急性胃腸損傷中質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用-課件

重癥患者急性胃腸損傷

中PPI的應(yīng)用1ppt課件重癥患者急性胃腸損傷

中PPI的應(yīng)用1ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理2ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述2ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理3ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述3ppt課件歐洲危重醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組指南ReintamA,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324指南制定背景AGI定義與分級AGI臨床特點及處理歐洲危重醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組指南Gastrointestinalfunctioninintensivecarepatients:terminology,definitionsandmanagement.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.4ppt課件歐洲危重醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組指南ReintamA,et危重患者胃腸道功能障礙圓桌會議(1997)

胃腸功能是影響ICU患者轉(zhuǎn)歸的重要決定因素ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視過去由于定義不明確，給研究帶來了很大的困惑和困難1997年，關(guān)于胃腸功能障礙的非正式會議初步總結(jié)：腸道功能是決定ICU患者預(yù)后的一個重要因素目前尚缺乏對危重疾病中胃腸功能障礙的客觀與臨床相關(guān)定義建議未來的胃腸功能障礙概念應(yīng)對其嚴(yán)重程度進行分級RombeauJL,etal.IntensiveCareMed1997;23(4):476-479.5ppt課件危重患者胃腸道功能障礙圓桌會議(1997)

胃腸功能是影響臨床研究進一步證實：

重癥患者胃腸功能障礙與不良預(yù)后顯著相關(guān)本研究的目的是描述ICU患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的患病率，危險因素以及較重要的癥狀。1312名患者中，775(59.1%)名患者出現(xiàn)至少一項胃腸道癥狀持續(xù)至少1天，475(36.2%)名有一項癥狀以上ReintamA,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324患者總胃腸道癥狀發(fā)生率與存活和死亡患者胃腸道癥狀發(fā)生率的比較不同胃腸道癥狀預(yù)測ICU死亡率的回歸分析腸鳴音消失和胃腸道出血與ICU患者不良預(yù)后相關(guān)ICU第一天的胃腸道癥狀發(fā)生率可預(yù)測患者的死亡率兩個或更多的胃腸道癥狀同時發(fā)生可導(dǎo)致患者更高的死亡率，ICU停留時間更長6ppt課件臨床研究進一步證實：

重癥患者胃腸功能障礙與不良預(yù)后顯著相關(guān)2012年歐洲危重醫(yī)學(xué)會(ESICM)腹部疾病工作組

發(fā)布關(guān)于《急性胃腸損傷的定義和處理指南》ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.制定背景胃腸道功能障礙治療策略缺乏正式的定義和分級胃腸道功能障礙治療策略并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，多是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗制定胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的缺乏限制了對其功能進行評估多項研究證實，高達62％的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀重癥患者胃腸道疾病的進展與不良預(yù)后密切相關(guān)基于以上原因，歐洲危重病學(xué)會腹部疾病工作組建議對重癥患者的胃腸道功能進行定義和分級，使之適用于臨床和研究7ppt課件2012年歐洲危重醫(yī)學(xué)會(ESICM)腹部疾病工作組

發(fā)布關(guān)急性胃腸損傷定義與分級8ppt課件急性胃腸損傷定義與分級8ppt課件人體正常胃腸道功能人體正常胃腸道功能促進營養(yǎng)物質(zhì)和水分的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能包括機械、消化、吸收功能，粘膜屏障(機械、免疫、生物)功能和免疫功能維持胃腸道功能正常的先決條件血流灌注、分泌功能、肌層動力及腸道-微生物的相互作用目前胃腸道功能評估方法不足目前缺乏相應(yīng)的工具和指標(biāo)，無法對急性疾病過程中胃腸道功能作出可靠的評估ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.9ppt課件人體正常胃腸道功能人體正常胃腸道功能ReintamBlas急性胃腸損傷定義ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.10ppt課件急性胃腸損傷定義ReintamBlaserA,eta重癥患者急性胃腸損傷機制急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩清華大學(xué)出版社MODS/MSOF：多器官功能衰竭綜合征重癥感染患者粘膜糜爛、出血上皮細胞壞死、脫落等應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障功能破壞腸道內(nèi)細菌毒素進入血循環(huán)誘發(fā)大量細胞因子、介質(zhì)釋放誘發(fā)MODS/MSOF嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷等因素胃腸道粘膜微循環(huán)障礙11ppt課件重癥患者急性胃腸損傷機制急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩ESICM指南急性胃腸損傷分級2012年，歐洲危重病學(xué)會(ESICM)提出“急性胃腸損傷(AGI)”的概念，并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度將胃腸功能損傷分為四個等級ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.12ppt課件ESICM指南急性胃腸損傷分級2012年，歐洲危重病學(xué)會(AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險因素有明確病因、暫時的、胃腸道功能部分受損基本原理常發(fā)生在機體經(jīng)歷某個打擊之后，具有暫時性和自限性的特點舉例腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失休克早期腸動力減弱處理整體情況在逐漸改善，除靜脈給予足夠的液體外，不需針對胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施推薦損傷后24-48h盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物)(1C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.13ppt課件AGIⅠ級：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險因素有明確病因、暫AGIⅡ級：胃腸功能障礙胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求胃腸功能障礙未影響患者一般狀況基本原理AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級舉例胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓壓(IAH)I級(腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受處理IAH的治療(1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.14ppt課件AGIⅡ級：胃腸功能障礙胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，AGI

