暈厥的診斷與鑒別診斷

暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

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內(nèi)容提綱分類(lèi)及病理生理診斷及危險(xiǎn)分層治療特殊問(wèn)題接診科室第2頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理（一）、暈厥定義是指一過(guò)性全腦血液低灌注造成短暫意識(shí)喪失(T-LOC）,特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。

syncope≠T-LOC四大特性“一過(guò)”特性迅速發(fā)生過(guò)程短暫（“秒”至數(shù)分鐘）自行恢復(fù)有或無(wú)前驅(qū)癥狀類(lèi)暈厥或暈厥前狀態(tài)出現(xiàn)類(lèi)似暈厥前驅(qū)癥狀但意識(shí)未喪失如頭暈?zāi)垦！盒?、出汗、乏力、視覺(jué)障礙等第3頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理（二）、分類(lèi)1.神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥

第4頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征

第5頁(yè)第6頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理3.心源性暈厥

第7頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理（三）、病理生理1、外周血管阻力減低也許是由于血管調(diào)整反射異常，引發(fā)血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩，體現(xiàn)為血管抑制、心臟抑制或混合型反射性暈厥。2、外周血管阻力減低原因有自主神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)造或功能受損。第8頁(yè)一、分類(lèi)及病理生理（三）、病理生理造成一過(guò)性心輸出量減低原因有三：首先是反射性心動(dòng)過(guò)緩，即所謂心臟抑制型反射性暈厥；其次是心律失常和器質(zhì)性心血管疾??；第三是由于血容量減少或靜脈淤積造成靜脈回流減少。第9頁(yè)第10頁(yè)二、診斷及危險(xiǎn)分層

第11頁(yè)是否暈厥是否完全性L(fǎng)OC?是否迅速發(fā)作、過(guò)程短暫而呈一過(guò)性?是否自發(fā)、完全性恢復(fù)、無(wú)后遺癥？是否姿勢(shì)喪失？第12頁(yè)何種暈厥詳盡病史體檢（臥、立位血壓必須）病因診斷性檢查心臟有關(guān)檢查：ECG及心電監(jiān)測(cè)、UCG等頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）體位測(cè)試：臥立位試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)除外其他T-LOC：神經(jīng)系統(tǒng)檢查、化驗(yàn)等第13頁(yè)第14頁(yè)意識(shí)喪失鑒別流程圖第15頁(yè)(二)診斷1.反射性暈厥:(1)血管迷走性暈厥:暈厥由情緒擔(dān)心和長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā),并有典型體現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無(wú)心臟病史。(2)情境性暈厥:暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)原因之后。(3)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征:暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊)。第16頁(yè)2.體位性低血壓性暈厥(1)發(fā)生在起立動(dòng)作后(2)暈厥時(shí)統(tǒng)計(jì)到血壓減少(3)發(fā)生在開(kāi)始應(yīng)用或調(diào)整引發(fā)血壓減少藥品劑量之后(4)存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病(5)出血(腸道出血、宮外孕)第17頁(yè)3.心源性暈厥:(1)心律失常性暈厥:心電圖有如下體現(xiàn)之一:①清醒狀態(tài)下連續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次/min,或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3s;②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯;④室性心動(dòng)過(guò)速或迅速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速;⑤非連續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。(2)器質(zhì)性心血管疾病性暈厥:暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度積極脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或急性積極脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)。(3)其他：肺栓塞、積極脈夾層第18頁(yè)(三)危險(xiǎn)分層第19頁(yè)(四)輔助檢查1.CSM:對(duì)年紀(jì)大于40歲,不明原因暈厥患者提議進(jìn)行CSM檢查。當(dāng)按摩頸動(dòng)脈竇造成心臟停搏時(shí)間>3s和/或收縮壓下降>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)，診斷為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，即檢查陽(yáng)性；當(dāng)伴有暈厥時(shí),則診斷為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。第20頁(yè)2.直立位評(píng)價(jià)：由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)胸部血液流向下肢，造成回心血量減少。當(dāng)缺乏代償機(jī)制時(shí),血壓下降可造成暈厥。目前有臥立位試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)兩種檢查辦法。第21頁(yè)臥立位試驗(yàn)臥立位試驗(yàn):

