妊娠期合理用藥培訓(xùn)專家講座

妊娠期合理用藥孕期用藥不妥，對孕婦、胎兒及新生兒產(chǎn)生不良影響。過去認(rèn)為胎盤是天然屏障60年代新藥“反應(yīng)?！保昂１巍碑?dāng)前存在問題孕期患病不愿用藥，延誤病情孕期患病需用藥，藥品選擇不合理8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第1頁一、妊娠期藥代動力學(xué)特點1.吸收發(fā)生改變1）胃酸分泌降低，胃腸蠕動減弱，藥品吸收峰值后推、偏低;2）嘔吐頻繁者影響藥品吸收。2.藥品分布體液量平均增加8000ml,藥品分布容積增加。

3.藥品與蛋白結(jié)合：妊娠期白蛋白降低，血中游離藥品增加。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第2頁4.藥品代謝高雌激素使藥品排除減慢；孕酮增多使苯妥因鈉等藥品羥化增快。5.藥品排泄1）妊娠早中期：腎濾過率增加50%，排泄增加，藥品半衰期縮短。2）妊娠晚期仰臥位，腎血流量降低，藥品排泄減慢。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第3頁二、藥品在胎盤轉(zhuǎn)運母體—胎盤—胎兒1.轉(zhuǎn)運部位：血管合體膜合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底層+絨毛間質(zhì)+毛細(xì)血管內(nèi)皮藥品轉(zhuǎn)運與膜面積呈正相關(guān)，與厚度呈負(fù)相關(guān)。隨妊娠進展，面積增加，膜變薄，轉(zhuǎn)運加緊。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第4頁8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第5頁2.胎盤轉(zhuǎn)運藥品方式1）簡單擴散:如CO2、O2、水、鈉、鉀等。2）易化擴散:如葡萄糖等3）主動轉(zhuǎn)運:如氨基酸、水溶性維生素、鈣、鐵等。4）胞飲作用:如蛋白質(zhì)類、病毒、抗體等。5）膜孔或細(xì)胞間隙：少見。分子量小于100可經(jīng)過。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第6頁3.藥品經(jīng)過胎盤影響原因1）藥品脂溶性2）藥品分子大小3）藥品解離程度4）與蛋白結(jié)協(xié)力5）胎盤血流量8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第7頁三、胎兒藥代動力學(xué)特點1.藥品在胎兒體內(nèi)吸收：胎盤。2.胎兒藥品分布：腦、肝較多。3.胎兒藥品代謝：肝；胎盤；腎上腺。4.胎兒藥品排泄：妊娠11～14周開始胎兒腎有排泄功效，但腎小球濾過率低，排泄延緩。5.胎兒藥品治療學(xué)8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第8頁8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第9頁四、妊娠期合理用藥問題妊娠期主要發(fā)育改變特征30h胚卵期:受精卵分裂3d精子與卵子融合:12-16個卵裂球組成桑椹胚4d桑椹胚發(fā)育為晚期胚囊7d胚囊開始著床:胚泡植入子宮內(nèi)膜2w囊胚發(fā)育開始形成3個胚葉3w形成3胚層胚盤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)開始發(fā)育4w腦和呼吸系統(tǒng)開始發(fā)育、出現(xiàn)發(fā)育不全心臟8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第10頁5w心臟開始出現(xiàn)功效，有手足萌芽，開始形成腎臟6w眼、軟骨開始形成、心房室出現(xiàn)、肝臟開始形成7w眼繼續(xù)發(fā)育、耳朵、手指和舌頭開始發(fā)育9w胚胎已具人形、頭部可見眼、耳、鼻，形成早期心臟并能夠搏動、胎兒能活動、腎開始分泌12w肺形態(tài)具備、鄂完全融合、胰島和直腸出現(xiàn)、骨髓開始造血、外生殖器已經(jīng)發(fā)育不能分辨性別、肌肉已含有功效心臟分為四室8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第11頁16w體毛出現(xiàn)、皮膚