腦出血疑難病例討論

腦出血疑難病例討論2014年6月，我們在內(nèi)一科護士辦公室召開了一次關于腦出血病例的討論，旨在提高對該疾病患者的護理質(zhì)量。本次討論的病例是一位82歲的女性患者，以下是該患者的病史和特點。患者主要因為精神萎靡半天伴嘔吐入院。起病隱匿，病程短，且無明顯誘因?；颊邿o意識障礙、腹痛、腹瀉、言語不清、頭痛、肢體抽搐或暈厥等癥狀，但似乎有下肢無力。既往史包括5年的2型糖尿病史，最高血糖18mmol/L；3年前患過腦梗塞；5年前患過老年性膝關節(jié)退行性病變。查體結(jié)果顯示，患者意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，雙肺呼吸音粗，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無腹部包塊，肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。輔助檢查結(jié)果顯示，隨機血糖為11.5mmol/L，腦CT顯示右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血和腦萎縮。根據(jù)上述病史、查體和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為右側(cè)腦出血、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦萎縮、2型糖尿病和原發(fā)性高血壓2級很高危，以及老年性膝關節(jié)退行性病變。對于原發(fā)性高血壓的診斷，我們需要進一步監(jiān)測血壓并排除其他可能的原因。在這個病例中，我們需要關注患者的腦出血和糖尿病等疾病，并且密切監(jiān)測患者的血壓變化。同時，我們需要提高對老年患者的護理質(zhì)量，以確保他們得到最好的護理。鑒別診斷：老年患者可能患有腦梗塞，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體顯示BP160/80mmHg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約0.25cm，對光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。然而，腦CT診斷出腦出血，排除了腦梗塞的可能性。診療計劃包括內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應激性潰瘍等對癥支持治療，完善相關輔助檢查。2014年06月13日，xx主任查房時發(fā)現(xiàn)患者的血壓持續(xù)增高，最高時達到BP209/138mmHg，發(fā)熱，予物理及藥物降溫效果不佳?；颊叩囊话闱闆r差，呼之不應，查體顯示T38.9℃，P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg頸項強直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約2.5mm，對光反射有。輔助檢查顯示腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖顯示1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹血糖為22.1mmol/L。綜上所述，補充診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、膽囊結(jié)石、胰頭癌。然而，患者既往無冠心病病史及臨床癥狀，需待患者清醒后追問病史確定。唐輝主任查房后指示，患者目前一般情況差，需詳細向患者家屬交代病情，胰島素控制血糖，物理降溫。預防及及時處理相關并發(fā)癥?；颊吣壳拔催M食，予葡萄糖加入胰島素靜滴補充能量。2014年06月14日01時29分，患者血壓降至75/50mmhg，查體顯示P95次/分，R40次/分，頸項強直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射有。SPO292%?；颊吡⒓唇邮?.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露，血壓升至125/62mmhg，續(xù)觀。護士提出護理診斷：長期臥床導致便秘。護理措施：病人禁食水，意識障礙，因此遵醫(yī)囑給予開塞露和必要時灌腸，避免過度用力排便，減輕心臟負荷，防止心臟缺血缺氧。護士提出護理診斷：腦出血致左側(cè)肢體無力和絕對臥床休息導致生活自理缺陷。護理措施：協(xié)助口腔護理，翻身和大小便，保持床鋪清潔干燥，定時翻身，預防壓瘡和肺部感染。護士提出護理診斷：潛在并發(fā)癥包括肺部感染、再出血、腦疝和腦積水。護理措施：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，避免嘔吐誤吸，絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，避免刺激，嚴格限制探視，避免血壓和顱內(nèi)壓增高，密切觀察病情。護士長總結(jié)發(fā)言：病人病情重，病程長，醫(yī)療費用高，我們需要認真