肺氣腫的影像診斷

肺氣腫

（pulmonaryemphysema）

威海婦女小朋友醫(yī)院放射科劉磊第1頁[病因病理]

肺氣腫是指終末細支氣管遠端氣腔過度充氣擴張伴有肺泡壁不可逆性破壞。肺氣腫有組織破壞但無顯見肺纖維化。根據(jù)發(fā)病原因、病變性質(zhì)和分布范圍，肺氣腫可分為代償性、阻塞性、彌漫性、間質(zhì)性肺氣腫和肺大泡。CT尤其是HRCT對肺氣腫診斷有很高敏感性和特異性，可直接顯示肺破壞區(qū)，甚至在肺功能發(fā)生異常之前即可發(fā)覺早期肺氣腫。HRCT上根據(jù)病變部位和范圍可分為4型：全小葉性、小葉中心型、小葉間隔旁型和疤痕旁型。第2頁[臨床體現(xiàn)]

主要癥狀是呼吸困難，取決于原發(fā)病和肺氣腫程度和范圍。最初僅發(fā)生于較重體力勞動，后來逐漸加重，末期可出現(xiàn)肺原性心臟病一系列癥狀?！奥А辈l(fā)肺氣腫者常有咳嗽、咳痰，深入加重可出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難，嚴重時可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。早期體征可不顯著，隨后可出現(xiàn)桶狀胸、呼吸運動削弱等，或出現(xiàn)早期“肺心”等體征。肺功能檢查：較胸片敏感，體現(xiàn)為氣道阻塞和彌散功能減少。第3頁[影像學體現(xiàn)]

第4頁一、X線體現(xiàn)：①胸腔前后徑增大呈圓桶狀，肋間隙增寬。

②兩側(cè)膈頂位置下降，膈頂變平。

③肺透亮度增加，肺紋理稀疏變細、拉長拉直。

④透視下，兩膈動度削弱。⑤間質(zhì)性肺氣腫常發(fā)生縱隔、心包和皮下組織積氣。⑥肺大泡破裂可發(fā)生不足氣胸和肺不張。第5頁彌漫性肺氣腫⑤心影狹長，肺動脈增粗。①胸腔前后徑增大呈圓桶狀，肋間隙增寬。

②兩側(cè)膈頂位置下降，膈頂變平。③肺透亮度增加，肺紋理稀疏變細。

④透視下，兩膈動度削弱。第6頁二、CT體現(xiàn)：1.氣腫區(qū)肺組織過度充氣，密度減低。2.在肺窗呈低密度區(qū)變化，CT值減低（-910HU左右）,血管紋理變細、稀疏，數(shù)量減少。3.慢性重癥者可發(fā)生肺動脈高壓征象，如肺門區(qū)大血管增粗等。HRCT能顯示下列各型肺氣腫：①全小葉型肺氣腫。②小葉中心型肺氣腫。③小葉間隔旁型肺氣腫。④疤痕旁型肺氣腫。⑤肺大泡。第7頁①全小葉型肺氣腫：

好發(fā)于中下葉及前部，顯示較大范圍無壁低密度區(qū)，且大小和形態(tài)多不規(guī)則。病變區(qū)內(nèi)血管紋理顯著減少、變形，形成彌漫性“簡化”肺構(gòu)造。第8頁全小葉型肺氣腫CT肺窗

第9頁②小葉中心型肺氣腫：

最為常見，破壞區(qū)周圍繞以正常肺，呈肺野內(nèi)散在分布斑片狀或小圓形、無壁低密度區(qū)，直徑2-10mm，位于肺小葉中央，仍可見小葉關(guān)鍵內(nèi)動脈。好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段。第10頁小葉中心型肺氣腫CT肺窗第11頁末梢細支氣管遠端肺組織肺氣腫——小葉中心型肺氣腫第12頁③小葉間隔旁型肺氣腫：