Ⅲ級：胃腸功能衰竭予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者一般狀況沒有改善基本原理常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)(紅霉素、留置幽門后管等)后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)性或進行性惡化舉例持續(xù)食物不耐受：大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓進展至Ⅱ級(腹腔內(nèi)壓15～20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60mmHg)喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)處理監(jiān)測和處理腹腔內(nèi)高壓(1D)排除其他腹腔疾病,如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)避免給予早期的腸外營養(yǎng)(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.15ppt課件AGIⅢ級：胃腸功能衰竭予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，AGI

Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠端器官功能障礙急性胃腸損傷逐步進展，多臟器功能衰竭和休克進行性惡化，隨時有生命危險基本原理AGI致患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙舉例腸道缺血壞死；導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征；需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征(ACS)處理保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.16ppt課件AGIⅣ級：胃腸功能衰竭伴有遠端器官功能障礙急性胃腸損傷逐注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病(如克羅恩病)引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭(相當(dāng)于AGIⅢ級)緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.17ppt課件注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.18ppt課件原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別ReintamBlaserA,急性胃腸損傷的臨床特點及處理19ppt課件急性胃腸損傷的臨床特點及處理19ppt課件喂養(yǎng)不耐受綜合癥概念各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受處理需維持/恢復(fù)胃腸功能，如限制使用損害胃腸道動力的藥物，使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥(1C)應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)(2D)近期研究提示，與早期靜脈營養(yǎng)相比，延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)基本原理食物不耐受綜合征的診斷常基于復(fù)雜的臨床評估，沒有單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義FI當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FIFI特殊情況：幽門后進食的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管進食者相同；如果病人因為腹腔間隔室綜合癥或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮FIReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.20ppt課件喂養(yǎng)不耐受綜合癥概念各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血腹腔內(nèi)高壓(一)：腹腔內(nèi)高壓至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)或更高，兩次測量間隔為1-6h概念正常腹內(nèi)壓5-7mmHg。腹內(nèi)壓存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH基本原理需進行動態(tài)監(jiān)測以避免過度的液體復(fù)蘇(1C)對術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(1C)床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素(2C)肌松劑可降低IAP，但由于不良反應(yīng)較多，僅在特定的患者中使用(2C)處理ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.21ppt課件腹腔內(nèi)高壓(一)：腹腔內(nèi)高壓至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為腹腔內(nèi)高壓(二)：腹腔間隔室綜合征是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測量兩次，間隔l-6h)超過20mmHg(1mmHg=0.133kPa)并伴有新發(fā)的器官衰竭概念盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時機仍然存在爭議對于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施(1D)對于存在IAH／ACS多種危險因素的患者，在剖腹手術(shù)時可以考慮采取預(yù)防性減壓措施(1D)對于最嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS(1C)處理ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.22ppt課件腹腔內(nèi)高壓(二)：腹腔間隔室綜合征是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測量胃腸道癥狀(一)：嘔吐概念由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出處理可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但暫時尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南基本原理嘔吐與反流不同，反流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.23ppt課件胃腸道癥狀(一)：嘔吐概念由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃胃腸道癥狀(二)：胃潴留概念單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留基本原理當(dāng)胃殘留超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP將24h殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注處理推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素，不再建議使用西沙比利(1B)不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)針炙刺激可促進神經(jīng)外科ICU患者的胃排空(2B)應(yīng)盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測量的胃潴留量超過500ml，建議停止胃內(nèi)營養(yǎng)，此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因某些罕見情況下可能會引起嚴(yán)重的小腸擴張和腸穿孔ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.24ppt課件胃腸道癥狀(二)：胃潴留概念單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml胃腸道癥狀(三)：腹瀉概念每日解三次或以上稀便或水樣便，總重量超過200-250g/日(或體積超過250ml/日)基本原理正常排便頻率為3次/周至3次/日腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性在ICU建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉處理對癥治療：補充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護