汗腺和皮脂腺形成、十二指腸和大腸固定、上頜竇發(fā)育、肺中出現(xiàn)彈力纖維20w牙釉質(zhì)和牙質(zhì)開始沉積、大腦聯(lián)合完成、脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成24w開始有皮下脂肪、部分器官已發(fā)育好--38w脾臟經(jīng)典結(jié)構(gòu)形成、視網(wǎng)膜未曾完全形成、晶狀體血管膜出現(xiàn)，眼瞼分開、男胎睪丸下降到陰囊8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第12頁（一）妊娠早期用藥1.用藥品與致畸關(guān)系1）主要發(fā)生在器官形成期（3-12周）妊娠4個月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥品致畸敏感性降低。2）對還未分化完全器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第13頁3）神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間連續(xù)分化、發(fā)育，故藥品影響一直存在。4）有些藥品對胎兒致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第14頁2.藥品致畸性評定經(jīng)臨床實踐證實有致畸作用藥品：1）乙醇：早孕期日用量超出2g/kg，先天畸形發(fā)生率增加2-3倍2）抗腫瘤藥品：白消安、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。3）抗生素：青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。4）性甾體激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。5）其它：丙戊酸鈉、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類(如華法林)。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第15頁8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第16頁3.藥品對胎兒危害分類標(biāo)準(zhǔn)美國FDA于1979年，依據(jù)動物試驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒不良影響，將藥品分為A、B、C、D、X五類。1）A類（最安全）：動物試驗和臨床觀察未見對胎兒有損害。如青霉素鈉。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第17頁2）B類（相對安全）：動物試驗顯示對胎仔有危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料。各種臨床慣用藥屬這類。如紅霉素、磺胺類、地高辛、氯苯那敏等。3）C類（相對危險）：僅在動物試驗證實對胎仔有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏研究資料證實。如硫酸慶大霉素、氯霉素、鹽酸異丙嗪等。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第18頁4）D類（危險）：臨床有資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病療效必定，又無代替藥品，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素等。5）X類（高度危險）：證實對胎兒有危害，禁用選藥標(biāo)準(zhǔn)：有A不選B類，X絕對禁選；選AB不選CD，無藥替換才選CD.8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第19頁（二）中晚期妊娠用藥問題：牙、神經(jīng)系統(tǒng)（三）妊娠期用藥標(biāo)準(zhǔn)1.單藥有效防止聯(lián)適用藥2.有療效必定老藥防止用尚難確定對胎兒有沒有不良影響新藥；3.小劑量有效防止用大劑量。4.早孕期間防止使用C類、D類藥品。5.若病情急需，要使用必定對胎兒有危害藥品，則應(yīng)終止妊娠。

