泌尿系感染尿路感染

泌尿系感染（尿路感染）（UrinaryTractInfection）石家莊市中醫(yī)院

2023/10/101第1頁教學(xué)目理解本病病因、發(fā)病機制和病理。掌握本病臨床體現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉本病治療2023/10/102第2頁尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/103第3頁概述定義：廣義指微生物感染引發(fā)尿路炎癥－尿路感染

狹義指細菌引發(fā)者常見病發(fā)病率約占人口2%易發(fā)生在年輕女性，己婚女性發(fā)病率為5%，與性生活有關(guān)孕婦細菌尿發(fā)生率達7%50歲下列男性少見大多數(shù)尿路感染都有局部癥狀，但根據(jù)臨床體現(xiàn)常不能精確地定出感染部位2023/10/104第4頁按部位：－上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路異常：－非復(fù)雜性尿路感染：尿路無功能或構(gòu)造異常－復(fù)雜性尿路感染：尿路有功能或構(gòu)造異常分類2023/10/105第5頁2023/10/106第6頁尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/107第7頁病因及發(fā)病機制病因發(fā)病機制－感染途徑上行感染血行感染淋巴道感染直接感染－尿路致病細菌

2023/10/108第8頁－機體防御機制－遺傳原因－易感原因尿路不通暢尿路器械使用嚴重慢性疾病2023/10/109第9頁病因尿感最常見致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80％-90％，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。大約5％-10％尿感由革蘭陽性細菌引發(fā)，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。2023/10/1010第10頁無癥狀細菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或初次發(fā)生尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生、復(fù)雜性、反復(fù)再發(fā)、尿路器械檢查后發(fā)生尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引發(fā)，－綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后－變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者－金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感2023/10/1011第11頁一般尿感由一種細菌所致。偶可兩種以上細菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導(dǎo)尿管之后：長期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差患者偶見厭氧菌感染。2023/10/1012第12頁尿路感染常見致病菌革蘭陰性桿菌主要是大腸桿菌、占尿路感染70～80%。其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等球菌糞鏈球菌、葡萄球菌2023/10/1013第13頁發(fā)病機制⑴感染途徑①上行感染：一般尿感是上行感染引發(fā)，即細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引發(fā)感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道黏膜有細菌存在，假如不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近細菌很容易進入尿道和膀胱，引發(fā)下尿路感染，此時細菌能夠隨尿液反流進入腎盂，引發(fā)上尿路感染。2023/10/1014第14頁②血行感染：細菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，達到腎臟及尿路引發(fā)感染。此種途徑少見，低于尿感3％，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻者或機體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，尤其是升結(jié)腸與右腎淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細菌也許藉以進入腎臟。

④直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引發(fā)炎癥，罕見。2023/10/1015第15頁尿路感染途徑途徑發(fā)生情況造成感染方式上行性常見1、細菌自尿道外口進入尿道、膀胱引發(fā)下尿路感染2、能動細菌可自膀胱游到輸尿管、腎盂引發(fā)感染3、細菌隨膀胱反流尿經(jīng)輸尿管到腎，引發(fā)感染血行性不常見多數(shù)是金黃色葡萄球菌菌血癥引發(fā)，體內(nèi)感染病灶中細菌侵入血流達到腎引發(fā)腎盂腎炎。常發(fā)生在機體免疫能力極差或原有嚴重尿路梗阻者淋巴管感染很少見盆腔臟器與腎之間，升結(jié)腸與右腎之間都有淋巴管相通，該部位炎癥可引發(fā)腎盂腎炎直接感染罕見外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引發(fā)炎癥2023/10/1016第16頁⑵尿路致病細菌①進入尿路細菌并非均能引發(fā)癥狀性尿路感染。②大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊致病力。③它們產(chǎn)生溶血素有抗人血清殺菌作用。細菌與尿路上皮細胞黏附是炎癥開始。④某些大腸桿菌表面菌毛其尖端植物凝血素分子與尿路上皮細胞特異性受體糖脂、糖蛋白相結(jié)合而發(fā)生感染。2023/10/1017第17頁⑶機體防御機制①正常情況下膀胱內(nèi)細菌被尿液稀釋，且很快隨尿液排出體外。②酸性尿液，尿中具有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后能夠是低滲）均不利于細菌生長。③尿路黏膜可分泌有機酸、IgG、IgA