用于診斷不一樣類(lèi)型直立不耐受綜合征、對(duì)可疑體位性低血壓者,在平臥位時(shí)和站立3min后用常規(guī)血壓計(jì)分別測(cè)上臂血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn):

陽(yáng)性:出現(xiàn)癥狀性血壓下降,與基線(xiàn)值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg?？梢申?yáng)性:出現(xiàn)無(wú)癥狀性血壓下降,與基線(xiàn)值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg,或收縮壓降至90mmHg下列。第22頁(yè)直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn):

懷疑反射性暈厥者提議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。直立傾斜試驗(yàn)終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓或心動(dòng)過(guò)緩或遲發(fā)型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥。根據(jù)對(duì)血管或心臟產(chǎn)生抑制不一樣，分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。第23頁(yè)1)傾斜試驗(yàn)前無(wú)輸液者臥位最少5分鐘，有輸液者最少20分鐘；2)傾斜角度600~700；3)被動(dòng)傾斜時(shí)間20~45分鐘；4)假如基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥品。藥品試驗(yàn)時(shí)間為15~20分鐘；5)異丙腎上腺素劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時(shí)無(wú)須將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；7)試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過(guò)程包括藥品誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽(yáng)性。傾斜試驗(yàn)推薦辦法第24頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn):1.無(wú)構(gòu)造性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓(伴或不伴有癥狀)分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓。2.無(wú)構(gòu)造性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過(guò)緩,未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。3.出現(xiàn)意識(shí)喪失時(shí)不伴有低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩可考慮心理性假性暈厥。第25頁(yè)3.心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)):心電監(jiān)測(cè)包括院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、Holter、體外或植入式循環(huán)統(tǒng)計(jì)儀植入式Holter，(ILR)和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。第26頁(yè)心電監(jiān)測(cè)(1)對(duì)高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測(cè)。(2)頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥患者行Holter檢查。(3)ILR適應(yīng)證:①對(duì)高危反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥,估計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)患者;②通過(guò)全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療高?；颊?③反復(fù)發(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥患者,在安裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩與臨床癥狀關(guān)系。(4)對(duì)4周以?xún)?nèi)癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)統(tǒng)計(jì)儀。(5)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。第27頁(yè)心臟電生理檢查4.心臟電生理檢查:電生理檢查敏感性和特異性不高。近年來(lái)大量無(wú)創(chuàng)辦法進(jìn)步(如長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)護(hù)體現(xiàn)出更高診斷價(jià)值)減少了電生理檢查主要性。不提議在左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)嚴(yán)重減低患者進(jìn)行電生理檢查，這種情況一致以為應(yīng)植入植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，而無(wú)須考慮暈厥機(jī)制。第28頁(yè)心臟電生理檢查適應(yīng)證:(1)缺血性心臟病患者初步評(píng)定提醒心律失常為暈厥原因,已經(jīng)明確有植入ICD指征者除外;(2)伴束支傳導(dǎo)阻滯,無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診患者;(3)暈厥前伴有突發(fā)、短陣心悸,其他無(wú)創(chuàng)性檢查不能確診患者;(4)Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查;(5)高危職業(yè)患者,應(yīng)盡也許排除心血管疾病所致暈厥,應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查;(6)正常心電圖、無(wú)心臟病史、無(wú)心悸史者不提議行電生理第29頁(yè)心臟電生理檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)下列情況電生理檢查具有診斷價(jià)值:①竇性心動(dòng)過(guò)緩和校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)>525ms;②束支傳導(dǎo)阻滯和基線(xiàn)H波與心室電位V波之間間期(HV間期)≥100ms,或遞增型心房起搏或藥品激發(fā)證明為Ⅱ度或Ⅲ度希-浦系傳導(dǎo)阻滯;③陳舊性心肌梗死患者誘發(fā)出連續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速;④誘發(fā)出迅速性室上性心動(dòng)過(guò)速,反復(fù)出現(xiàn)低血壓或自主神經(jīng)癥狀。第30頁(yè)心臟電生理檢查(2)HV間期在70ms到100ms應(yīng)考慮診斷。(3)Brugada綜合征、ARVC和心跳驟停復(fù)蘇患者誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)應(yīng)考慮診斷。(4)缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)不能作為診斷根據(jù)。第31頁(yè)5.三磷酸腺苷(ATP)試驗(yàn):本試驗(yàn)需在心電監(jiān)護(hù)下一次性、迅速(<2s)注射10～20mgATP(或6～12mg腺苷)。誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯伴室性停搏時(shí)間連續(xù)>6s,或可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)>10s為異常。不提議ATP試驗(yàn)作為常規(guī)檢查伎倆。不能根據(jù)本試驗(yàn)成果對(duì)患者植入心臟起搏器。第32頁(yè)6.超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù):超聲心動(dòng)圖是診斷構(gòu)造性心臟病非常主要技術(shù),在以L(fǎng)VEF為基礎(chǔ)危險(xiǎn)分層中具有主要作用。超聲心動(dòng)圖可明確少見(jiàn)暈厥原因(如積極脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等)。

