醫(yī)學(xué)原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)宣教專題課件

原發(fā)性肝癌醫(yī)學(xué)宣教中國是肝癌發(fā)病重災(zāi)區(qū)03.05.38.317.6117

Age-standardisedincidenceratesper100,000

男性發(fā)病率:34.7/100,000（292,966例）女性發(fā)病率:13.7/100,000（109,242例）男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）肝癌的流行情況傅彪沈殿霞教學(xué)目標(biāo)原發(fā)性肝癌發(fā)病概況病因與發(fā)病機(jī)理原發(fā)性肝癌主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥原發(fā)性肝癌的診治要點(diǎn)常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施/依據(jù)原發(fā)性肝癌健康指導(dǎo)概述概念：簡稱肝癌，是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。流行病學(xué)特點(diǎn)：容易發(fā)生肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移死亡率居惡性腫瘤第2位，全球發(fā)病率上升沿海高于內(nèi)地，江蘇啟東和廣西扶綏高發(fā)本病可發(fā)生于任何年齡，多見40-49歲男女之比為3—4：1病因與發(fā)病機(jī)制

尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關(guān)。

病毒性肝炎：乙肝、丙肝（三部曲）肝硬化：肝炎后、灑精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1，江蘇啟東飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關(guān)遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅

鉬

病因與發(fā)病機(jī)制1.病毒性肝炎：我國最主要病因：乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)性升高1000倍我國90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝細(xì)胞癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和HCV雙重感染。病因與發(fā)病機(jī)制2.肝硬化：肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化，約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，其中大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV

肝硬化

肝癌病理1、分型（1）大體形態(tài)分型： 塊狀型：癌塊直徑＞5cm，易發(fā)生出血壞死，最多見 結(jié)節(jié)型：癌塊直徑≤5cm，常伴肝硬化 彌漫型：癌塊彌漫，米粒至黃豆大小，易誤診，最少見小癌型：直徑≤3cm

病理1、分型（2）組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見

病理2、轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見。肝癌容易侵犯門靜脈是肝癌切除后早期復(fù)發(fā)的主要原因肝外轉(zhuǎn)移：以肺最常見血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、隔、卵巢、胸腔

臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：

過去認(rèn)為3～6月，現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為至少24個(gè)月AFP

亞臨床

臨床癥狀

晚期

死亡

10月8月4月2月臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛：最常見，持續(xù)脹痛/鈍痛；侵犯膈肌和癌結(jié)節(jié)破潰時(shí)。消化道癥狀：食欲減退、消化不良、惡心嘔吐，腹瀉腹水全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至不同部位，表現(xiàn)不同，如肺、胸膜和骨骼或脊柱臨床表現(xiàn)癥狀：肝大：進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征之一，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。黃疸：一般出現(xiàn)在晚期，多為阻塞性黃疸，肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象：肝癌伴肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)建立及腹水的表現(xiàn)。腹水可為漏出液也可為血性腹水。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：肝性腦?。航K末期最嚴(yán)重并發(fā)癥，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：急腹癥和腹膜刺激征，嚴(yán)重可出血性休克和死亡，發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。臨床分期Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之間Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)之一者Ⅰ期：無癥狀和體征（亞臨床期）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.腫瘤標(biāo)記物的檢測（1）甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：相對專一性◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)◆需排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤◆AFP濃度通暢與肝癌大小成正相關(guān)◆正常值：<20μg/L實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.腫瘤標(biāo)記物的檢測（1）甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500μg/L持續(xù)4w●AFP>200μg/L持續(xù)8w●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2.影像學(xué)檢查（1）B型超聲波（US）：目前肝癌篩查的首選檢查方法，＞2cm（2）CT平掃+增強(qiáng)：增強(qiáng)檢查的敏感性（3）MRI（4）數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA）3.肝活組織檢查：確診肝癌的最可靠的方法診斷要點(diǎn)①AFP>400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者②AFP≤400μg/L，有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、AP、γ-GT2及α-AFU等）陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者診斷要點(diǎn)③具有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者治療要點(diǎn)手術(shù)治療：是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法（首選），凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭取手術(shù)切除。適應(yīng)癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者；。治療要點(diǎn)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高治療要點(diǎn)全身化療：常用化療藥多柔比星、絲裂霉素生物及免疫治療中醫(yī)中藥并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。健康史-病因，癥狀，并發(fā)癥，治療身體狀況心理社會(huì)因素輔助檢查評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)肝癌病人的護(hù)理25護(hù)理

病例：患者，男，45歲。有慢性肝炎，肝硬化，少量腹水。近來明顯消瘦，因肝區(qū)疼痛不適檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉兩個(gè)腫瘤，大小為6.5x5.7cm、3.5x3.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查示AFP1800μg/L。初步診斷為原發(fā)性肝癌。任務(wù)：對該患者實(shí)施護(hù)理肝癌病人的護(hù)理26護(hù)理肝癌病人的護(hù)理

疼痛：肝區(qū)痛與···有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與···有關(guān)體液過多與···有關(guān)潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)與···有關(guān)27護(hù)理評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)護(hù)理診斷疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)悲傷：與病人指導(dǎo)疾病預(yù)后不佳有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血有感染的危險(xiǎn)：與長期消耗及化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力減弱有關(guān)護(hù)理措施肝癌病人的護(hù)理29護(hù)理評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)

病情觀察，飲食護(hù)理心理護(hù)理疼痛的護(hù)理-PCA

肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理肝癌病人的護(hù)理30疼痛護(hù)理

護(hù)理評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、疼痛加重和減輕的因素、影響表達(dá)疼痛的因素。

減輕疼痛

①避免加重疼痛的因素：咳嗽、深呼吸、變動(dòng)體位

②分散病人的注意力：聽音樂讀書看報(bào)交談等

③物理止痛法：按摩、針灸、電刺激或冷敷等

④藥物止痛：口服給藥；按時(shí)給藥；按階梯給藥；用藥個(gè)體化

（遵醫(yī)囑、病人自控鎮(zhèn)痛）肝癌病人的護(hù)理31肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理肝癌病人的護(hù)理32肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理

栓塞化療前：解釋安慰；做術(shù)前檢查；備皮；術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水；術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射安定。栓塞化療后：栓塞綜合征。術(shù)后禁食2－3天；穿刺部位壓迫15min加壓包扎，沙袋壓迫6-8h，穿刺肢體伸直24h；密切觀察生命體征及穿刺部位有無異常，觀察有無肝腦先兆。

預(yù)防感染:深呼吸、咳嗽；用抗生素。增加營養(yǎng)：遵醫(yī)囑輸入白蛋白，適量補(bǔ)充葡萄糖溶液肝癌病人的護(hù)理33健康宣教疾病預(yù)防指導(dǎo)：肝炎：疫苗糧食防發(fā)霉水源防污染避免長期酗酒肝癌病人的護(hù)理34小結(jié)主要病因是病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素。主要癥狀:肝區(qū)疼痛；主要體征：肝大甲胎蛋白特異性高，肝活檢確診。治療趨向于手術(shù)、介入、放療等綜合應(yīng)用。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理。1.與原發(fā)性肝癌的發(fā)生關(guān)系最密切的疾病是A.甲型肝炎B.乙型肝炎C.肝膿腫D.中毒性肝炎E.肝棘球蚴病習(xí)題B2a.肝癌轉(zhuǎn)移發(fā)生最早且最常見的途徑是A．肝內(nèi)