④膀胱壁內(nèi)多形核白細胞均可清除細菌。

⑤男性排尿終末時前列腺收縮排出前列腺液于后尿道，有殺菌作用。2023/10/1018第18頁⑷遺傳原因（宿主易感性）可與細菌黏附尿路上皮細胞表面受體類型與數(shù)目最少部分是由遺傳原因決定。這些構(gòu)造中許多是血型抗原成份。P血型陽性紅細胞與其尿路上皮細胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合抗原，因此P血型陽性者易患尿路感染。2023/10/1019第19頁⑸易感原因

①尿路不通暢

－功能性或解剖異常如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等－是最主要易感原因－尿感發(fā)生率較正常者高十二倍－稱復(fù)雜性尿路感染。

②尿路器械使用

－可將細菌帶入和/或損傷尿路粘膜

③其他

－嚴重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長期使用免疫抑制藥品患者2023/10/1020第20頁尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1021第21頁病理急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮細胞腫脹粘膜下充血、水腫和白細胞浸潤嚴重者可有點、片狀出血，甚至出現(xiàn)粘膜潰瘍急性腎盂腎炎一側(cè)或兩側(cè)，局限廣泛粘膜充血、水腫、膿性分泌物腎實質(zhì)常有數(shù)個小膿腫瘢痕形成、腎臟表面不光滑2023/10/1022第22頁2023/10/1023第23頁2023/10/1024第24頁2023/10/1025第25頁2023/10/1026第26頁2023/10/1027第27頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防

臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1028第28頁臨床體現(xiàn)急性膀胱炎急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)癥狀全身感染癥狀慢性腎盂腎炎2023/10/1029第29頁急性膀胱炎突然發(fā)生尿路刺激癥狀尿急、尿頻、尿痛、排尿困難尿可有臭味且發(fā)混濁約30%患者肉眼血尿全身癥狀不顯著體檢常有恥骨弓上壓痛2023/10/1030第30頁急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可放射到骼窩和恥骨弓上部位脊柱肋緣角有觸（叩）痛尿沉渣鏡檢有白細胞、白細胞管型可有臨時性尿濃縮功能減退罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者約30%患者合并膀胱炎全身癥狀顯著急驟起病，寒戰(zhàn)、高燒，惡心、嘔吐2023/10/1031第31頁慢性腎盂腎炎典型慢性腎盂腎炎有：

－急性腎盂腎炎史及反復(fù)發(fā)作史；

－以尿路刺激癥狀為主；

－全身癥狀較少，可有輕度發(fā)熱、腹痛及腎區(qū)叩擊痛；

－部分病人無全身癥狀或局部癥狀，僅尿液有變化，尿培養(yǎng)為陽性；

－少數(shù)患者泌尿系統(tǒng)癥狀不典型，以長期低熱、血尿、貧血、水腫為體現(xiàn)；

－若腎實質(zhì)損害嚴重者，則引發(fā)尿毒癥。2023/10/1032第32頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點

試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1033第33頁試驗室及其他檢查血常規(guī)尿常規(guī)尿細菌學(xué)檢查其他試驗室檢查影像學(xué)2023/10/1034第34頁血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多。

