糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病

一、定義、診療及分型（一）、定義：糖尿病(diabetesmellitus)是一組因?yàn)橐葝u素分泌和作用缺點(diǎn)所造成碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、而以長(zhǎng)久高血糖為主要表現(xiàn)綜合征。

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第1頁(yè)（二）分型

1985年WHO將糖尿病分為胰島素依賴型（IDDM，1型）和非胰島素依賴型（NIDDMⅡ型）。1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布了新診療標(biāo)準(zhǔn)和分型提議，1999年WHO也對(duì)此作了認(rèn)可，當(dāng)前已被普遍采取

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第2頁(yè)1．1型糖尿病

原來(lái)稱作胰島素依賴型糖尿病，胰腺分泌胰島素β細(xì)胞本身免疫性損傷引發(fā)胰島素絕對(duì)分泌不足。在我國(guó)糖尿病患者中約占5%。起病較急，多飲、多尿、多食、消瘦等三多一少癥狀顯著，有遺傳傾向，兒童發(fā)病較多，其它年紀(jì)也可發(fā)病。

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第3頁(yè)2．2型糖尿病

多發(fā)于中老年，約占我國(guó)糖尿病患者90%～95%，起病遲緩、隱匿，體態(tài)常肥胖，尤以腹型肥胖或超重多見，可詢及其生活方式不合理，如飲食為高脂、高碳水化和物、高能量及少活動(dòng)等。遺傳原因在本型中較1型更為顯著主要。2型糖尿病基本病理改變是胰島β細(xì)胞功效缺點(diǎn)和胰島素抵抗。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第4頁(yè)3．妊娠糖尿病

普通在妊娠后期發(fā)生，占妊娠婦女2%～3%。發(fā)病與妊娠期進(jìn)食過(guò)多，以及胎盤分泌激素抵抗胰島素作用相關(guān)，大部分病人分娩后可恢復(fù)正常，但成為今后發(fā)生糖尿病高危人群。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第5頁(yè)4．其它類型糖尿病

是指一些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染及其它少見遺傳、免疫綜合征所致糖尿病，國(guó)內(nèi)非常少見。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第6頁(yè)（三）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血糖

空腹（mmol/L)（口服葡萄糖75g）餐后2h（mmol/L）正常人＜6·1＜7·8糖尿病≥7·0≥11·1（或隨機(jī)血糖）糖耐量減退（IGT）＜7·07·8～11·1空腹血糖調(diào)整受損6·1～7·0＜7·8糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第7頁(yè)二、2型糖尿病發(fā)病機(jī)制（一）胰腺與胰島素功效

胰腺中胰島含有有外分泌功效和內(nèi)分泌功效，胰島中β細(xì)胞分泌胰島素，α細(xì)胞分泌胰高血糖素，其它細(xì)胞負(fù)擔(dān)分泌與消化相關(guān)幾個(gè)激素。胰島素是體內(nèi)促進(jìn)合成代謝關(guān)鍵激素，在機(jī)體新陳代謝中有極其主要作用。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第8頁(yè)1．調(diào)整糖代謝是經(jīng)過(guò)促進(jìn)組織利用葡萄糖、促進(jìn)葡萄糖合成肝糖原、抑制糖原異生、促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等實(shí)現(xiàn)降低血糖。2．調(diào)整脂肪代謝脂肪組織對(duì)胰島素非常敏感，表現(xiàn)在促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞、抑制脂肪酶活性，降低脂肪分解、促進(jìn)肝臟合成脂肪酸。3．調(diào)整蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，確保正常生長(zhǎng)發(fā)育。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第9頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病主要是因?yàn)橐葝u素分泌不足（即胰島功效障礙）和胰島素抵抗（即胰島素效應(yīng)減低）所致。胰島素抵抗是指肌肉、脂肪組織攝取及利用糖有障礙；肝攝取糖減弱，餐后對(duì)肝糖輸出不能有效地抑制。當(dāng)胰腺功效尚可時(shí)，胰島需分泌大量胰島素以克服胰島素抵抗，因而在發(fā)生糖尿病前幾年可有高胰島素血癥，以維持血糖于正常范圍，但胰島素過(guò)多對(duì)機(jī)體其它組織造成不利影響，此為“胰島素抵抗綜合征”，又稱“代謝綜合征”共同基礎(chǔ)（包含肥胖、高血脂、高血壓、高血糖、糖尿病、冠心病、痛風(fēng)癥等）。這種胰島素抵抗貫通糖尿病患者終生。