第33頁(yè)某些患者(如積極脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形)可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查。第34頁(yè)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥較常見(jiàn)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或之后很快出現(xiàn)暈厥患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。由于暈厥會(huì)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或之后即刻發(fā)生,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測(cè)心電圖和血壓。第35頁(yè)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異常或嚴(yán)重低血壓即可診斷。(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯雖然沒(méi)有暈厥也可診斷。第36頁(yè)8.心臟導(dǎo)管檢查:

對(duì)于可疑心肌缺血或梗死患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血造成心律失常。第37頁(yè)9.精神心理評(píng)價(jià):暈厥和心理原因通過(guò)兩種方式互相作用。一方面,多種精神類(lèi)藥品造成體位性低血壓和延長(zhǎng)QT間期引發(fā)暈厥。而抗精神疾病治療藥品服藥規(guī)律會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果。第38頁(yè)10.神經(jīng)評(píng)定:神經(jīng)評(píng)定適用于短暫意識(shí)喪失可疑為癲癇患者;考慮暈厥為ANF所致時(shí)提議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定,方便發(fā)覺(jué)潛在疾病。不提議檢查腦電圖、頸動(dòng)脈超聲、頭部CT或MRI,除非懷疑短暫意識(shí)喪失為非暈厥性原因。第39頁(yè)癲癇和暈厥鑒別診斷第40頁(yè)第41頁(yè)三、治療

(一)一般標(biāo)準(zhǔn)

延長(zhǎng)患者生命避免軀體損傷預(yù)防復(fù)發(fā)第42頁(yè)第43頁(yè)(二)反射性暈厥治療目標(biāo)主要是預(yù)防復(fù)發(fā)和有關(guān)損傷,改善生活質(zhì)量。

1.預(yù)防策略:教育是反射性暈厥非藥品治療基石,讓患者相信這是一種良性情況,并理解這一疾病,避免誘因(如悶熱而擁擠環(huán)境,血容量不足),早期識(shí)別前驅(qū)癥狀,采取某些動(dòng)作以終止發(fā)作(如仰臥位),避免引發(fā)血壓減少藥品(包括α阻滯劑、利尿劑和酒精)。雖然引發(fā)該類(lèi)暈厥機(jī)制很多,但預(yù)防策略均適用。第44頁(yè)2.治療辦法:(1)物理治療：身體反壓動(dòng)作(

