胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)

2023年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)第1頁(yè)

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃內(nèi)容物反復(fù)反流入食管，引發(fā)令人煩惱不適癥狀和(或)并發(fā)癥一種疾病。GERD最新全球定義第2頁(yè)

GERD是一種由胃內(nèi)容物反流引發(fā)不適癥狀或并發(fā)癥疾病GERD最新全球定義食管癥狀食管外癥狀癥狀綜合征伴食管損傷綜合征已證明有關(guān)也許有關(guān)典型反流綜合征反流胸痛綜合征反流性食管炎反流性狹窄Barrett’s食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2023；101:1900-1920第3頁(yè)GERD患病率西歐和北美GERD癥狀患病率為10%～20%。西班牙GERD患病率為15%。美國(guó)一項(xiàng)全國(guó)范圍調(diào)查發(fā)覺(jué)GERD患病率為14%。瑞士調(diào)查發(fā)覺(jué)成人反流性疾病患病率為17.6%。亞洲報(bào)道GERD患病率各不相同，但一般較低。日本GERD癥狀患病率約為6.6%。韓國(guó)小區(qū)居民GERD癥狀患病率為3.5%。新加坡小區(qū)居民GERD癥狀患病率為10.5%。北京和上海兩地同步進(jìn)行人群調(diào)查成果顯示GERD患病率為5.77%。第4頁(yè)GERD在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)原因伴隨生活水平日益提升，人們膳食構(gòu)造發(fā)生變化和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)劇烈給人們帶來(lái)巨大精神壓力等原因綜合作用成為胃食管反流病以較迅速度、較大幅度增加原因。致病原因：飽餐或睡前進(jìn)食、辛辣酸甜焦灼炙煎等食物、肥胖者、長(zhǎng)期便秘、嗜酒或濃茶、高蛋白、高脂肪食物量增加、擔(dān)心工作節(jié)奏、精神原因。第5頁(yè)非糜爛性反流?。╪onerosivereflux

disease，NERD）:即，內(nèi)鏡陰性反流病，有反流有關(guān)不適癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無(wú)顯著病變。糜爛性食管炎（erosive

esophagitis，EE):有反流癥狀，同步內(nèi)鏡下食管粘膜有顯著糜爛?潰瘍。纖維化等炎癥病變者。Barrett食管（Barrett’s

esophagus，BE）:食管下段黏膜復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代，并出現(xiàn)腸化生一種病理現(xiàn)象。GERD三種類(lèi)型及定義第6頁(yè)內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí)A級(jí):見(jiàn)黏膜破損，但直徑<5mm；B級(jí)：黏膜破損直徑>5mm，但無(wú)融合；C級(jí):黏膜破損融合，但<食管周徑75%；D級(jí):黏膜破損累及食管周徑75%以上。第7頁(yè)GreadAGreadB第8頁(yè)GreadDGreadC第9頁(yè)Barrett食管正常食管第10頁(yè)反流癥狀群

GERD典型癥狀是燒心和反流（推薦級(jí)別A+占93.33%，A占6.67%證據(jù)等級(jí)高質(zhì)量）

1）燒心是指胸骨后燒灼感，常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道。

2）反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)感覺(jué)，常于餐后，可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道。

第11頁(yè)反流癥狀群

3)少見(jiàn)或不典型有關(guān)癥狀:

胸痛(排除心臟原因后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、噯氣、吞咽困難等。（A+46.67%A40.00%A-13.33%證據(jù)等級(jí)中等）

食管外癥狀:慢性咳嗽、咽喉癥狀、新發(fā)作哮喘、牙蝕癥等。第12頁(yè)GERD診斷1.PPI診斷性治療（A+64.71%A11.76%A-23.53證據(jù)等級(jí)高質(zhì)量）：對(duì)擬診患者或疑有反流有關(guān)食管外癥狀患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采取診斷性治療。

1）提議用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，療程1~2周；

2）服藥后如癥狀顯著改善，則支持酸有關(guān)GERD診斷；

3）如癥狀改善不顯著，則也許有酸以外原因參與或不支持診斷。PPI試驗(yàn)具有方便、可行、無(wú)創(chuàng)和敏感性高長(zhǎng)處，缺陷是特異性較低。PPI陰性有下列幾個(gè)也許：①抑酸不充足；②存在酸以外原因誘發(fā)癥狀；③癥狀不是反流引發(fā)。第13頁(yè)GERD診斷2.食管反流監(jiān)測(cè)（A+58.82%A41.18%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測(cè)，若正在使用PPI者則需加阻抗-PH監(jiān)測(cè)，以檢測(cè)非酸反流。食管pH測(cè)定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能夠明確反流物為酸性或非酸性，同步明確反流物與反流癥狀關(guān)系，能夠監(jiān)測(cè)出所有反流事件，并可反抗反流屏障功能作出最合理判斷，比二者分別單獨(dú)應(yīng)用要有優(yōu)勢(shì)。第14頁(yè)GERD診斷3.具有反流癥狀初診患者提議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行食管活檢。（A+37.50%A56.25%A-6.25%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提議首先行PPI試驗(yàn)，療效欠佳再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。我國(guó)2023年GERD共識(shí)就推薦先行內(nèi)鏡檢查，原因是我國(guó)胃癌及食管癌發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開(kāi)展，且成本低。第15頁(yè)GERD診斷4.食管鋇劑造影不被推薦為GERD診斷辦法（A+68.75%A18.75%A-12.50%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）