(1D)危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重置胃管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中膳食纖維的含量可延長食物轉(zhuǎn)運時間(1C)嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)腹瀉，口服萬古霉素優(yōu)于甲硝唑(2C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.25ppt課件胃腸道癥狀(三)：腹瀉概念每日解三次或以上稀便或水樣便，總胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血概念任何進入胃腸道管腔內(nèi)的出血，在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液基本原理多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.26ppt課件胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血概念任何進入胃腸道管腔內(nèi)的出血，胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)概念指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻基本原理ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動、排便困難和疼痛等癥狀而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念處理盡可能撤除減慢腸蠕動的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類藥物)和糾正損害腸動力的因素(高血糖、低鉀血癥)(1C)；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)阿片拮抗劑的長期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道(胃和小腸)，而新斯的明可以促進小腸和結(jié)腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施

(1D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.27ppt課件胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)概念指腸蠕動胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音基本原理正常腸鳴音為5-35次/分異常腸鳴音的臨床意義尚不明確建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內(nèi)重復(fù)一次聽診前觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷處理：暫時沒有針對異常腸鳴音的處理建議分類蠕動消失定義：聽診未聞及腸鳴音基本原理：腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善腸鳴音亢進

定義：聽診聞及過多的腸鳴音基本原理：腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.28ppt課件胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音基本原理正常腸鳴音為5-35次/胃腸道癥狀(七)：腸管擴張概念

當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過6cm(盲腸超過9cm)或小腸直徑超過3cm即可診斷基本原理腸管擴張是消化道梗阻常見的體征非梗阻患者也可見腸管擴張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥處理維持水電解質(zhì)平衡，胃腸減壓(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過10cm、24小時內(nèi)未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明(2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進行非外科減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓有效率達80%，但存在一定的風(fēng)險當(dāng)盲腸直徑≤12cm時，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(2C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風(fēng)險，建議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預(yù)防腸管擴張ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.29ppt課件胃腸道癥狀(七)：腸管擴張概念

當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理30ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述30ppt課件AGI可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩清華大學(xué)出版社31ppt課件AGI可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血急性胃腸功能障礙與衰竭胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)1.急性腸功能衰竭概念和研究現(xiàn)狀2.楊紅梅.病理生理學(xué)2005;230-2313.BariePS.etal.SurgInfect(Larchmt).2009Oct;10(5):369-377.胃腸道是重癥感染患者的易損器官，此類患者的胃腸道損傷除表現(xiàn)為胃腸動力障礙外，腸粘膜機械屏障功能受損，腸道微生態(tài)紊亂，腸道局部、全身免疫功能失調(diào)導(dǎo)致腸道細菌和內(nèi)毒素移位，亦為其重要的病理生理改變，繼之誘發(fā)大量細胞因子、介質(zhì)釋放，激活補體、凝血系統(tǒng)，加重各重要臟器的損傷，從而誘發(fā)多臟器功能衰竭1多臟器功能衰竭各個器官表現(xiàn)不同，胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)2,3診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡證實胃黏膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持心肺功能32ppt課件胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)1.急性腸功能衰竭胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.33ppt課件胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀ReintamBlase主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理34ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述34ppt課件胃腸道出血的管理對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇內(nèi)鏡診斷，但活動性或大量出血時排除內(nèi)鏡檢查，更適合采用血管造影(2C)推薦早期(24h內(nèi))進行上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，對于急性靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極干預(yù)(12h內(nèi)，2C)可聯(lián)合使用腎上腺素注射和止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A)不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，但對再出血者應(yīng)再次行內(nèi)鏡下治療(1A)如上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性的胃腸道出血，應(yīng)進行結(jié)腸鏡檢查，如果結(jié)果仍然陰性時進行小腸鏡檢查(2C)內(nèi)鏡結(jié)果陰性的活動性出血，應(yīng)考慮內(nèi)鏡下探查或介入治療(2C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.35ppt課件胃腸道出血的管理對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇內(nèi)鏡診斷，控制胃內(nèi)pH≥4，

是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的關(guān)鍵措施之一WelageLS.AmJHealthSystPharm.2005May15;62(10Suppl2):S4-S10.36ppt課件控制胃內(nèi)pH≥4，

