4早發(fā)性HAP診治原則應(yīng)用

早發(fā)性HAP的診治原則及新喹諾酮的治療地位幾個概念Hospital-acquiredpneumonia(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)氣管插管后48–72小時發(fā)生的肺炎病情轉(zhuǎn)嚴(yán)重需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范疇，但治療方案與VAP相同。Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d居住于養(yǎng)老院

,或一些長期護(hù)理機(jī)構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別

HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005HAP－流行病學(xué)第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異

國外：0.5～1%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非通氣患者高出20倍

國內(nèi)：1.3～3.4%占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物占>50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33-50%常為多重感染：G-桿菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）主要機(jī)制Aspiration（吸入）Colonization（定植）病原學(xué)特點不同國家，不同地區(qū)，不同醫(yī)院HAP病原譜經(jīng)常存在差異，一般認(rèn)為：早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）。遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭染色陰性桿菌(55-85%)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌(20-30%)，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520我國早發(fā)性HAP病原學(xué)特點方法：在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧性調(diào)查

2001年1月至2003年12月間有呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)致病菌陽性的HAP病例結(jié)果：早發(fā)性HAP以肺炎克雷伯菌最常見(18.3%),肺炎鏈球菌

(2.4%)和嗜血桿菌(4.3%)占有一定比例;

晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌(24.2%)和MRSA(19.3%)為主胡必杰,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005，28，112HAP－臨床診斷胸部Ｘ線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)

性改變；肺實變體征和（或）濕性啰音；咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰；發(fā)熱；WBC＞10×109/L或＜4×109/L。以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性。ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570缺點–特異性差HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:

支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本(>103CFU/ml)

支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)

氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)優(yōu)點抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195SATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南

的重要觀點最新指南將重點放在HAP、VAP和HCAP的流行病學(xué)、病原學(xué)和可修正的危險因素上。病原學(xué)回顧的重點放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療，避免過度使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)AmJRespirCritCareMed2005;171:388–416（一）可修正的危險因素插管和機(jī)械通氣優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）避免再次插管優(yōu)選經(jīng)口插管保持氣囊壓力>20mmHg經(jīng)常吸引會厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位(30-45°)優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液(Restrictedtransfusiontriggerpolicy)強(qiáng)化胰島素治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416（一）可修正的危險因素（二）HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)MDR病原體的危險因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）

30天內(nèi)有過持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388（三）HAP抗生素治療策略HAP初始抗生素治療的重要性：正確的初始經(jīng)驗性抗生素治療能有效地降低患者的死亡率及住院天數(shù)。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熍cHAP及VAP死亡率密切相關(guān)。在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和（或）有效的抗生素治療與癥狀的好轉(zhuǎn)密切相關(guān)。不恰當(dāng)初始治療可導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生。

（三）HAP抗生素治療策略ATS-IDSA關(guān)于HAP初始治療的建議和原則：初始迅速給予足量廣譜經(jīng)驗性抗生素治療，力圖覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌（包括MRSA），以提高首次用藥的成功率。如果患者近期使用過抗生素，換用其他類抗生素。根據(jù)下呼吸道病原學(xué)報告和/或臨床反應(yīng)降階梯治療。對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行有效的評估以確定治療方案。懷疑HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略早發(fā)性HAP

－無MDR危險因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物頭孢曲松

或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星

或氨芐西林/舒巴坦

或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416莫西沙星靜脈/口服與頭孢曲松靜脈/頭孢呋辛口服:治療HAP療效比較研究設(shè)計：跨國，多中心，前瞻性，隨機(jī)，非盲研究給藥辦法：莫西沙星靜脈/口服400mg，1次/天頭孢曲松靜脈2g，1次/天，后改為頭孢呋辛500mg2次/天療程:7-14天入選對象：輕-中度醫(yī)院獲得性肺炎，除外下列患者:APACHEII>20已知與非發(fā)酵菌感染(如銅綠假單孢菌，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌)可能性增加的疾病狀態(tài)：重癥醫(yī)院獲得性肺炎(ATS標(biāo)準(zhǔn)),敗血癥,結(jié)構(gòu)性肺病如支擴(kuò)。主要終點：治療后7-10天臨床療效莫西沙星治療HAP

臨床有效率高于對照組有效率（%）ITT人群95%CI(-9.7-14.9)PP人群95%CI(-9.8~16.0)治療后7-10天的臨床有效率可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團(tuán)菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416遲發(fā)性HAP