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第10頁(yè)引發(fā)胰島素抵抗原因除遺傳原因外，環(huán)境原因亦非常主要，如激素紊亂、藥品影響、應(yīng)激，尤以不合理生活方式（攝取高能量、高脂、高糖飲食、精神過(guò)分擔(dān)心、酗酒等）糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第11頁(yè)三、與糖尿病發(fā)病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)情況

（一）肥胖人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到肥胖與2型糖尿病之間有親密關(guān)系，橫斷面和前瞻性流行病學(xué)調(diào)查都表明肥胖尤其是向心性（內(nèi)臟性）肥胖是糖尿病主要危險(xiǎn)原因。1．脂肪攝入作用飼以高脂膳食大鼠易發(fā)生胰島素抵抗，在人類尤其是攝入高脂膳食者可能會(huì)發(fā)生類似情況。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第12頁(yè)2．缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)是2型糖尿病發(fā)生另一主要危險(xiǎn)原因。英國(guó)心臟病研究發(fā)覺與缺乏體力活動(dòng)人相比，那些堅(jiān)持中等程度體力活動(dòng)人們發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)性顯著降低。缺乏鍛煉可能間接促使糖尿病發(fā)生，也可能獨(dú)立發(fā)揮作用。高強(qiáng)度體力活動(dòng)與低血漿胰島素水平相關(guān)。體育鍛煉亦能減輕胰島素抵抗。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第13頁(yè)四、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥一臨床表現(xiàn)糖尿病經(jīng)典癥狀為多飲、多尿、多食、體重下降及疲乏?？偰蛄靠蛇_(dá)2～3L以上，甚至多達(dá)10L,主要因?yàn)檠窃龈叱瞿I糖閾，故糖從尿中排除，從而帶出水分，造成體內(nèi)脫水，刺激口渴中樞引發(fā)多飲。因?yàn)橐葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足，能量不能很好地被利用，體內(nèi)細(xì)胞處于饑餓狀態(tài)而致多食，患者饑餓難忍后者又加重高血糖，加劇多尿、多飲，體重下降可達(dá)10kg以上，勞動(dòng)力銳減，精神不振，1型糖尿病常有此經(jīng)典癥狀。

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第14頁(yè)半數(shù)以上2型糖尿病，癥狀不顯著，尤見于中年超重或肥胖者，多為輕型患者，多以某種并發(fā)癥或伴隨癥狀就診，或在健康體檢中被檢出，所以對(duì)這些輕型病例若不隨時(shí)警覺有本癥可能性，極易漏診。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第15頁(yè)（二）并發(fā)癥或伴隨情況1．感染皮膚感染以癤癰多見，嚴(yán)重時(shí)可釀成全身性敗血癥，糖尿病患者易并發(fā)結(jié)核，以肺結(jié)核最多見。2．糖尿病急性并發(fā)癥。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第16頁(yè)（1）糖尿病性酮癥酸中毒：因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)沒有足夠胰島素來(lái)利用葡萄糖，血糖會(huì)大幅度上升，使尿糖排出增加。此時(shí)機(jī)體動(dòng)用脂肪組織來(lái)產(chǎn)生能量，脂肪分解中產(chǎn)生酮體不能很好地被利用，會(huì)在血中積聚，造成酮癥酸中毒，水分、電解質(zhì)排出也會(huì)增加?；颊弑憩F(xiàn)為高血糖、脫水，呼吸深而快，呼出氣體帶有爛蘋果味，血壓降低，嚴(yán)重者會(huì)昏迷，危及生命，1型糖尿病患者輕易發(fā)生糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第17頁(yè)（2）糖尿病非酮癥性高滲性昏迷：