PCMs)、傾斜訓(xùn)練

(2)藥品治療：藥品療效均欠佳β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂(lè)定和5-羥色胺重吸取抑制劑等(3)心臟起搏：心臟起搏很少用于反射性暈厥治療,除非發(fā)覺(jué)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。起搏對(duì)頸動(dòng)脈竇暈厥也許有益。第45頁(yè)P(yáng)hysicalcounterpressuremanoeuvres(PCMs)第46頁(yè)

傾斜訓(xùn)練第47頁(yè)(三)體位性低血壓和直立性不耐受綜合征1.非藥品治療:健康教育和生活方式變化同樣可顯著改善直立性低血壓癥狀,雖然血壓升高幅度很小(10～15mmHg),也足以在機(jī)體本身調(diào)整范圍內(nèi)產(chǎn)生功能上顯著改善。2.藥品治療:與反射性暈厥相反,在慢性ANF患者,α激動(dòng)劑米多君應(yīng)作為一線(xiàn)治療。第48頁(yè)(四)心源性暈厥1.心律失常性暈厥:(1)竇房結(jié)功能異常:當(dāng)暈厥發(fā)作時(shí)心電圖統(tǒng)計(jì)到心動(dòng)過(guò)緩或暈厥伴竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間異常(CSNRT>525ms)時(shí),應(yīng)植入心臟起搏器。第49頁(yè)(2)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病:與暈厥有關(guān)房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行心臟起搏治療合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯QRS波≥150ms房室傳導(dǎo)阻滯患者,應(yīng)進(jìn)行雙心室起搏CRT。第50頁(yè)（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速:對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速以及典型心房撲動(dòng)有關(guān)暈厥患者首選導(dǎo)管消融。藥品治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗患者。第51頁(yè)（4）室性心動(dòng)過(guò)速引發(fā)暈厥可選擇導(dǎo)管消融和/或藥品治療。對(duì)于心功能受損且有暈厥患者、非可逆性原因造成室性心動(dòng)過(guò)速或室顫患者,應(yīng)植入ICD。盡管植入ICD不能避免暈厥復(fù)發(fā),但可減少心源性猝死。第52頁(yè)2.心律植入裝置功能異常:少數(shù)情況下,先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā)3.器質(zhì)性心血管疾病性暈厥:對(duì)于繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病暈厥患者,包括先天性心臟畸形或者心肺疾病,治療目標(biāo)不但是避免暈厥再發(fā),并且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。第53頁(yè)ICD植入指征:

不明原因暈厥伴心臟性猝死高危患者安裝ICD指征:(1)缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;(2)非缺血性心肌病伴有LVEF≤35%或心力衰竭;(3)高危肥厚型心肌病患者;(4)高危致ARVC;(5)自發(fā)性1型心電圖變化Brugada綜合征患者;(6)長(zhǎng)QT綜合征有高危原因應(yīng)考慮β受體阻滯劑和植入ICD聯(lián)合治療。第54頁(yè)四、特殊問(wèn)題(一)老年人暈厥(1)老年人體位性低血壓經(jīng)常具有反復(fù)性(尤其是與藥品或年紀(jì)有關(guān))。因此,應(yīng)反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評(píng)價(jià),最佳在上午和/或暈厥剛才發(fā)生后進(jìn)行。(2)雖然頸動(dòng)脈竇過(guò)敏體現(xiàn)不典型,沒(méi)有暈厥史,CSM檢查也尤其主要。(3)評(píng)價(jià)老年人反射性暈厥時(shí),傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃^好,其陽(yáng)性率與年輕人相仿,尤其是在硝酸甘油激發(fā)后。(4)假如懷疑血壓不穩(wěn)定(如服藥后或者餐后),應(yīng)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。(5)由于老年人心律失常發(fā)生頻率高,對(duì)不明原因暈厥老年人I