2023/10/1035第35頁尿常規(guī)新鮮尿（排尿后一小時之內(nèi)）檢查尿蛋白多為陰性或微量尿沉渣鏡檢白細胞顯著增多發(fā)覺白細胞管型有助于腎盂腎炎診斷少部分鏡下血尿，不足5%患者可有肉眼血尿。2023/10/1036第36頁尿細菌學(xué)檢查這是確診尿路感染主要根據(jù) －搜集清晨清潔中段尿標(biāo)本作細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥品敏感試驗?；驉u骨弓上膀胱穿刺尿培養(yǎng)及藥品敏感試驗。－清潔中段尿培養(yǎng)成果陽性，桿菌菌落計數(shù)≥10５/ml或球菌菌落計數(shù)≥10３/ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。－尿涂片鏡檢細菌：這是迅速診斷細菌尿方法，平均每視野≥1個細菌即故意義。2023/10/1037第37頁其他試驗室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退體現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高2023/10/1038第38頁影像學(xué)檢查尿路X線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及B超檢查主要目標(biāo)是及時發(fā)覺引發(fā)尿感反復(fù)發(fā)作易感原因如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等變化。2023/10/1039第39頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷

病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1040第40頁診斷與鑒別診斷

診斷急性膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎鑒別診斷全身性感染疾病腎結(jié)核尿道綜合征

2023/10/1041第41頁診斷－急性膀胱炎：尿路刺激癥及尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。－急性腎盂腎炎：根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。－慢性腎盂腎炎：有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功能下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。2023/10/1042第42頁鑒別診斷全身性感染疾病注意尿感局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學(xué)檢查，鑒別不難。2023/10/1043第43頁腎結(jié)核－膀胱刺激癥多較顯著－晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，－尿沉渣可找到抗酸桿菌－靜脈腎盂造影可發(fā)覺腎結(jié)核X線征－部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。－腎結(jié)核可與尿感并存，－如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。2023/10/1044第44頁尿道綜合征－僅有膀胱刺激癥－而無膿尿及細菌尿－多見于中年婦女－尿頻較排尿不適更突出－有長期使用抗生素而無效病史－長期服用安定片有一定療效2023/10/1045第45頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療

病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1046第46頁治療

治療標(biāo)準(zhǔn)一般治療抗菌治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎

再發(fā)性尿路感染處理祛除誘因2023/10/1047第47頁治療標(biāo)準(zhǔn)積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)原因，避免復(fù)發(fā)

