麻醉中心律失常的處理

麻醉中心律失常的處理麻醉中心律失常的處理麻醉中心律失常的處理圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達(dá)100%，但造成不良后果者僅20%。嚴(yán)重的術(shù)中心律失常處理起來(lái)較棘手。必須認(rèn)識(shí)和及時(shí)治療那些影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常，以免造成不良后果。麻醉中心律失常的處理麻醉中引起心律失常的原因術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留麻醉中心律失常的處理心律失常包括

心臟激動(dòng)

起源

頻率

節(jié)律心臟傳導(dǎo)

速度

順序

等異常

如何辨別心律失常麻醉中心律失常的處理常見(jiàn)心律失常的分類心臟沖動(dòng)形成異常室上性心律失常竇性、房性、交界性

期前收縮

心動(dòng)過(guò)速

心房撲動(dòng)

心房顫動(dòng)室性心律失常：

期前收縮

心動(dòng)過(guò)速

心室撲動(dòng)

心室顫動(dòng)心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常:

房?jī)?nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導(dǎo)阻滯麻醉中心律失常的處理麻醉中的室上性心律失常麻醉中心律失常的處理竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩（約占麻醉中心律失常11%） HR<60，長(zhǎng)期服用β受體阻斷劑的病人HR<50。

通常不需要特別處理。 HR<40或合并有容量不足酌情處理。

藥物處理：

阿托品0.5-1.0mgiv，q3-5m，至0.04mg/kg

麻黃堿5-25mgiv

異丙腎上腺素2-10μg/minivgtt

腎上腺素2-10

μg/minivgtt

必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器麻醉中心律失常的處理竇性心動(dòng)過(guò)速

成人HR>100次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。

心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。

藥物處理：

應(yīng)治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復(fù)麻醉中心律失常的處理房性早搏術(shù)中常見(jiàn)

律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。 P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。 QRS可變窄或正常。

頻發(fā)的房性早搏可導(dǎo)致更嚴(yán)重的室上性心律失常，

可為洋地黃中毒的表現(xiàn)。

藥物處理：

房性早搏一般不需治療

西地蘭0.4mgiv（洋地黃中毒禁用）

艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，可重復(fù)

維拉帕米5mgiv緩注房性心律失常麻醉中心律失常的處理房性早搏麻醉中心律失常的處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）

占所有麻醉期間心律失常的2.5%

頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則

缺乏正常竇性P波，QRS變窄

注意與房顫鑒別，后者有顫動(dòng)波f

多伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化，通常都需處理

藥物治療：

腺苷6mgiv，可重復(fù)三次至12-18mg）

胺碘酮150mgiv

艾司洛爾1mg/kgiv

維拉帕米2.5-10mgiv

新福林1~5mgiv（伴有低血壓）

同步電復(fù)律麻醉中心律失常的處理麻醉中心律失常的處理心房撲動(dòng)

心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則 P波消失，鋸齒狀撲動(dòng)波

固定房室比例（2：1或4：1）

往往表示存在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病麻醉中心律失常的處理心房顫動(dòng)室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細(xì)小不規(guī)則的顫動(dòng)波可有血栓形成血流動(dòng)力學(xué)可有明顯變化麻醉中心律失常的處理心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見(jiàn)（20%） P波異常：可消失或逆行 QRS波群一般正常

可伴血壓和心排出量下降15%~30%

藥物處理：

一般不需要處理，可自動(dòng)恢復(fù)到竇性節(jié)律

增加竇房結(jié)活性

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

胺碘酮

β受體阻斷劑降低交感興奮交界性心律失常麻醉中心律失常的處理麻醉中的室性心律失常正常人可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過(guò)性室早多為良性室早更常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。?yīng)激及手術(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等麻醉中心律失常的處理術(shù)中室性心律失常的處理基本原則

消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對(duì)病因進(jìn)行必要的處理。麻醉中心律失常的處理室性期前收縮（VPB）由房室交界以下的異位搏動(dòng)點(diǎn)引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無(wú)P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進(jìn)展為室速或室顫，必需引起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。麻醉中心律失常的處理處理：大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時(shí)應(yīng)首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎(chǔ)情況異常若果影響了血流動(dòng)力學(xué)或是其他更嚴(yán)重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復(fù)發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~4mg/min麻醉中心律失常的處理麻醉中心律失常的處理室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮定義為室性心動(dòng)過(guò)速。心室率常在150—250次/min之間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無(wú)關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會(huì)危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復(fù)，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復(fù)律。麻醉中心律失常的處理麻醉中心律失常的處理與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。尖端扭轉(zhuǎn)型室速麻醉中心律失常的處理原因：長(zhǎng)QT；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：

停止會(huì)使QT期延長(zhǎng)的藥物

糾正電解質(zhì)紊亂

緊急處理包括

除顫

靜注硫酸鎂1-2g

靜注胺碘酮

β受體阻斷劑

異丙腎上腺素等。麻醉中心律失常的處理室顫心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無(wú)有效的心排出量，血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，必需采用人工方法來(lái)支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡早電除顫?？捎梅峭诫姵?，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復(fù)一次。麻醉中心律失常的處理良性室性心律失常無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個(gè)室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）麻醉中心律失常的處理器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對(duì)出現(xiàn)早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動(dòng)過(guò)速提早出現(xiàn)室早（RonT）有預(yù)后意義的室性心律失常麻醉中心律失常的處理有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速惡性室性心律失常麻醉中心律失常的處理良性室性心律失常的處理這類病人多無(wú)心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理緊張應(yīng)向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖麻醉前室性心律失常的處理麻醉中心律失常的處理確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對(duì)病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物

如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮麻醉中心律失常的處理麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，會(huì)診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。有預(yù)后意義室性心律失常的處理麻醉中心律失常的處理急性心肌梗死后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性室早和加速性室性自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥麻醉中心律失常的處理暫停擇期和限期手術(shù)與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術(shù)應(yīng)與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師入手術(shù)室協(xié)助處理惡性室性心律失常的處理麻醉中心律失常的處理麻醉中的房室傳導(dǎo)異常麻醉中心律失常的處理房室傳導(dǎo)阻滯一度和二度Ⅰ型一般無(wú)需處理二度Ⅱ型以上可酌情選用抗緩