是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的關(guān)鍵措施之一pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值

維持胃內(nèi)pH＞6才可促進血小板聚集維持胃內(nèi)pH>6才能降低血小板解聚4-6

pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時，活性明顯降低pH>6時，活性完全喪失胃內(nèi)pH≥4時胃蛋白酶活性明顯降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)pH值43210時間(分鐘)血小板聚集(%)1.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件–促進血小板聚集–防止血栓溶解37ppt課件pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值

維持胃內(nèi)pH＞6才可對擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH≥4是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵目前臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)，如奧美拉唑?qū)?yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的預(yù)防策略應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑(40mg，2次/d)，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥，提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生其他可用于預(yù)防的藥物組胺受體阻滯劑抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)黏膜保護劑(硫糖鋁、前列腺素E等)普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國普通外科專家建議.中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.38ppt課件對擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH≥4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國普通外科專家建議.中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.輸血、補液，維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑(奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg，以后8mg/h維持)，不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至潰瘍/病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周積極治療應(yīng)激性潰瘍/粘膜病變采取各種措施控制出血繼續(xù)治療原發(fā)病39ppt課件應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)PPI在應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變預(yù)防和治療中的地位強效持久抑酸H2RA初始劑量治療42h內(nèi)，耐藥性增加，抑酸能力顯著降低PPI有效維持胃內(nèi)PH＞4，抑酸能力更出色有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，安全耐受多項薈萃分析證實，PPI有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，且不增加醫(yī)院獲得性肺炎藥物相互作用輕微，不良事件偶發(fā)且自限權(quán)威指南強力推薦PPI預(yù)防并治療SRMD及其出血1.PilkingtonKB,etal.AnaesthIntensiveCare2012;40:253-259.2.普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國普通外科專家建議.中國實用外科雜志2009;29(11):881-882.40ppt課件PPI在應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變預(yù)防和治療中的地位強效持久抑酸HPPI較H2RA顯著降低臨床顯著

上消化道出血率達64%一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.41ppt課件PPI較H2RA顯著降低臨床顯著

上消化道出血率達64%一項PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達65%一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.42ppt課件PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達65%一項薈萃分PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.43ppt課件PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險一項薈萃分析共納入1PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高危患者最有效的

預(yù)防策略，較H2RA更具成本效益PPI治療組應(yīng)激性粘膜出血(SUB)和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率分別為1.3%、10.3%；H2RA組分別為6.6%、10.3%SUB組住院時間和費用為24天、US$2764；VAP組住院時間和費用為42天、US$3310；無并發(fā)癥患者住院時間和費用為14天、US$2993避免一個并發(fā)癥PPI治療的平均費用為US$58700，H2RA則為US$63920；與與H2RA相比，PPI預(yù)防策略更具主導(dǎo)地位BarkunAN,etal.ValueHealth2013;16(1):14-22.一項研究運用決策樹模型，納入住院時間60天的應(yīng)激性潰瘍出血高危患者，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預(yù)防ICU患者應(yīng)激性黏膜出血的療效及治療副反應(yīng)(呼吸機相關(guān)性肺炎)的發(fā)生率，旨在評估兩種預(yù)防方法的成本效益44ppt課件PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高?；颊咦钣行У?/p>

預(yù)防策略，靜脈埃索美拉唑治療1-2小時后平均胃內(nèi)pH達5-608162432404802.04.06.08.0基線靜脈埃索美拉唑治療后時間(小時)平均胃內(nèi)pH埃索美拉唑40mgbidMetzDC,etal.CurrMedResOpin2010;26(5):1141-1148.一項開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者(N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mgbid，研究時間為48小時。若無腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑40mgbid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時胃內(nèi)PH≥4的(線性插值)時間百分比，旨在評估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥效學(xué)45ppt課件靜脈埃索美拉唑治療1-2小時后平均胃內(nèi)pH達5-608162靜脈埃索美拉唑40mgbid

快速降低胃內(nèi)酸度，有效維持0-72小時內(nèi)pH≥4MetzDC,etal.CurrMedResOpin2010;26(5):1141-1148.一項開放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者(N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mgbid，研究時間為48小時。若無腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑40mgbid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時胃內(nèi)pH≥4的(線性插值)時間百分比，旨在評估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥效學(xué)46ppt課件靜脈埃索美拉唑40mgbid

快速降低胃內(nèi)酸度，有效維持0靜脈埃索美拉唑有效預(yù)防機械通氣高?；颊?/p>

應(yīng)激