8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第20頁五、妊娠期慣用藥品（一）抗感染藥品1.抗生素大部分抗生素屬A或B類,危害小，可安全應(yīng)用。以下抗生素不宜用：1)鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素-聽神經(jīng)損傷；2)氯霉素-灰嬰綜合癥；3)四環(huán)素-乳牙色素從容和骨骼發(fā)育遲緩；4)磺胺類-核黃疸。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第21頁2.抗真菌藥1)應(yīng)用克霉唑、制霉菌素未見對胎兒有影響。2)灰黃霉素-連體雙胎，禁用；3)酮康唑可對動物致畸，如孕婦確有應(yīng)用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸機率。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第22頁3.抗寄生蟲病藥

1)替硝唑、甲硝唑有爭議：動物致畸，臨床未證實，孕早期不用為宜，孕中、晚期可選取。2)奎寧致畸，禁用；3)氯喹抗瘧作用利大于弊。4.抗病毒藥:C類藥品多，尚待探索8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第23頁8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第24頁（二）強心和抗心律失常藥大多數(shù)安全。1.洋地黃能經(jīng)過胎盤，未見有對胎兒不良影響報道。2.近年用地高辛及抗心律失常藥品如奎尼丁、利多卡因等治療胎兒宮內(nèi)心動過速、心律失常，并取得療效。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第25頁（三）抗高血壓藥1.普萘洛爾治療妊娠期心動過速，迄今無致報道；阿替洛爾、美托洛爾尚缺資料。2.卡托普利在動物中有殺胚作用，孕期應(yīng)用有致畸或致胎兒生長遲緩作用，不用。不含巰基血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制藥如螺普利既是第一線降壓藥，也是治療心衰一線藥物，必要時孕期可慎用。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第26頁3.硝苯地平及肼屈嗪屬C類藥品，孕期慎用。4.中樞性抗高血壓藥如甲基多巴，可樂定等列為C類藥，孕期慎用。5.噻嗪類為D類，不用。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第27頁（四）抗驚厥藥1.慣用水合氯醛，未發(fā)覺不良作用。2.適量應(yīng)用硫酸鎂治療妊高癥：嚴(yán)格控制劑量，20-25g/日。3.臨床最慣用抗驚厥藥是苯妥英鈉，使用時要權(quán)衡利弊：1）試驗室及臨床資料均證實，長久用藥可致畸，分娩過程應(yīng)用對新生兒有不一樣程度抑制作用。2）另首先應(yīng)用此藥抗驚厥可取得顯著療效。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第28頁（五）平喘藥1.β擬交感藥如特布他林，療效較滿意，對胎兒相對安全，屬B類藥。2.氨茶堿治療哮喘，臨床慣用，但應(yīng)注意劑量和用藥時間，屬C類藥。3.急性發(fā)作哮喘時，可皮下注射腎上腺素，但要及時停藥，不可長久應(yīng)用。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第29頁（六）降血糖藥1.胰島素使妊娠合并糖尿病圍產(chǎn)嬰兒死亡率由60％下降至3％。胰島素為B類藥,安全性大,不能經(jīng)過胎盤，動物試驗無致畸作用，是當(dāng)前最慣用降血糖藥。2.甲苯磺丁脲有致畸作用報道，苯乙雙胍可使新生兒黃疸加重，均屬D類藥，禁用。第二代磺酰脲類口服降血糖藥缺乏臨床資料，禁用。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第30頁（七）止吐藥早孕妊娠嘔吐猛烈者需要治療；偶而短期應(yīng)用危害不大，但要選擇用藥。D類藥禁用；C類藥如氯丙嗪、異丙嗪等應(yīng)慎用；可選取B類藥美克洛嗪和塞克利嗪。（八)腎上腺皮質(zhì)激素

孕婦可選取B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第31頁（九）性激素類藥1.妊娠期雄性激素和女性激素均應(yīng)不用，因可引發(fā)男嬰女性化，女嬰男性化。2.孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后陰道腺癌、透明細(xì)胞癌發(fā)生。3.習(xí)慣性流產(chǎn)確定是孕酮不足引發(fā)者，應(yīng)用天然孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第32頁六、分娩期臨床用藥（一）產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥應(yīng)用哌替啶，肌注50-100mg，用藥后2-3h達峰，鎮(zhèn)痛連續(xù)4h。（二）子宮收縮藥和子宮收縮抑制藥應(yīng)用1.子宮收縮藥：麥角堿：宮體、宮頸強直收縮，胎兒娩出前禁用縮宮素：宮體收縮，宮頸松弛8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第33頁2.子宮收縮抑制藥1)沙丁胺醇：抑制宮縮，改進胎盤血循環(huán)，延緩早產(chǎn)。對糖代謝有影響；輕度β1受體興奮，合并心臟病、糖尿病、甲亢者禁用。2)硫酸鎂控制劑量（三）防治子癇抽搐藥品首選硫酸鎂8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第34頁七、哺乳期臨床合理用藥母乳喂養(yǎng)有利于乳兒生長發(fā)育，可促進母嬰感情；相當(dāng)多藥品可經(jīng)過乳汁轉(zhuǎn)運為乳兒吸收，有些藥品可影響乳汁分泌和排泄。

藥品從母乳進入新生兒體內(nèi)數(shù)量，與兩方面原因相關(guān):1.藥品分布到乳汁中數(shù)量；2.新生兒能從母乳中攝人藥品量。8/29/2023合理用藥妊娠期合理用藥培訓(xùn)第35頁