神經(jīng)內(nèi)科新進展

神經(jīng)內(nèi)科主要進展概述

第1頁非瓣膜性房顫患者卒中預防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解讀（2023年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會）2023年老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識腦小血管病第2頁非瓣膜性房顫（NVAF）患者

卒中預防指南（2023）第3頁使用抗凝治療人群臨床醫(yī)師應當通知NVAF患者，只能在權(quán)衡卒中風險減少潛在利益及大出血風險增加潛在危害之后才能決定是否使用抗凝劑，并且應當強調(diào)判斷和偏向性在決策中主要作用。臨床醫(yī)師應當向NVAF患者和伴有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中既往史患者提供抗凝治療。臨床醫(yī)師應當使用風險分層方案以表白他們判斷，哪些NVAF患者也許更受益于抗凝治療，但他們無須硬性解釋這些工具所推薦抗凝閾值作為哪些患者需要進行抗凝治療決定指標。第4頁選擇哪種抗凝劑？對于顱內(nèi)出血風險較高患者，臨床醫(yī)師應當向需要抗凝治療患者提供達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，由于及華法林相比較，他們腦出血風險較低。

對于不樂意或無法定期進行國際標準化比率（INR）測試患者，臨床醫(yī)生應當給予達比加群、利伐沙班或阿帕沙班（B級）第5頁對于已經(jīng)使用華法林治療得到較好控制患者，臨床醫(yī)師也許提議繼續(xù)華法林治療，而不是使用新口服抗凝藥變化治療。對于需要抗凝治療但胃腸出血風險增加患者，臨床醫(yī)師也許提供阿哌沙班。對于不能使用華法林治療患者，阿哌沙班是第一選擇，然后是其他新抗凝藥中一種（B級）。假如這些新藥都不可用，那么聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷也能夠使用（C級）第6頁高齡老人抗凝推薦假如伴有NVAF老年人（年紀>75歲）近來沒有沒有緣由出血或顱內(nèi)出血，那么臨床醫(yī)師應當向他們提供口服抗凝藥。臨床醫(yī)師也許會向伴有癡呆或偶爾跌倒NVAF老年人提供口服抗凝藥。然而臨床醫(yī)師需要忠告患者或其家屬，對于伴有中度至重度癡呆或經(jīng)常跌倒患者來說，口服抗凝藥風險效益比是不確定（B級）。第7頁2023年國際卒中大會研究亮點：無論患者年紀（超出80歲患者），及時溶栓可改善卒中結(jié)局。第8頁3.缺血性卒中急性期溶栓藥品選擇2.再次強調(diào)溶栓時間窗主要性1.遠程醫(yī)療救治體系建立5.其他治療措施2023年美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期管理指南解讀4.急性缺血性卒中早期取栓裝置應用第9頁遠程醫(yī)療救治體系建立新指南強調(diào)了遠程醫(yī)療救治體系在急性缺血性卒中中作用循證醫(yī)學證據(jù)：臨床預后及治療起始時間顯著有關(guān)；當代通訊與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，為建立當代化急救體系提供了技術(shù)平臺；各地建立初級卒中中心遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高級卒中中心應用遠程影響，實現(xiàn)遠程會診第10頁遠程醫(yī)療救治體系建立迫切性西方發(fā)達國家80~90%急性缺血性卒中患者在時間窗內(nèi)得不到溶栓靜脈溶栓時間窗我國能夠得到溶栓治療患者不到1%第11頁遠程醫(yī)療救治體系建立很多大醫(yī)學中心雖已建立遠程會診中心，很少包括急性卒中救治領(lǐng)域現(xiàn)狀第12頁強調(diào)時間窗主要性第13頁強調(diào)溶栓時間窗主要性急診分診臺CT室急診檢查室DSA室第14頁0-4.5h4.5-6h腦梗死不符合溶栓標準或回絕溶栓符合溶栓標準且同意溶栓返回急診腦出血動脈溶栓

