DB4403T332-2023醫(yī)療機構(gòu)安寧療護護理技術(shù)規(guī)范

ICS11.020CCSICS11.020CCSC50深 圳 市 地 方 標 準DB4403/T332—2023醫(yī)療機構(gòu)安寧療護護理技術(shù)規(guī)范Specificationofnursingtechniquesofhospicecareinmedicalinstitution2023-05-082023-05-082023-06-01深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 III引言 IV112范引文件 13語定義 14務象 15理類 16適護 2協(xié)進和水 2排異護理 4排異護理 66.4會護理 86.5協(xié)沐浴 96.6床擦浴 96.7床洗頭 106.8體轉(zhuǎn)換 116.9臥護理 126.10輪與車用 136.11口護理 146.12氧吸入 146.13胃減護理 156.14傷換藥 166.15造換藥 16淋水按摩 16氣切護理 16壓性傷防 16深脈管護 166.20芳療法 176.21中適技術(shù) 176.22尸料理 187狀理 187.1疼痛 187.2呼困難 187.3咳、痰 197.4咯血 207.5惡、吐 217.6嘔、血 217.7腹脹 227.8水腫 237.9發(fā)熱 247.10厭和病質(zhì) 257.11口干 267.12睡與醒礙 277.13譫妄 278理理人關懷 28心危干預 28患瀕期理 298.3居期理 29附錄A（料）Braden壓危因評表 30附錄B（料）mMRC呼吸難表 31附錄C（料）匹堡睡質(zhì)量表 32附錄D（料）焦自評表 33附錄E（料）抑自評表 35附錄附錄F（料）社支持定表 36參考獻 39前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由深圳市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。引 言（2019]76（）2021]5號醫(yī)療機構(gòu)安寧療護護理技術(shù)規(guī)范范圍本文件適用于深圳市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展安寧療護護理服務。（GB/T21709.1—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第1部分：艾灸GB/T21709.5—2008針灸技術(shù)操作規(guī)范第5部分：拔罐3.1安寧療護hospicecare3.1安寧療護hospicecare[來源：DB3201/T1078—2022，3.1，有修改]4服務對象安寧療護護理服務的對象為有安寧療護服務需求且簽署安寧療護服務協(xié)議的臨終患者及其照護者。注1：安寧療護服務需求的表現(xiàn)形式包括但不限于生前預囑、口頭說明、書面說明。注2：安寧療護患者的照護者包括但不限于家屬、護工人員。5護理分類根據(jù)護理內(nèi)容，安寧療護護理類型分為以下幾種：6舒適照護評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——了解患者有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查，確保進食不影響治療；——評估食物是否遵醫(yī)囑。準備實施具體操作按以下步驟實施：評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者的病情、意識、鼻腔通暢性；——評估患者心理狀態(tài)及配合程度。準備實施具體操作按以下步驟實施：6.13.3.1a)～i6.13.3.2200ml26.1.2.4.637℃～42評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者身體狀況是否符合留置尿管要求，包括但不限于評估患者的病情、會陰部皮膚狀況；——評估患者的心理狀況和配合程度。準備實施對男性患者：戴手套，一手取消毒棉球依次消毒陰阜、陰莖、陰囊；另一手取無菌紗布cm～6cm1cm～2cm對男性患者：一手持無菌紗布固定陰莖并提起，使之與腹壁成60°，將方盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸，另一手夾持導尿管對準尿道口輕輕插入尿道20cm～22cm1cm～2cm1000ml；評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者尿失禁的原因、類型、會陰部皮膚情況；——評估患者的配合程度、心理狀況。準備劑、失禁護理產(chǎn)品、快速手消毒液。實施具體操作按以下步驟實施：6.2.1.3.26.2.2.4.46.2.2.4.4評估——評估患者的配合程度和心理狀況。準備實施——記錄患者情況和干預效果；——對患者開展動態(tài)便秘評估，及時了解便秘治療效果及有無副作用。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者大便失禁的原因、癥狀及體征；——評估患者的配合程度和心理狀況。準備實施具體操作按以下步驟實施：評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——了解患者有無失禁或留置導尿管；——了解患者會陰部清潔程度，皮膚黏膜情況；——評估患者的病情、心理狀態(tài)、配合程度。準備實施具體操作按以下步驟實施：1評估護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、皮膚狀況、沐浴習慣及配合程度。準備2241℃～46實施具體操作按以下步驟實施：評估護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、皮膚情況。準備22實施30min10min評估護理工作開展前，評估患者的病情、自理能力、配合程度、頭發(fā)的衛(wèi)生狀況。