常發(fā)生在胸膜下小葉間隔旁，呈不足低密區(qū)或胸膜下肺大泡。第13頁小葉間隔旁型肺氣腫CT肺窗示胸膜下肺大泡（黑箭頭）

第14頁④疤痕旁型肺氣腫或

不規(guī)則型肺氣腫：

見于鄰接局部肺實質(zhì)疤痕處，如肺結(jié)核、塵肺大塊纖維灶旁。體現(xiàn)為在肺疤痕區(qū)周圍發(fā)生肺氣腔增大和肺破壞或在肺組織纖維化區(qū)域與“支擴”并存，透光無肺紋理低密度區(qū)。形成“蜂窩肺”第15頁疤痕型肺氣腫發(fā)生在矽肺團塊周圍。CT肺窗。第16頁⑤肺大泡：可為疤痕旁型肺氣腫另一種體現(xiàn)，為薄壁無血管低密度區(qū)第17頁肺大泡CT肺窗男，32歲，左側(cè)肺大泡術(shù)后復(fù)查。右肺尖部肺大泡，左上不足液氣胸。第18頁三、MRI體現(xiàn)：肺氣腫患者多有呼吸困難等臨床癥狀，胸廓外形飽滿或呈桶狀胸變化，兩肺紋理可見稀疏，合并肺動脈高壓時，肺門大血管增粗。第19頁[鑒別診斷]

小葉間隔旁型肺氣腫形成胸膜下肺大泡需與不足氣胸及肺氣囊鑒別。先天性肺囊腫為薄壁囊腔，隨訪中囊液可變化，而大小形態(tài)變化不大。CT值對含液成份敏感。第20頁多種類型肺氣腫第21頁一、慢性普遍性阻塞性肺氣腫繼發(fā)于支氣管哮喘、塵肺、慢性支氣管炎等。支氣管小氣道（主要為呼吸細支氣管）管壁破壞，粘膜腫脹、纖維化或痙攣等，產(chǎn)生不完全阻塞，由于活瓣作用，能吸入空氣而不能完全呼出，致使由該支氣管所分布肺泡過度充氣而逐漸終至破裂，形成阻塞性肺氣腫。使正常肺構(gòu)造被不規(guī)則氣腔替代，肺彈性組織破壞致不能回縮。肺細小動脈痙攣或毛細血管床顯著減少，產(chǎn)生肺動脈高壓，逐漸造成右心室增大而產(chǎn)生肺原性心臟病。阻塞性肺氣腫是一種不可逆變化。第22頁X線體現(xiàn)胸片對肺氣腫診斷有一定作用，但并不具有特殊價值。早期和輕度肺氣腫一般無顯著異?，F(xiàn)象，待胸片上出現(xiàn)顯著X線體現(xiàn)都屬晚期，預(yù)后不良。慢阻肺X線體現(xiàn)分為：肺動脈紋理減少型和肺動脈紋理增多型。第23頁（一）、肺動脈紋理減少型1、肺過度充氣膨脹；2、肺血管紋理減少；3、肺大泡存在。這種類型慢阻肺以在全小葉型肺氣腫中最多見，晚期多有肺動脈高壓出現(xiàn)。第24頁1、肺過度充氣膨脹在胸部正側(cè)位片上體現(xiàn)為：橫膈位置下降和膈頂變平。胸骨后肺透亮區(qū)增寬。胸廓變化—前后徑增大呈圓桶狀，后肋平舉，肋間隙增寬。心影變小，呈垂位心、淚滴狀。透視下，兩膈動度削弱；深呼吸時肺野透亮度變化不大。第25頁慢性阻塞性肺病（COPD）