不推薦原因是該檢查敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時(shí)可考慮行此項(xiàng)檢查。第16頁(yè)GERD診斷5.食管測(cè)壓（A+60.00%A33.33%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）：理解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)定食管功能，食管測(cè)壓能夠幫助食管pH電極定位，不能作為GERD診斷伎倆。第17頁(yè)GERD治療目標(biāo)緩和癥狀治愈食管炎提升生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥第18頁(yè)GERD治療1.輕證患者—變化生活方式，如減肥、抬高床頭（將床頭墊高15~20cm）、戒煙、戒酒、定期進(jìn)餐、減少食量、避免過(guò)飽（最佳維持七至八分飽）、餐后保持直立、少食多餐、細(xì)嚼慢咽、避免睡前2-3小時(shí)進(jìn)食、避免餐后3小時(shí)內(nèi)平臥、避免也許誘發(fā)反流癥狀食物（巧克力、咖啡、濃茶、煙酒）等對(duì)GERD也許有效。（A+43.75%A56.25%證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）第19頁(yè)GERD治療2.PPI是GERD治療首選藥品，單劑量治療無(wú)效可改雙倍劑量，一種PPI無(wú)效可嘗試更換另一種PPI。（A+56.25%A43.75%證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）3.PPI療程最少8周（A+62.50%A31.25%A-6.25%證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）第20頁(yè)GERD治療4.對(duì)于合并食管裂孔疝GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者，PPI劑量一般需要加倍（A+25.00%A43.75%A-25.00%D-6.25%證據(jù)等級(jí)低質(zhì)量）第21頁(yè)GERD治療5.對(duì)PPI治療有效但需要長(zhǎng)期服藥患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇（A+25.00%A68.75%A-6.25%D-6.25%證據(jù)等級(jí)低質(zhì)量）6.內(nèi)鏡治療GERD長(zhǎng)期有效性有待深入證明（A+58.82%A35.29%A-5.88%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第22頁(yè)GERD治療7.西方國(guó)家有證據(jù)顯示長(zhǎng)期使用PPI能夠增加難辨梭狀芽泡桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)尚無(wú)有關(guān)研究（A+35.29%A58.82%A-5.88%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第23頁(yè)GERD治療8.PPI與抗血小板藥品聯(lián)用對(duì)心血管事件發(fā)生率影響有爭(zhēng)議，西方國(guó)家早期研究認(rèn)定二者適用會(huì)增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性對(duì)比研究以為無(wú)影響，我國(guó)尚無(wú)高質(zhì)量研究（A+17.56%A41.18%A-41.18%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第24頁(yè)GERD治療9.維持治療辦法包括按需治療和長(zhǎng)期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級(jí)和LA-B級(jí)）患者可采取按需治療。PPI為首選藥品，抗酸劑也是可選藥品（A+69.75%A31.25%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第25頁(yè)GERD治療10.PPI停藥后正在復(fù)發(fā)，重度食管炎（LA-C級(jí)及LA-D級(jí)）患者一般需要PPI長(zhǎng)程維持治療（有關(guān)Barrett食管治療，請(qǐng)參照有關(guān)共識(shí)意見(jiàn)）（A+68.75%A31.25%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第26頁(yè)難治性GERD1.尚無(wú)統(tǒng)一定義，可以為采取雙倍劑量PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無(wú)顯著改善（A+29.41%A47.06%A-23.53%證據(jù)等級(jí)高質(zhì)量）第27頁(yè)難治性GERD2.PPI治療無(wú)效原因眾多，初次需檢查患者依從性，優(yōu)化PPI使用（A+41.18%A47.06%A-11.76%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）a.連續(xù)酸反流（不正確用藥時(shí)間，患者用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝）b.連續(xù)胃和十二指腸非酸反流c.食管粘膜完整性連續(xù)破壞d.對(duì)酸、弱堿和（或）氣體反流食管高敏感性。第28頁(yè)難治性GERD3.難治性GERD患者采取食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)定（A+35.29%A47.06%A-11.76%D-5.88%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）4.若反酸監(jiān)測(cè)提醒難治性GERD患者人存在與癥狀有關(guān)酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛治療（A+5.88%A47.06%A-29.41%D-17.65%證據(jù)等級(jí)低質(zhì)量）第29頁(yè)難治性GERD5.不提議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療（A+17.65%A47.06%A-35.29%證據(jù)等級(jí)低質(zhì)量）小樣本研究發(fā)覺(jué)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露難治性GERD無(wú)論癥狀是否與反流有關(guān)，其術(shù)后5年成果相同。第30頁(yè)伴隨合并癥處理1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D級(jí)）患者，治療后提議其定期進(jìn)行隨訪（A+70.59%A29.41%證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）2.對(duì)于Barrett食管患者，提議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查（A+58.82%A35.29%D-5.88%證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）對(duì)不伴異型增生者每2年復(fù)查一次，如2次復(fù)查未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬至3年。對(duì)伴輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無(wú)進(jìn)展，可每年復(fù)查1次。對(duì)重度異型增生BE，有兩個(gè)選擇：提議內(nèi)鏡或手術(shù)治療，或密切監(jiān)測(cè)隨訪，每3個(gè)月復(fù)查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。第31頁(yè)伴隨合并癥處理3.合并食管狹窄患者經(jīng)擴(kuò)張后需PPI維持治療，以改善吞咽困難癥狀及減少再次擴(kuò)張需要，不過(guò)國(guó)內(nèi)贊無(wú)有關(guān)研究報(bào)道（A+41.18%A41.18%A-17.65%證據(jù)等級(jí)中等質(zhì)量）第32頁(yè)食管外癥狀1.GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎也許原因，在確診反流有關(guān)前需先排除非反流原因。不明原因哮喘、慢性咳嗽和喉