準備22）實施具體操作按以下步驟實施：評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者的病情、意識狀況、自理能力，局部皮膚受壓情況等；——評估患者有無傷口及留置于身體的醫(yī)療裝置，如引流管、牽引、夾板固定等。準備實施具體操作按以下步驟實施：11表1體位轉(zhuǎn)換操作方法序號體位轉(zhuǎn)換需求方法具體操作移向床頭一人協(xié)助法護理工作人員肩部或抓住床沿。護理工作人員一手托在患者肩者重心順勢向床頭移動。移動至所需位置后，放回軟枕。1二人協(xié)助法頭。23翻身側(cè)臥一人協(xié)助法放下近側(cè)床欄，拉起對側(cè)床欄；患者取仰臥位，雙手放于腹部，表1體位轉(zhuǎn)換操作方法（續(xù)）序號體位轉(zhuǎn)換需求方法具體操作護理人員二人立于床的同一側(cè)，一人托住患者肩部、腰部，4二人協(xié)助法一人托住患者臀部和腘窩，兩人同時用力將患者移至近側(cè)床緣，順勢將患者輕輕推向?qū)?cè)，使其背向護理人員。翻身側(cè)臥護理人員一人立于床頭，固定患者頭頸部，沿縱軸向上略牽5三人協(xié)助法引，使頭、頸、軀干一同緩慢移動；另外二人按本表序號4的二人協(xié)助法將患者移至近側(cè)床緣，翻轉(zhuǎn)前一人發(fā)口令，三人同時用力將患者身體翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥。評估準備實施10°～2030°；取半坐臥位的，具體要求為：患者臥于床上，以髖關節(jié)為軸心，搖床使上半身抬高，與床水平呈30°～60評估準備實施具體操作按以下步驟實施：具體操作按以下步驟實施：（試行（氧氣吸入護理操作要求見《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第一章“氧氣吸入操作流程”。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者身體狀況是否符合胃腸減壓要求，包括患者病情、鼻腔情況、消化道及胃部情況等；——了解患者有無插管史；——評估患者的心理狀況和配合程度。準備實施對于清醒患者：從鼻孔插入胃管至患者咽喉部（插入長度約10cm～15cm）對于昏迷患者：先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm如胃管盤于口中，應拔出胃管重新插入；確認胃管沒有盤于口中后，將患者頭部托起，——每日做鼻導管護理，如口腔護理、清潔鼻孔、換膠布、用溫開水沖洗管路；——定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次，從另一側(cè)鼻孔插入。（試行（（試行（淋巴水腫按摩操作要求見《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十三章“淋巴水腫按摩操作流程”。氣管切開護理操作要求見《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十四章“氣管切開護理操作流程”。（Braden（）芳香療法的操作要求見《市衛(wèi)生健康委關于印發(fā)深圳市安寧療護護理操作指引（試行）的通知》中《深圳市安寧療護護理操作指引（試行）》的第十章“芳香療法按摩（頭部及四肢）操作流程”。拔罐拔罐操作應符合GB/T21709.5—2008的要求。艾灸艾灸操作應符合GB/T21709.1—2008的要求。（試行（疼痛評估（試行（準備準備實施7.1.4注意事項護理過程適時對患者及其照護者給予心理安慰與支持。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者病情、活動能力、配合程度、心理狀況、用藥情況；——評估患者呼吸困難程度，可根據(jù)《mMRC呼吸困難量表》（見附錄B）進行評估；（）準備實施——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換至舒適體位；——進行有效給氧，開展合理無創(chuàng)傷氧療；——予以霧化吸入；——采取通風措施促進空氣流通；——采取指導患者放松、深呼吸等方式；——醫(yī)囑要求的其他措施。——對患者及其照護者進行健康教育，可包括：——適時對患者及其照護者予以心理安慰和支持；——記錄患者情況，動態(tài)評估患者呼吸困難程度和干預效果。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估咳嗽的發(fā)生時間、誘因；——評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性狀、有無肉眼可見的異常物質(zhì)等；——評估患者配合程度和心理狀況。準備實施——協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位：根據(jù)病情墊高頭部或取坐位、半臥位，以患者自覺舒適為原則；——指導患者深呼吸和有效咳嗽；——為患者進行翻身叩背促進痰液咳出；——遵醫(yī)囑為患者進行霧化吸入；——醫(yī)囑要求的其他措施?！獙颊呒捌湔兆o者進行健康教育，內(nèi)容可包括呼吸功能訓練、有效咳嗽排痰方法、飲水指導；——記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑正確留取痰標本并送檢；——動態(tài)評估患者咳嗽、咳痰情況及干預效果；——適時對患者及其照護者予以心理安慰和支持，幫助患者保持平靜?？┭u估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者咯血的顏色、性狀及量、伴隨癥狀；——評估患者生命體征、意識狀態(tài)、治療情況、心理狀況、配合程度；——了解血液檢查相關結(jié)果及患者既往史。準備實施——使用吸引器：主要適用于因咯血出現(xiàn)窒息的情形；——醫(yī)囑要求的其他措施。——對患者及其照護者進行健康教育，內(nèi)容可包括大咯血征象識別方法及應急措施；——動態(tài)評估患者咯血程度及干預效果。