2023/10/1048第48頁一般治療發(fā)熱或癥狀顯著時應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物排泄。給予足夠熱量及維生素等。2023/10/1049第49頁抗菌藥品治療有效抗菌是本病治愈關(guān)鍵，治療應(yīng)注意－根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗選擇藥品－上尿路感染必須進行較長時間治療－癥狀緩和不等于細菌學(xué)治愈－復(fù)發(fā)和再感染判斷－反復(fù)感染者注意檢查易患原因－治愈標(biāo)準(zhǔn)是尿路感染經(jīng)治療后，癥狀消失、尿常規(guī)檢查無異常、尿菌陰轉(zhuǎn)；療程結(jié)束后1周及4周時復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。2023/10/1050第50頁急性膀胱炎1、健康年輕婦女初次感染：不一定做尿細菌培養(yǎng)，80%為大腸桿菌單劑療法：即一次性服用較大劑量藥品即完成療程。一般用復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）6片頓服或氧氟沙星（奧復(fù)星）0.6g頓服或羥氨芐青霉素（阿莫西林）3g頓服。三日療法：用藥同單劑療法，常規(guī)劑量連服３天2、妊娠婦女急性膀胱炎治療時間一般是3-7天?？捎冒牒铣汕嗝顾仡惢蝾^孢菌素類。2023/10/1051第51頁3、對疑診為腎盂腎炎或復(fù)雜性尿路感染以及男性患者，不宜采取單劑量或三日療法4、1周和4周復(fù)查均陰性表白治愈又陽性表白用藥錯誤、腎盂腎炎或再感染2023/10/1052第52頁急性腎盂腎炎1、選擇敏感抗生素治療2周一般應(yīng)用抗菌藥品有喹諾酮類如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日兩次，頭孢菌素類如頭孢唑林鈉0.5g、每八小時一次。3天應(yīng)當(dāng)好轉(zhuǎn)，不然應(yīng)當(dāng)換藥或聯(lián)適用藥痊愈后復(fù)發(fā)者注意復(fù)雜性尿路感染2、解除易患原因3、對癥處理多飲水退燒2023/10/1053第53頁4、急性腎盂腎炎患者經(jīng)上述治療后臨床痊愈但又復(fù)發(fā)者，須除外合并尿路結(jié)石等疾患。如無尿路其他問題，根據(jù)病情須連續(xù)治療2-6周、以清除也許存在于上尿路病灶。－復(fù)發(fā)是由原先致病菌再次引發(fā)尿感，一般是在停藥1個月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新致病菌侵入尿路引發(fā)感染。2023/10/1054第54頁5、復(fù)雜上尿路感染：在進行抗菌藥品治療同步須處理尿路本身已存在問題，不然尿路感染很難治愈。對此種患者須聯(lián)合應(yīng)用兩種抗菌藥品進行治療。治療應(yīng)連續(xù)六周。停頓治療后1周及4周作尿培養(yǎng)以說明是否痊愈。2023/10/1055第55頁6、由于使用器械造成醫(yī)院內(nèi)取得性尿路感染，其中許多致病菌株有抗藥性，須用廣譜抗菌素，輕者可口服氟喹諾酮，重者可兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，治療時間應(yīng)連續(xù)1～3周，停頓治療后1周及4周追蹤尿培養(yǎng)成果。2023/10/1056第56頁7、重新感染者，即未找到尿路異常或其他原因而反復(fù)發(fā)生尿路感染且每次感染非同一致病菌患者。于療程結(jié)束后可采取長療程、低劑量抑菌療法。即在每晚睡前排尿后服用復(fù)方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg連續(xù)六個月或更長些。－重新感染是另外一種新致病菌侵入尿路引發(fā)感染。2023/10/1057第57頁慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎：反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參照藥敏試驗成果制定治療方案。如聯(lián)合幾個抗菌藥品，分組輪流使用，療程合適延長至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥品低劑量長期維持，如頭孢克洛，每次0.25，每天1～2次，或復(fù)方新諾明，每晚服1～2片。療程六個月至1年。2023/10/1058第58頁祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感原因并竭力祛除。如解除尿路梗阻，提升機體免疫力等，以免復(fù)發(fā)。對孕婦應(yīng)避免用影響胎兒發(fā)育藥品。無癥狀性細菌尿者，應(yīng)進行正規(guī)抗菌治療。

2023/10/1059第59頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1060第60頁預(yù)防－多飲水。每天液體入量最佳在2023ml以上。白天最少每3小時排尿1次，每次注意排空膀胱。－與性生活有關(guān)尿路感染，要注意外陰部清潔衛(wèi)生。對反復(fù)發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌藥品預(yù)防。－盡可能避免尿路器械使用。－對尿路本身存在功能與解剖上問題，應(yīng)及早做出妥善處理。2023/10/1061第61頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1062第62頁1、細菌引發(fā)尿路感染是常見病，女性多見。2、最常見致病菌是大腸桿菌，最常見感染途徑是上行性感染。3、故意義（真性）細菌尿，最具診斷意義。

---桿菌菌落計數(shù)≥10５/ml或球菌菌落計數(shù)≥10３/ml4、治療力求徹底。復(fù)雜性尿路感染除應(yīng)用抗感染藥品外，請注意對基礎(chǔ)病治療。5、預(yù)防重于治療。本章重點2023/10/1063第63頁尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防

臨床體現(xiàn)本章重點試驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題2023/10/1064第64頁復(fù)習(xí)思考題尿路感染途徑主要有哪些？2023/10/1065第65頁【答案】

1．尿路感染途徑主要有兩種：①上行感染：最常見。②血行感染：不常見。

③淋巴道感染：很少見。

④直接感染：罕見。2023/10/1066第66頁病例討論反復(fù)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多

病例摘要：病人，女，47歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復(fù)發(fā)1周”入院。病人3年前無顯著誘因數(shù)次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾數(shù)次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，給予阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，給予復(fù)方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達38.1℃而收入院。2023/10/1067第67頁體格檢