胸外科手術圍手術期處理

胸部手術圍手術期處理第1頁胸科手術圍術期從確立手術之日，經(jīng)麻醉、手術至術后恢復一段時間。包括術前準備、麻醉、手術及術后恢復。因疾病不一樣，圍術期時間不一樣，胸科手術一般最少3～4周。手術率↑≠手術切除率↑≠手術成功率↑≠患者生存率↑外科醫(yī)師能夠使手術率及手術切除率提升。手術成功率提升，有賴于良好術后護理。第2頁術前準備第3頁手術患者術前準備內容完善各項有關術前檢查

一般術前檢查

肺功能纖維支氣管鏡脫落細胞學檢查

胸部CT

心功能檢查

腫瘤學檢查

全身檢查（腦CT；骨掃描；腹部B超）患者術前進行呼吸及咳嗽鍛煉第4頁低肺功能第5頁胸科手術患者高危原因高齡患者（≥70）合并癥患者（心血管疾病、低肺功能、糖尿病、營養(yǎng)不良等）大型復雜手術急診手術

以上高危原因可混合出現(xiàn)，使患者術前條件較差，器官系統(tǒng)功能儲藏能力下降。第6頁胸科手術普遍特點手術創(chuàng)傷大手術時間長手術大多為全麻術中常有呼吸及循環(huán)功能紊亂術后呼吸及循環(huán)功能下降術中、術后應激反應，術后免疫功能下降第7頁術后處理第8頁手術患者術后監(jiān)測內容胸科手術常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、體溫、血氧飽和度、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、血氣、胸片等。外科情況監(jiān)測主訴、體征、傷口、引流等。特殊監(jiān)測血流動力學監(jiān)測，包括CVP、連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測。第9頁胸科手術患者術后注意內容保持呼吸道通暢保持胸腔內壓力預防及糾正缺氧預防并發(fā)癥發(fā)生第10頁胸科術后呼吸道管理患者術前進行呼吸及咳嗽鍛煉。術后指導（深呼吸、肺部排痰）目：排除氣道分泌物，保證氣道通暢，防止肺部并發(fā)癥，促進余肺復張，加快排出胸腔積氣、積液。措施：拍背、鼓勵患者咳嗽（爆發(fā)性咳嗽、分段性咳嗽）、霧化吸入（濕化加藥等）稀化痰液、必要時行鼻導管及氣管鏡吸痰。第11頁胸科術后呼吸道管理機械通氣患者氣道管理根據(jù)病情定期安排積極吸痰鼓勵患者配合咳嗽吸痰注意后鼻道及口腔清理醫(yī)護人員清潔操作（洗手、戴手套等）定期清理囊上分泌物必要時纖支鏡吸痰吸痰前氣道濕化，必要時氣管內加用排痰藥品。注意套囊壓力，避免漏氣造成患者誤吸。第12頁保持胸腔內壓力胸腔閉式引流種類顏色引流量第13頁術后患者常見并發(fā)癥胸科術后并發(fā)癥：胸腔出血肺不張肺部感染低氧血癥急性呼吸衰竭急性肺水腫急性肺動脈栓塞

第14頁術后患者常見并發(fā)癥胸科術后并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺心律失常、心肌缺血休克ARDSSIRSMODS第15頁胸腔內出血處理標準保持引流通暢，注意引流液色、量。

給予止血、輸血、糾正凝血機制等保守治療。

必要時開胸止血再次開胸指征確認患者存在活動性出血且經(jīng)保守治療無效（胸前閉式引流量術后3小時，每小時大于200ml；呈鮮紅色有較多凝血塊；出現(xiàn)血容量不足體現(xiàn)。）第16頁肺水腫停頓或減慢輸液速度抬高床頭，盡可能取端坐位加大氧流量，5L/min以上，濕化瓶內可加入酒精吸痰，保持呼吸道通暢給予鎮(zhèn)定；強心；利尿；擴血管治療必要時可應用呼吸機治療第17頁支氣管胸膜瘺臨床體現(xiàn)氣胸和張力性氣胸引發(fā)呼吸困難、咳嗽、咯漿液性液或血性液體；發(fā)熱，咯膿血痰以及膿胸一系列癥狀和體征。第18頁肺栓塞定義：肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以多種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合征總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞，羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為肺栓塞最常見類型，占PE中絕大多數(shù)，一般所稱PE即指PTE第19頁國外研究：開胸術后并發(fā)PTE發(fā)病率高達20％，致死率則達成1％第20頁肺栓塞常見臨床體現(xiàn)胸悶；憋氣；胸痛；心悸；昏厥；咳嗽；下肢脹痛；呼吸頻率>30次/分；血壓≤90／50mmHg影像學檢查為主邊多普勒超聲心動圖＋螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）“金標準”肺動脈造影第21頁肺栓塞治療監(jiān)護各項生命體征絕對臥床肺動脈介入破碎、吸出血栓并聯(lián)用局部溶栓（尿激酶）全身溶栓治療（尿激酶4400IU／Kg靜注10分鐘，隨后以2200IU/Kg連續(xù)靜滴12小時）圍手術期應用低分子干素下肢靜脈濾器第22頁全身炎性反應綜合癥（SIRS）指機體對不一樣嚴重損傷所產(chǎn)生全身性炎性反應。第23頁多器官功能不全綜合癥（MODS）定義：由創(chuàng)傷、感染、手術等原因引發(fā)續(xù)慣性多器官功能變化，機體內環(huán)境必須依靠臨床干預才能夠維持。在臨床上經(jīng)常體現(xiàn)為多種臟器功能不一樣程度損傷，其與SIRS發(fā)生及發(fā)展密切有關。第24頁多器官功能不全綜合癥（MODS）易引發(fā)MODS臨床危險原因重度感染年紀>65歲