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者惡心、嘔吐發(fā)生的誘因、時間、嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性狀；——評估患者有無水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、有無脫水表現(xiàn)、腹部體征及其他伴隨癥狀；——評估患者生命體征、營養(yǎng)狀況、心理狀況、配合程度。準備實施——患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時，協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預防誤吸、嘔血；——配合采用輔助措施，包括但不限于指導患者使用放松療法、音樂療法或根據(jù)醫(yī)囑按摩穴位；——患者嘔吐后做到：——醫(yī)囑要求的其他措施。——對患者進行健康教育，內(nèi)容可包括飲食、作息指導；——動態(tài)評估患者惡心、嘔吐程度，評估干預效果。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者嘔血、便血的誘因，出血的顏色、量、性狀、腹部體征及伴隨癥狀；——評估患者的心理狀況和配合程度。準備實施——協(xié)助患者臥床休息，床頭抬高或使患者頭偏向一側(cè)；——對于小量出血患者，積極尋找出血部位和原因，進行控制出血量；——對于大量出血患者，根據(jù)患者及家屬意愿，遵醫(yī)囑補充血容量及遵醫(yī)囑用藥；——監(jiān)測患者神志及生命體征變化，記錄出入液量；——醫(yī)囑要求的其他措施?！皶r清潔與護理，操作要求包括：——判斷患者有無再次出血的癥狀與體征；——記錄患者嘔血、便血的量、顏色及其他相關情況；——動態(tài)評估患者嘔血、便血程度，評估干預效果；——做好患者及其照護者的心理疏導；腹脹評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者腹脹的程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀；——評估患者腹脹的原因；準備實施——協(xié)助患者取舒適體位；——減輕內(nèi)容物：進行胃腸減壓、肛管排氣、通便或灌腸；——促進腸道蠕動：進行腹部按摩、腹部熱敷；——進行腹水引流：穿刺放腹水；——醫(yī)囑要求的其他措施?！涗浕颊咔闆r及干預效果；——對患者及其照護者進行健康教育，內(nèi)容可包括腹脹相關知識、合理飲食相關知識；——動態(tài)評估患者的腹脹程度。水腫評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估水腫的臨床病史、性質(zhì)、特征及伴隨癥狀；——評估患者的心理狀況、配合程度；——了解患者治療情況、既往史；——了解患者相關檢查結(jié)果。準備實施——飲食護理：根據(jù)醫(yī)囑，控制液體攝入量，限制鈉鹽攝入量，補充熱量、微量元素及維生素；——醫(yī)囑要求的其他措施。——動態(tài)評估患者水腫程度，評估干預效果。發(fā)熱評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者發(fā)熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀；——評估患者意識狀態(tài)、配合程度、生命體征的變化；——了解患者相關檢查結(jié)果。準備實施——溫水擦?。菏褂脺貪衩恚頊囟葹?2℃～34℃）擦拭頸部、腋下、后背、腹股溝處；——酒精擦?。菏褂?5%～30%乙醇擦拭四肢及背部；——冰袋降溫：用毛巾包裹冰袋后放在額部、左右腋窩、左右腹股溝及左右頸動脈處；39——降溫處理30min后復測患者體溫；——記錄患者情況和干預效果；——做好患者的口腔、皮膚護理；——對患者及其照護者進行健康教育，內(nèi)容可包括飲水、飲食的注意事項。評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——了解患者病史，包括身體狀況、精神狀況、心理狀況；——了解患者血液檢查情況、營養(yǎng)風險篩查結(jié)果；——評估有無影響患者進食的藥物及環(huán)境因素。準備實施——營養(yǎng)干預，具體措施包括：——醫(yī)囑要求的其他措施?！^察并記錄患者情況和干預效果；——對患者及其照護者進行健康教育，內(nèi)容可包括飲食、運動的注意事項?？诟稍u估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者口腔黏膜完整性及潤滑情況及伴隨癥狀；——評估有無引起患者口干的藥物及治療因素；——評估患者的心理狀況和配合程度。準備實施——指導患者清潔口腔，不能自行清潔口腔者，予以口腔護理；——指導患者進食刺激唾液的食物，如無糖口香糖、陳皮、話梅、果汁等；——使用人造唾液、唾液替代品和口腔潤滑劑；——醫(yī)囑要求的其他措施?！〞r查看患者嘴唇和口腔，做好記錄，如有異常及時報告醫(yī)生；——動態(tài)評估患者口干情況和干預效果；評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者睡眠質(zhì)量，可根據(jù)《匹茲堡睡眠質(zhì)量量表》（見附錄C）實施；——評估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。準備實施——尊重患者生活習慣，協(xié)助患者保持規(guī)律的作息時間，防止睡眠顛倒；——根據(jù)患者體力與病情安排適當?shù)膴蕵坊顒优c運動鍛煉；——合理安排治療與護理操作，盡量避免在夜間進行；——為患者營造舒適的睡眠環(huán)境，增強患者對環(huán)境和人際的安全感；——積極控制患者軀體癥狀，關注患者的不適主訴，遵醫(yī)囑采取緩解措施；——患者睡前播放輕音樂、溫水泡足或溫水洗澡放松肌肉、進食少量點心和熱飲；——醫(yī)囑要求的其他措施?！