生命體征觀察

生命體征的觀察與護(hù)理

2023/9/1------1實(shí)習(xí)生少平生命體征

(VitalSigns)

體溫(temperature)脈搏(Pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)血糖（bloodglucose）2023/9/1體溫的觀察及護(hù)理

observationandnursingof

temperature

2023/9/1學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握正常體溫的范圍、發(fā)熱的護(hù)理以及體溫的測(cè)量和注意事項(xiàng)。2、熟悉體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)。2023/9/1一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫：也稱(chēng)體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱(chēng)體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。2023/9/1體溫測(cè)量目的*

1.判斷體溫有無(wú)異常。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3.協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。2023/9/1

正常體溫及生理變化

部位 平均溫度正常范圍

口溫 37℃36.3～37.2℃

肛溫 37.5℃36.5～37.7℃

腋溫 36.5℃36.0～37.0℃2023/9/1

異常體溫的觀察

體溫過(guò)高又稱(chēng)發(fā)熱：

指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上

。原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱2023/9/1一、體溫測(cè)量低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）過(guò)低35.0℃以下發(fā)熱的判斷（以口腔溫度為例）二、體溫測(cè)量注意事項(xiàng)【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量二、體溫測(cè)量注意事項(xiàng)【注意事項(xiàng)】避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力

異常體溫的護(hù)理發(fā)熱患者的護(hù)理：降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)增進(jìn)病人舒適，預(yù)防并發(fā)癥保證休息心理護(hù)理2023/9/1五、體溫的測(cè)量體溫計(jì)的主要種類(lèi)：水銀體溫計(jì)、電子體溫計(jì)、可棄式體溫計(jì)、紅外成像快速測(cè)溫系統(tǒng)水銀體溫計(jì)mercurythermometer

最常用腋表口表肛表2023/9/1電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)（化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)）電子耳溫計(jì)（耳式紅外測(cè)溫計(jì)）2023/9/1

腋溫測(cè)(axillarytemperature)

肛溫測(cè)量(rectaltemperature)口溫測(cè)量

(oraltemperature)

2023/9/1口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測(cè)

如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測(cè)不同方法的注意要點(diǎn)2023/9/1

1、口腔測(cè)溫法

部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋

時(shí)間：3~5min

2、腋下測(cè)溫法部位：腋窩深處時(shí)間：10min3、直腸測(cè)溫法部位：肛門(mén)內(nèi)3—4cm時(shí)間：3min不同部位的測(cè)量時(shí)間2023/9/1脈搏的觀察與護(hù)理脈搏：在每一個(gè)心動(dòng)周期，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈搏動(dòng)。脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時(shí)間相等、跳動(dòng)力量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的，脈率是心率的指示，當(dāng)脈率微弱難以測(cè)得時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。2023/9/1脈搏的測(cè)量一、測(cè)量部位最常用----橈動(dòng)脈二、方法評(píng)估1、30min內(nèi)無(wú)劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)

2、患者有無(wú)偏癱、功能障礙實(shí)施1、一般患者，用中等壓力，測(cè)30s×22、脈搏微弱觸不清時(shí)，聽(tīng)心率1min3、脈搏短絀兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。2023/9/1測(cè)量部位2023/9/1血壓的觀察與護(hù)理血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。血壓的觀察：正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。2023/9/1血壓水平的定義和分類(lèi)WHO/ISH

類(lèi)別收縮壓舒張壓理想血壓<120<80

正常血壓<130<85

正常高值130-13985-891級(jí)高血壓“輕度”140-15990-99

亞組臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓“中度”160-179100-1093級(jí)高血壓“重度”>=180>=110