靜脈溶栓其他腦外科會診返回急診CT檢查后臨床（NIHSS評分）及影像評定急診二線3.收入卒中病房溶栓溶栓急診流程第15頁靜脈rt-PA時間窗<3h:最佳結(jié)局<4.5h:治療有效4.5-6h:也許有效>6h:選擇性患者也許有效

ATLATIS,ECASS,andNINDS-rt-PAStrokeStudy.Lancet2023;363:768-774第16頁強調(diào)溶栓時間窗主要性新指南強化了時間在卒中早期干預特殊意義影像學檢查應在入院45min內(nèi)完成；最初試驗室急診評定：血常規(guī)、凝血、生化；血糖檢查：使用靜脈溶栓藥品前；其他：心電圖等檢查可及溶栓治療同步進行第17頁強調(diào)溶栓時間窗主要性第18頁缺血性卒中急性期溶栓藥品選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍是唯一有確切療效溶栓藥品，其使用方法及用量無顯著變化其他溶栓藥品，包括尿激酶只提議在臨床試驗中應用——我國和歐洲指南差異我國指南：除了rt-PA外，尿激酶也被以為是有效溶栓藥品（尿激酶相對rt-PA便宜；某些單中心臨床試驗顯示了其安全性和有效性）第19頁急性缺血性卒中早期取栓裝置應用第20頁急性缺血性卒中早期取栓裝置應用新英格蘭雜志刊登了3篇有關(guān)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療及靜脈溶栓多中心臨床隨機對照試驗成果——無論是聯(lián)合靜脈溶栓還是在影像學指導下血管內(nèi)介入治療，與單純靜脈溶栓治療相比，均未顯示出顯著優(yōu)勢[1]InterventionalManagementofStroke(IMS)IIIInvestigatorsEndovasculartherapyafterintravenoust—PAversust-PAAloneforstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)：893．903．[2]SYNTHESISExpansionInvestigators．Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J]．NEnglJMed，2023，368(10)904．913．[3]MRRESCUEInvestigators．Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke『J]．NEnglJMed，2023，368(10)：914-923．第21頁其他治療措施除了他汀類藥品，新指南并沒有推薦神經(jīng)保護藥品應用于急性缺血性卒中早期治療其他如低溫、經(jīng)顱磁刺激等尚需更多臨床證據(jù)支持對于大面積腦梗死，尤其是小腦部位腦梗死，推薦早期轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科，考慮去骨瓣減壓等手術(shù)第22頁2023年老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識第23頁CAD定義1CAD臨床體現(xiàn)2CAD診斷3CAD治療4第24頁頸動脈及椎動脈解剖概要第25頁CAD定義CAD—頸動脈由于動脈粥樣硬化造成狹窄或閉塞性疾病病變程度分級閉塞：100%重度狹窄：70~99%中度狹窄：50~69%輕度狹窄：<50%第26頁臨床體現(xiàn)CAD臨床體現(xiàn)復雜多樣，如側(cè)支循環(huán)代償良好，可無癥狀；若側(cè)支循環(huán)不良，可引發(fā)TIA

或缺血性腦卒中或眼部缺血綜合征發(fā)生。第27頁診斷及血管造影相比，超聲檢查敏感性和特異性可達成８５％～

９０％。

磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）DSA是對CAD

患者進行臨床和影像學評定金標準，可進行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，精確提醒不一樣部位血管狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠端腦實質(zhì)供血情況；估計腦缺血程度、確診有沒有夾層動脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。第28頁治療

治療標準針對基礎(chǔ)病因非藥品和藥品治療；針對局部病變治療。非藥品治療：包括戒煙、運動、低脂、低糖、低鹽飲食，補充纖維素和飲水。第29頁高危原因控制血壓控制：無癥狀CAD

