(tǒng)出現(xiàn)的順序也不一致。各器官或系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)如下：第五章多器官功能障礙綜合征1.肺和呼吸系統(tǒng)肺是MODS發(fā)生率最高(占83%～100%)和最早受到損害的器官。輕者出現(xiàn)急性肺損傷，重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。常出現(xiàn)肺順應(yīng)性顯著下降，肺通氣和彌散功能障礙以及通氣/換氣比例失調(diào)等。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難或呼吸窘迫，動(dòng)脈血Pa02<6.65kPa(50mmHg)，胸片可見肺泡實(shí)性改變。第五章多器官功能障礙綜合征2.心血管功能心源性休克或休克中、晚期等原發(fā)性和繼發(fā)性因素均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害和心功能障礙，大多在休克晚期才趨明顯。主要表現(xiàn)為循環(huán)需求量增高、心率加快、水腫、休克、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)、心跳停止等。第五章多器官功能障礙綜合征3.腎功能主要表現(xiàn)為腎功能不全(占40%～55%)。各種原因引起機(jī)體有效循環(huán)血量減少時(shí)，腎血流量下降，可使腎小球?yàn)V過率明顯降低:腎臟的缺血缺氧使腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和小血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞而加重腎缺血，最終引起腎小管阻塞及原尿反漏。臨床表現(xiàn)為少尿（<20ml/h，持續(xù)6小時(shí)以上）或無尿、對(duì)利尿劑沖擊后無效、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥或酸中毒等。第五章多器官功能障礙綜合征4.肝功能休克時(shí)腸屏障功能削弱和肝功能嚴(yán)重受損，內(nèi)毒素進(jìn)入血液后引起腸源性內(nèi)毒素血癥、酸中毒和DIC，這些因素又可加重休克而造成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肝功能不全(占95%)或肝功能衰竭(較少見，發(fā)生率<10%)。臨床表現(xiàn)為黃癥、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高、肝性腦病和凝血障礙等。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶>正常值2倍以上、血清