涗浕颊咔闆r；——動態(tài)評估患者睡眠情況和干預效果；譫妄評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者意識水平、注意力、思維、認知、記憶、精神行為、情感和覺醒規(guī)律的改變；——評估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。準備實施——提供合適環(huán)境：保持環(huán)境安靜、空氣流通、溫度適宜、床鋪整潔，避免沖突及過度聲光刺激；——保障患者安全：移除危險物品，安排專人陪護，創(chuàng)造安全的環(huán)境；——提供心理護理：通過溝通穩(wěn)定患者情緒，緩解患者的緊張、迷茫和心理阻抗；——醫(yī)囑要求的其他措施。配合，保護患者避免外傷。8心理護理和人文關懷配合，保護患者避免外傷。8心理護理和人文關懷評估護理工作開展前，對患者進行以下評估：——評估患者心理危機的嚴重程度，包括但不限于認知狀態(tài)、情感狀態(tài)、行為表現(xiàn)和軀體癥狀；見附D）E）《社會支持評定量表》（見附錄F）進行評估；——評估患者自殺風險，包括但不限于自殺的危險因素和自殺線索。準備選擇恰當時間，保持環(huán)境安靜且舒適。實施心理危機干預工作按以下步驟實施：（））8.3.2喪事信息支持宜對家屬給予喪事信息支持，向家屬說明喪葬辦理有關事項。附錄A（資料性）Braden壓瘡危險因素評估表《Braden壓瘡危險因素評估表》見表A.1。表A.1Braden項目1分2分3分4分得分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴重受損輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題-注1：評分標準：各項目得分相加的總分是15～18分為低級危險；13～14分為中度危險；10～12分為高度危險；≤9分為非常危險。注2：≤18分的，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，給出預防措施建議。附錄B（資料性）mMRC呼吸困難量表《mMRC呼吸困難量表》見表B.1。表B.1mMRC評分mMRC評估呼吸困難嚴重程度0僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴重呼吸困難以至于不能離家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難附錄C（資料性）匹茲堡睡眠質(zhì)量量表《匹茲堡睡眠質(zhì)量量表》見表C.1。表C.11.12.13.14.1小時（）5.近1個月，您有沒因下列情況而影響睡眠，請從①②③④四項中選一項，在下面劃“√”：a.入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周b.夜間易醒或早醒①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周c.夜間去廁所①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周d.呼吸不暢①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周e.大聲咳嗽或鼾聲高①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周f.感覺冷①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周g.感覺熱①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周h.做噩夢①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周i.疼痛不適①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周j.其他影響睡眠的事情（請寫明）①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周6.近1個月您的睡眠質(zhì)量①很好②較好③較差④很差7.近1個月您是否經(jīng)常使用催眠藥物才能入睡①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周8.近1個月您是否經(jīng)常感到困倦①無②不足1次/周③1～2次/周④3次或以上/周9.近1個月您做事的是否精力不足①沒有②偶爾有③有時有④經(jīng)常有注：7Likert4級評分法。0分、1分、2分、3分分別表示無、＜1次/周、1～2次/周、≥3次/周?？偡?～21分?！?分表示睡眠質(zhì)量較好，＞7分表示存在睡眠障礙。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。附錄D（）《焦慮自評量表》見表D.1。表D.1姓名：性別：年齡：201～4狀的程度選擇。（評定時間為過去一周內(nèi)或現(xiàn)在）評定項目沒有或很少有有時有大部分時間有（經(jīng)常有）絕大多數(shù)時間有1.我感到比往常更加神經(jīng)過敏和焦慮12342.我無緣無故感到擔心12343.我容易心煩意亂或感到恐慌12344.我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎1234*5.我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發(fā)生43216.我的四肢抖動和震顫12347.我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱12348.我感到無力且容易疲勞1234*9.我感到很平靜，能安靜坐下來432110.我感到我的心跳比較快123411.我因陣陣的眩暈而不舒服123412.我有陣陣昏倒的感覺1234*13.我呼吸時進氣和出氣都不費力432114.我的手指和腳趾感到麻木和刺痛123415.我因胃痛和消化不良而苦惱123416.我必須時常排尿1234*17.我的手總是很溫暖而干燥432118.