超聲心動圖評價右心功能

超聲心動圖評價右心功能中南大學湘雅二醫(yī)院心內科李江評價右室功能面臨的挑戰(zhàn)？右心室形態(tài)復雜，呈新月形，解剖結構由流入部，漏斗部，心尖小梁部構成心肌運動方式復雜：外層環(huán)形纖維、內層縱形纖維，收縮期右室游離壁向室間隔處內移；三尖瓣環(huán)向心尖部縱形向下縮短；右室游離壁受室間隔運動的影響朝左心室處牽拉復雜的解剖結構，無準確理想的評價右心功能的方法。HaddadFetal.Circulation2008;117:1436-48右心，一個逐漸被關注的領域2005年ASEGuidelines主要關注左心功能，對于右心功能的內容很少2010年ASEGuidelines

針對右心功能，更多的研究證據指導臨床應用RudskiLG,etal.

JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713.超聲心動圖解決哪些問題？右心大小：大不大？右心收縮功能：好不好？評價肺動脈壓力：高不高？多個切面觀察全面的評價右心結構和功能如何判斷右心室增大？定性：正常的右室不超過左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

如何判斷右房增大？心尖四腔切面面積＞18cm2左右徑＞44mm上下徑＞53mm如何判斷右室壁是否增厚？最佳切面：劍突下，舒張期M型或二維超聲厚度＞5mm提示右室肥厚如何評價右室收縮功能？右室射血分數（RVEF）右室流出道縮短分數（RVOTfs）右室面積變化分數(FAC)右室Tei指數：即心肌運動指數（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度等容收縮期加速度右室dp/dt右室的應變（Strain），應變率（StrainRate）三維超聲測右室EF常規(guī)測量綜合評價右室面積變化分數

FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%正常值：56±13

%，FAC＜35%提示右室收縮功能減退

局限性:心尖小梁的形成影響心內膜描記的準確性

Tei指數Tei指數=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間肺動脈平均壓與右室Tei指數有較好的相關性

正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指數增高M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321Tei＞0.4（PulsedDoppler）Tei＞0.55（TissueDoppler）提示右室收縮功能減退注意：右房壓增高的情況下，測得的Tei指數可能比實際的低三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF相關性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收縮功能障礙M型分辨率較高，可重復性較好三尖瓣環(huán)收縮期速度

S’速度＜10cm/s提示右室收縮功能異常與其它方法測得的右室收縮功能有良好的相關性

心包積液超聲心動圖對預后預測價值最大的指標之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-192009ESC/ERSGUIDELINES肺動脈壓力的測定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2+右房壓PAPm=79-0.45（PAat）計算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8肺動脈收縮壓（sPAP）表9

三尖瓣返流峰速度和多普勒計算靜息時肺動脈收縮壓力評估肺高壓的診斷標準（假定正常右房壓是5mmHg）及其他提示肺高血壓的超聲征象超聲心動圖診斷：排除肺高血壓三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示肺高血壓的征象超聲心動圖診斷：肺高血壓可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但是有其他提示肺高血壓的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高血壓的征象超聲心動圖診斷：肺高血壓非常可能三尖瓣返流速度>3.4m/s，PA收縮壓>50mmHg，有或沒有其他提示肺高血壓的征象運動多普勒超聲不推薦篩選肺高血壓患者推薦級別證據級別IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSGUIDELINES超聲評價肺高壓肺動脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP)右房壓的估測根據下腔靜脈（IVC）內徑、吸氣后IVC的塌陷率估測右房壓的估測下腔靜脈的寬度及吸氣后的塌陷率PCWPPCWP=1.91+(1.24×E/E’)，r=0.87E/E’≤8時提示平均PCWP<15mmHg

E/E’≥15則提示PCWP>15mmHg

9<E/E’<15則對PCWP沒有提示意義,需結合左房大小、Ar—A時間差及肺動脈收縮壓等其他多種超聲心動圖指標以評價左室充盈壓血流頻譜多普勒測定二尖瓣舒張早期血流速度E峰值/組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度舒張早期速度（E’）

EE’左心疾病相關肺高壓二維：右心偏大，左心增大左心整體收縮活動減退心肌病？CW：中度三尖瓣關閉不全估測sPAP約78mmHg左心疾病相關肺高壓右心導管確診PAP:84/30/51mmHgPCWP:39/23/29mmHg二尖瓣血流E峰：85cm/sE’：4cm/sE/E’=21提示PCWP>15mmHg

肺血管阻力（PVR）PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16，r=0.929在肺血管阻力非常高（PVR＞8woodunit）的患者中，相關性不可靠三尖瓣收縮期反流血流頻譜最大速度(TRV)/右心室流出道時間流速積分(TVIRVOT)AmCollCardiol2003典型的PAH特點：右房右室增大右室壁增厚左心室受壓呈“D”型肺動脈增寬三尖瓣大量返流肺動脈瓣返流哪些患者壓力容易低估或高估？返流頻譜不清返流束與超聲束夾角過大返流量小，特別是結締組織病患者壓力不代表一切少量三尖瓣返流，估測sPAP約50mmHg右心顯著增大，心包積液TAPSE：1.0cm急性肺栓塞超聲評價