單純收縮期高血壓>=140<90

亞組臨界收縮期高血壓140-149<902023/9/11、影響血壓的因素：

每搏輸出量----顯著影響收縮壓心率---主要影響舒張壓

外周阻力---主要影響舒張壓

主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁彈性循環(huán)血量與血管容量上午6—10時(shí)、下午4—8時(shí)各有一個(gè)高峰，晚上8時(shí)后血壓緩降，凌晨2-3時(shí)最低。注意事項(xiàng)：血壓過(guò)高或過(guò)低都是嚴(yán)重的病理情況，如血壓過(guò)高可增加心臟的功能，引發(fā)小血管破裂等；血壓過(guò)低可影響全身組織器官的血液供應(yīng)，引起缺氧導(dǎo)致臟器的功能障礙。因此應(yīng)該重視血壓的測(cè)量。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2023/9/1測(cè)量方法（臺(tái)式血壓計(jì)）測(cè)量部位：以常在上肢肘窩的肱動(dòng)脈處測(cè)量為方便。用物：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本、筆。坐位袖帶血壓計(jì)2023/9/1操作流程：量前休息（15-30min）體位適宜（坐位或仰臥位被測(cè)肢體與心臟平行）纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜）正確測(cè)量：聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門(mén)，充氣置肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或減弱為舒張壓。整理用物記錄結(jié)果2023/9/1測(cè)量方法（電子血壓計(jì)）1.將手臂（偏癱患者應(yīng)在健側(cè)上肢進(jìn)行測(cè)量）放在與心臟同一水平的高度(即坐時(shí)手臂應(yīng)與第四肋骨在同一高度上，仰臥時(shí)手臂應(yīng)與腋中線保持水平)并外展45度。測(cè)量時(shí)取下左手腕上的所有飾物，卷起衣袖。2.手掌朝上，將腕套套入您的左手腕，腕套邊距手掌末端約1cm。3.扣緊手腕套，保持血壓計(jì)與心臟同一水平線。4.按開(kāi)始鍵，開(kāi)始測(cè)量。2023/9/1注意事項(xiàng)：1.自動(dòng)測(cè)壓過(guò)程，患者不能有動(dòng)作（避免講話、移動(dòng)身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的假波，使測(cè)壓失敗或血壓值偏高。2.在測(cè)血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來(lái)。3.情緒緊張和激動(dòng)之后不可馬上測(cè)血壓.4.劇烈運(yùn)動(dòng)之后和勞動(dòng)之后不可馬上測(cè)血壓.5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過(guò)高或過(guò)低2023/9/1呼吸的觀察及護(hù)理呼吸的定義：呼吸是指機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過(guò)程，即機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無(wú)聲不費(fèi)力。呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過(guò)24次。呼吸過(guò)緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。2023/9/1呼吸的測(cè)量1.保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）2.測(cè)量30s，將所得值乘以2，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則及嬰兒應(yīng)測(cè)1min。3.危重病人呼吸微弱不宜觀察時(shí)，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1min。注意事項(xiàng)：測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然的呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。2023/9/1血氧飽和度的監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)：是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)SaO2的正常值為９５~９9％SpO2≤９０％定為低氧血癥（PaO2≈６０mmHg）；SpO2≤８５％時(shí)定為嚴(yán)重低氧血癥（PaO2≈５０mmHg）

2023/9/1影響血氧飽和度的因素1.病人過(guò)于頻繁的移動(dòng)。2.傳感器安裝不當(dāng)或與客體接觸位置不當(dāng)。3.將傳感器放置于有血壓袖帶、動(dòng)脈導(dǎo)管或者腔內(nèi)管路的肢體上。4.受試部位循環(huán)灌注不良。2023/9/1三、血糖檢測(cè)的評(píng)估及意義

空腹血糖正常范圍為3.9-6.0mmol/L;持續(xù)大于7.0mmol/L為糖尿病.DKA(糖尿病酮癥酸中毒)時(shí)血糖多為16.7-33.3mmol/L.當(dāng)?shù)陀?.9mmol/L屬于低血糖。餐后血糖，1小時(shí)6.7-11.1mmol/L；2小時(shí)小于7.8mmol/L.餐后三小時(shí)恢復(fù)正常。注：藥物、病情會(huì)影響血糖變化。

、消毒后需要等酒精揮發(fā)干后再采血。、測(cè)試血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。、在手指?jìng)?cè)面采血。-血糖儀應(yīng)定期使用清潔，校對(duì)。-試紙保存應(yīng)在干燥清潔環(huán)境。-注意檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性：血量不足、試紙過(guò)期、酒精未揮發(fā)干、血糖儀損壞都會(huì)造成檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。二、血糖測(cè)量的注意事項(xiàng)

護(hù)理工作不該僅僅局限于機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑、輸液、打針、發(fā)藥喂飯這些日常護(hù)理治療工作。而應(yīng)該是綜合、多元化的。應(yīng)做到：1