合并高血壓患者，推薦降壓治療靶目標在140／90mmHg下列；重度狹窄或有有關(guān)缺血癥狀且合并高血壓患者，初始降壓目標值應不低于150／90mm

Hg

，降壓靶目標要以改善或不加重有關(guān)腦缺血癥狀為前提；CAD

血管重建術(shù)圍術(shù)期：收縮壓＞180

mm

Hg

禁忌手術(shù)，提議術(shù)前將收縮壓控制在160mm

Hg

下列，以減少顱內(nèi)出血風險和過度灌注綜合征，術(shù)后7d

內(nèi)血壓較術(shù)前下降25％～30％為宜，但以不發(fā)生低血壓有關(guān)腦缺血癥狀為前提；CAD患者發(fā)生急性腦卒中時降壓標準參照急性腦卒中診治指南進行。第30頁血脂控制：缺血性腦卒中CAD患者目標LDL‐C為≤70mg／dl（1.8mmol／L）或較治療前下降50％；其他CAD患者目標LDL‐C≤100

mg／dl（2.6

mmol／L）。調(diào)脂藥品首選他汀類藥品第31頁合并糖尿病患者血糖控制：目標糖化血紅蛋白≤7.5％，提議積極飲食控制、運動、降糖藥品控制血糖；目標LDL‐C接近或低于70mg／dl

；第32頁抗血栓治療抗血小板治療：診斷明確且無禁忌證CAD

患者，提議服用阿司匹林75～150

mg／d或氯吡格雷75

mg／d

用于預防缺血性心腦血管事件。對于已經(jīng)單用一種抗血小板藥品，但仍頻發(fā)缺血性癥狀CAD患者，提議短期阿司匹林75～150

mg／d

加氯吡格雷75

mg／d雙聯(lián)抗血小板藥治療，病情穩(wěn)定后改為單藥。第33頁抗凝治療：無論是否伴有癥狀均不提議抗凝治療。合并急性缺血性腦卒中者，提議按照腦卒中有關(guān)指南治療，早期不提議使用抗凝藥治療缺血性卒中。若有抗凝治療適應證如：心房顫動、人工心臟瓣膜植入術(shù)后等，提議服用華法林。

CAD伴急性冠狀動脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期患者，提議按照有關(guān)指南在抗凝（一般肝素或低分子肝素）基礎(chǔ)上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并嚴密監(jiān)控出血不良反應。第34頁血管重建術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA

）頸動脈支架成形術(shù)（CAS）第35頁盡管對于無癥狀高度狹窄患者CEA

治療還存在爭議，但CEA已經(jīng)成為標準治療辦法。CEA適應證：圍術(shù)期手術(shù)風險低中重度狹窄（＞50％）有癥狀患者無癥狀重度狹窄（≥70％）患者。第36頁需要注意如下問題：有癥狀指6個月內(nèi)發(fā)生過頸動脈供血區(qū)TIA

或非致殘性腦卒中；圍術(shù)期內(nèi)科高風險患者：如存在Ⅲ、Ⅳ級充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ級心絞痛；近期心肌梗死史（＜30

d）；左主干和（或）≥2支血管冠心??；左心室射血分數(shù)≤30％；透析依賴性腎功能衰竭；年紀≥80歲；解剖高風險者：如既往CEA

后再發(fā)狹窄；同側(cè)頸部放療后遺留永久性損傷；既往根治性頸部手術(shù)史；頸動脈分叉位置高（C2以上）和（或）鎖骨水平下列頸總動脈狹窄；對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；氣管切開術(shù)后；對側(cè)頸動脈閉塞。第37頁CAS適應證：有癥狀、血管狹窄≥50％，內(nèi)科治療無效且介入治療并發(fā)癥風險中低度患者

；有癥狀、血管狹窄≥50％，CEA

圍術(shù)期內(nèi)科風險較高患者

；無癥狀、血管狹窄程度≥80％

且因頸部解剖高風險不宜行CEA

患者；急性動脈溶栓后殘余狹窄者

。第38頁

腦小血管?。–SVD）腦小血管指腦小穿支動脈和小動脈（直徑40~200μm)、毛細血管及小靜脈，它們組成了腦組織血供基本單位，對腦功能維持起著主要作用。CSVD泛指上述小血管多種病變所造成臨床、認知、影像學及病理體現(xiàn)綜合征。第39頁

CSVD主要以卒中（深部小梗死、腦出血）、認知和情感障礙及總體功能下降為突出臨床體現(xiàn)