多發(fā)生于年老2型糖尿病患者，機(jī)體內(nèi)還有胰島素分泌，可抑制脂肪分解但利用葡萄糖不夠。有些患者甚至未知自己患糖尿病或病情較輕。發(fā)病多有誘因，常見為感染、暴飲（尤以高糖飲料及酒）暴食、應(yīng)激（外傷、手術(shù)、心腦血管以外），各種藥品如腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖升高利尿劑或輸注葡萄糖過(guò)多，同時(shí)伴有內(nèi)分泌疾病如甲亢、皮質(zhì)醇增多癥及嗜鉻細(xì)胞瘤等。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第18頁(yè)其它能引發(fā)失水、脫水原因（因?yàn)槟昀?、腦動(dòng)脈硬化、口渴中樞不敏感、失水多、補(bǔ)少許水即無(wú)渴感）或腎功效不全等均可引發(fā)高滲狀態(tài)。本并發(fā)癥早期癥狀不顯著，以后“三多”癥狀漸加重，并表現(xiàn)為表情冷淡遲鈍；后期癥狀顯著，表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、癲癇樣發(fā)作，神志不清，嗜睡直至昏迷。糖尿病非酮癥性高滲性昏迷病死率高，應(yīng)高度重視。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第19頁(yè)（3）糖尿病乳酸性酸中毒：因血乳酸升高（>5mmol/L）血pH下降所致，少見，但病死率高。（4）低血糖：糖尿病患者在治療期間可發(fā)生低血糖，原因?yàn)榻堤撬幤罚ㄒ葝u素或口服降糖藥劑量過(guò)大），用藥時(shí)間及量與進(jìn)餐時(shí)間不配合，活動(dòng)量過(guò)大及空腹飲酒等。經(jīng)典癥狀為：出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈、心悸、心跳快、手顫動(dòng)、手足和嘴唇麻木或刺痛、視力含糊、面色蒼白、四肢冷、血壓下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。治療為快速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品(用α-糖苷酶抑制劑者必須用葡萄糖)。若未發(fā)覺，后果嚴(yán)重。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第20頁(yè)3．心血管病變（1）心臟病變：包含冠心病（心肌梗死、心絞痛）和糖尿病心肌病，后者亦可由微血管病變引發(fā)。（2）腦血管意外：包含腦梗死（缺血性）及腦出血，可出現(xiàn)偏癱。糖尿病患者腦出血發(fā)生率與非糖尿病患者相近，而腦梗死發(fā)生率為非糖尿病患者4倍。（3）下肢血管病變：糖尿病大血管病變也表現(xiàn)為周圍血管病變，好發(fā)于下肢，當(dāng)同時(shí)合并有神經(jīng)病變時(shí)，易引發(fā)感染，造成下肢壞疽或發(fā)生潰瘍（糖尿病足），是非創(chuàng)傷性截肢主要原因。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第21頁(yè)4．微血管病變（1）糖尿病腎?。悍譃?期，Ⅰ、Ⅱ期無(wú)癥狀，Ⅲ期為微量蛋白尿期，此期是治療與預(yù)防其深入發(fā)展關(guān)鍵階段，如不能逆轉(zhuǎn)，則進(jìn)入第Ⅳ期（大量蛋白尿、水腫、高血壓），第Ⅴ期為終末期腎病、尿毒癥期，治療方法為透析和腎移植糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第22頁(yè)（2）糖尿病眼病：