第26頁2、肺血管紋理減少肺血管紋理直徑變細；向外帶迅速變尖和消失；在一種肺野區(qū)內(nèi)數(shù)目隨之減少。第27頁男，53歲，咳嗽數(shù)月。雙肺彌漫性肺氣腫，肺血管紋理減少。第28頁3、肺大泡存在體現(xiàn)為局限含氣囊樣陰影；直徑從1~2cm以至包括一葉或整個一側(cè)肺野?？蔀閱蝹€或多發(fā)；較小肺大泡多位于肺野邊緣，以在肺底部和肺尖部區(qū)常見。肺大皰能夠互相融合而形成占位很大肺大皰，形似不足氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生不足氣胸。第29頁各部位肺大泡X線體現(xiàn)肺尖部肺大皰體現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細薄透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁長方形，大小不一，較大肺大皰中，有時可見到橫貫間隔。多種肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。肺底部肺大皰，在正位胸片上經(jīng)常不易見到，有能夠完全位于膈頂水平之下，有則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫環(huán)狀線條影，很易被誤以為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁可不清楚。附近肺被推壓而引發(fā)部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。第30頁上圖：男，32歲，右肺尖部肺大泡上圖：男，71歲，雙下肺大泡下列圖：女，36歲，反復(fù)咳嗽氣喘2個月。右下肺大泡。第31頁上圖：男，33歲，右側(cè)張力性肺大泡下列圖：男，58歲，反復(fù)咳嗽咳痰10數(shù)年再發(fā)1個月。右側(cè)多發(fā)肺大泡伴雙肺彌漫性肺氣腫。上圖：男，54歲，咳嗽胸悶氣喘3年左下肺大泡第32頁肺大皰與不足氣胸鑒別肺大皰與不足氣胸鑒別重點是：肺大皰向四周膨脹，因此在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫肺組織；不足氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，一般可見被壓迫肺部邊緣縮向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。因此雖然在二者中都可見有條狀間隔，仍可給予區(qū)分。第33頁男，54歲，咳嗽胸痛2年。右側(cè)不足氣胸上圖：男，53歲，發(fā)熱咳嗽4天。右上不足氣胸，肺組織向肺門區(qū)受壓。第34頁透視和呼氣相胸片有助于發(fā)覺肺大皰，因呼氣時氣體滯留使肺大皰體積顯得相對增大，邊緣愈加清楚。斷層對明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀異常。CT檢查可發(fā)覺胸膜下有一般胸片不易顯示直徑在1cm下列肺大皰。肺血管造影可精確體現(xiàn)肺血管受損程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠情況。第35頁（二）、肺動脈紋理增多型肺紋理可顯著增多，輪廓不規(guī)則和不清楚，伴有嚴重慢性支氣管炎。輕度或中度肺過度充氣膨脹。肺大泡很少見。后期肺動脈高壓常見，并多有心臟擴大。多見于小葉中心型肺氣腫。第36頁男，26歲，發(fā)熱咳嗽3天自幼有支氣管哮喘病史。雙肺透亮度增強，桶狀胸，肋骨平舉。第37頁二、不足阻塞性肺氣腫由于一種較大支氣管產(chǎn)生部分性阻塞所引發(fā)?？梢娪谥夤軆?nèi)異物、小兒急性肺炎、早期支氣管腫瘤和支氣管慢性炎癥性狹窄包括結(jié)核等病變。第38頁X線體現(xiàn)在肺野內(nèi)有局部透亮度增高區(qū)域，內(nèi)部肺紋理減少或消失。其部位和范圍取決于支氣管阻塞部位。范圍大者可有胸廓、膈肌等對應(yīng)變化，范圍小者則無胸廓、膈肌等變化。第39頁一側(cè)性（左側(cè)）肺氣腫第40頁左主支氣管異物伴左側(cè)阻塞性肺氣腫—男，1歲9個月，咳喘20天。第41頁男，20歲，胸悶就診。(左主支氣管異物)雙上肺不足肺氣腫第42頁男，52歲，咳嗽喘促1天。雙下肺不足肺氣腫男，66歲，反復(fù)咳嗽氣喘23年，加劇1天，雙上肺不足肺氣腫第43頁三、代償性肺氣腫由于一部分肺纖維化、不張或手術(shù)切除后，余肺組織膨脹代償其胸腔內(nèi)失去體積所致，是一種不足非阻塞性肺氣腫。病理上由于是胸腔內(nèi)負壓所造成肺部膨脹，因此只有肺泡膨大而肺泡壁仍保持完整。第44頁X線體現(xiàn)一側(cè)肺代償體現(xiàn)為整側(cè)肺野透亮度增高、膈位置下降、肋間隙增寬和縱隔向患側(cè)移位，肺血管紋理一般無顯著變化。一葉、一段或少于一葉代償性肺氣腫較常見，體現(xiàn)為患部透亮度增高和血管紋理減少散開，鄰近葉間裂受推移。由于范圍小，一般不產(chǎn)生顯著胸廓、膈肌、心臟及縱隔變化。第45頁男，55歲，發(fā)熱咳嗽咽痛1天-左側(cè)毀損肺致右肺代償性肺氣腫，心影縱隔向左牽拉移位。男，76歲，左肺癌。左肺不張致右側(cè)代償性肺氣腫第46頁男，31歲，聲音嘶啞。左下肺含氣不全伴左側(cè)胸膜肥厚致右肺及左上肺代償性肺氣腫第47頁四、間質(zhì)性肺氣腫是由于支氣管或肺泡破裂后空氣進入肺間質(zhì)所引發(fā)，隨后氣體可沿支氣管和血管周圍間隙進入縱隔或進入心包產(chǎn)生縱隔或心包積氣，并可達到胸骨切跡上方皮下，并造成頸部、胸部等處皮下積氣。間質(zhì)性肺氣腫、縱隔積氣和皮下積氣是氣體異常進入肺間質(zhì)所引發(fā)，與多種肺泡膨脹性肺氣腫不一樣?？梢娪谕鈧?/p>