①糖尿病視網(wǎng)膜病變，主要改變?yōu)槲?dòng)脈瘤、出血點(diǎn)、滲出，進(jìn)而形成眼底新生血管，玻璃體出血，最終造成纖維增殖，收縮后會(huì)引發(fā)視網(wǎng)膜剝離。②白內(nèi)障，因?yàn)榫w渾濁所致，首先糖尿病患者老年性白內(nèi)障發(fā)病率高，發(fā)病提前；另首先各年紀(jì)階段患者也可能發(fā)生真性糖尿病性白內(nèi)障，后者發(fā)展快速。糖尿病視網(wǎng)膜病變與白內(nèi)障是非創(chuàng)傷性致盲最主要原因之一。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第23頁(yè)5．神經(jīng)病變可累及周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)，會(huì)影響運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)，表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)癥狀。6．糖尿病伴隨情況包含高血壓、血脂異常、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病及性功效障礙等，這些情況與糖尿病代謝紊亂、血管病變及神經(jīng)病變緊密相關(guān)。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第24頁(yè)五、營(yíng)養(yǎng)預(yù)防

（一）1型糖尿病1．防止攝入對(duì)胰島β細(xì)胞有毒性藥品和化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)中有會(huì)抑制胰島素合成與分泌，有會(huì)更深入造成β細(xì)胞破壞。這些物質(zhì)包含噻嗪類利尿劑、四氧嘧啶（alloxan）或戊雙咪（pentamidine）及鏈脲霉素（streptozotocin）等。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第25頁(yè)2．提倡母乳喂養(yǎng)給嬰兒以母乳喂養(yǎng)，盡可能防止早期添加牛奶，似可作為初級(jí)預(yù)防一項(xiàng)辦法。(1)牛血清白蛋白：已在大多數(shù)1型糖尿病患者體內(nèi)檢測(cè)到牛血清白蛋白抗體。嬰幼兒腸道通透性較高允許進(jìn)入循環(huán)牛血清白蛋白可引發(fā)淋巴細(xì)胞致敏，與胰島細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，最終造成B細(xì)胞破壞。（2）牛奶中酪蛋白含量約占80%。有報(bào)道牛β-酪蛋白與1型糖尿病特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)相關(guān)。所以，牛奶和1型糖尿病關(guān)系已受到人們關(guān)注。提倡母乳喂養(yǎng)除了可能預(yù)防1型糖尿病之外，還有許多公認(rèn)益處。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第26頁(yè)（二）2型糖尿病1．對(duì)葡萄糖耐量減低（IGT）進(jìn)行干預(yù)：IGT是指空腹血糖正常而餐后血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間一個(gè)特殊代謝狀態(tài)，其診療標(biāo)準(zhǔn)為在口服75g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)中，2小時(shí)血漿糖在7.8至11.0mmol/L之間，當(dāng)前普通認(rèn)為IGT是糖尿病前期表現(xiàn)，它是發(fā)展成糖尿病一個(gè)過(guò)渡階段，，故對(duì)IGT進(jìn)行干預(yù)治療是預(yù)防2型糖尿病關(guān)鍵所在。

糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第27頁(yè)對(duì)IGT干預(yù)包含生活方式強(qiáng)化干預(yù)和藥品干預(yù)。前者包含飲食干預(yù)，制訂合理健康平衡飲食及持之以恒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)量鍛煉，后者則用α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍、噻唑烷二酮及減肥藥（如奧利司他）等治療。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第28頁(yè)2．防治肥胖是飲食干預(yù)IGT主要目標(biāo)對(duì)超重或肥胖IGT者應(yīng)該推薦限制能量飲食，要按體力活動(dòng)、年紀(jì)、體重計(jì)算每日需要能量減低2092～3350kJ/d（500～800kcal/d），使之適當(dāng)減肥。實(shí)際上不論初始體重怎樣，只要用低能量飲食就可增加胰島素敏感性，同時(shí)降低血糖和血壓，糾正輕度血脂異常。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第29頁(yè)六、飲食治療

（一）普通標(biāo)準(zhǔn)飲食治療是糖尿病治療五項(xiàng)治療方法（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥品、自我監(jiān)測(cè)與教育）中最基本治療方法（二）每日需要能量估算1．標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日總能量是以維持標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。2．依據(jù)不一樣體力勞動(dòng)強(qiáng)度確定每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重所需能量。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第30頁(yè)不一樣體力勞動(dòng)強(qiáng)度能量需要量

所需能量kcal/（kg·d）勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常超重臥床20～2515～2015輕353020～25中403530重45～504035糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第31頁(yè)（三）營(yíng)養(yǎng)素分配和選擇食品1．碳水化合物（1）每人攝入碳水化合物轉(zhuǎn)化能量應(yīng)占總能量55％～65％。（2）要考慮每一個(gè)含碳水化合物食品血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）。GI是衡量食物攝入后引發(fā)血糖反應(yīng)一項(xiàng)有生理意義指標(biāo)，提醒含有50g有價(jià)值碳水化合物食物與相等量葡萄糖和面包相比，在一定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)血糖應(yīng)答水平百分比值。高GI食物進(jìn)入胃腸后消化快，吸收完全，葡萄糖快速進(jìn)入血液；低GI食物在胃腸停留時(shí)間長(zhǎng)，釋放遲緩，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值低，下降速度慢。表6-8-3是中國(guó)常見食物GI值，要盡可能選擇GI值低食品，以防止餐后高血糖糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第32頁(yè)

常見食物血糖生成指數(shù)表

食物種類GI食物種類GI食物種類GI蕎麥面條59.3蕎麥面饅頭66.7大米飯80.2白小麥面面包105.8白小麥面饅頭88.1扁豆18.5綠豆27.2凍豆腐22.3豆腐干23.7燉鮮豆腐31.9綠豆掛面33.4黃豆掛面66.6櫻桃22李子24柚子25鮮桃28香蕉52梨36蘋果36柑43葡萄43獼猴桃52芒果55菠蘿66西瓜72果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73白糖83.8葡萄糖97麥芽糖105糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第33頁(yè)2．蛋白質(zhì)糖尿病患者每日蛋白質(zhì)需要量為1.0g/kg，約占總能量15%，其中動(dòng)物性蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量40%～50%。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育兒童或有特殊需要或消耗者如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦患者，蛋白質(zhì)百分比可適當(dāng)增加。3．脂肪占總能量較適合百分比為20%～25%，4．膳食纖維糖尿病患者每日膳食纖維攝入量以30g左右為宜，5．微量營(yíng)養(yǎng)素:7種常量元素、8種微量元素：主要是鋅、鉻、硒、釩等。6．維生素：14種維生素7．水糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第34頁(yè)（四）糖尿病患者飲食設(shè)計(jì)普通方法

1．飲食分配和餐次安排一日最少確保三餐，早、中、晚餐能量按25%、40%、35%百分比分配。在體力活動(dòng)量穩(wěn)定情況下，飲食要做到定時(shí)、定量。注射胰島素或易發(fā)生低血糖者，要求在三餐之間加餐，加餐量應(yīng)從正餐總量中扣除，做到加餐不加量。不用胰島素治療患者也可酌情用少食多餐、分散進(jìn)食方法，以降低單次餐后血糖。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第35頁(yè)2．食物多樣化與烹飪方法在烹調(diào)方法上多采取蒸、煮、燒、烤、涼拌方法，防止食用油炸食物。3.低鹽每日鹽攝入量應(yīng)控制在6g以下4．植物油宜用植物油，如菜油、豆油、葵花籽油、玉米油、橄欖油、芝麻油、色拉油，忌食動(dòng)物油、豬皮、雞皮、鴨皮、奶油。植物油也應(yīng)該限量。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第36頁(yè)（五）食物交換份法概念

食品交換份是將食物按照起源、性質(zhì)分成幾類，同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不一樣類食物間所提供能量也是相同。食物交換法將食品分成6大類：主食類（或稱谷類、米面類）、蔬菜類、水果類、魚肉類（含豆制品）、乳類（含豆奶）和油脂類，每個(gè)食物交換份可產(chǎn)生377kJ（90kcal）能量。列出各類食物單位數(shù)，能夠隨意組成食譜。糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第37頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第38頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第39頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第40頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第41頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第42頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第43頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第44頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第45頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第46頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第47頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第48頁(yè)糖尿病內(nèi)分泌代謝性疾病第49頁(yè)