小兒肺炎診治課件

小兒肺炎

呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，死亡率高，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。

肺炎在兒科四?。ǚ窝?、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首

小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狹窄；鼻竇黏膜與鼻粘膜相連續(xù)；咽鼓管寬短直水平、喉軟骨柔軟富有血管淋巴組織）

下呼吸道（氣管、支氣管黏膜柔嫩血管豐富；肺間質(zhì)發(fā)育旺盛肺含血量多而含氣量少）胸廓:呼吸肌發(fā)育差，縱膈周圍組織松軟易縱膈移位。小兒呼吸系統(tǒng)生理特點呼吸頻率及節(jié)律年齡愈小，頻率愈快呼吸型嬰幼兒腹膈式→胸腹式

7歲后以混合式呼吸為主肺功能的特點肺活量及潮氣量小呼吸儲備量小氣道阻力＞成人隨年齡增大遞減小兒呼吸道免疫特點非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運動肺泡巨噬細(xì)胞Th暫時性功能低下，SIgA、IgG、IgG亞類含量低干擾素、補體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數(shù)量及活性不足肺炎

(Pneumonia)肺炎定義

肺炎

是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥以冬春寒冷季節(jié)多發(fā)，營養(yǎng)不良、先天性心臟病、低出生體重兒、免疫缺陷者更易發(fā)生肺炎共同臨床特點

發(fā)熱咳嗽氣促呼吸困難肺部固定濕羅音

肺炎分類方法

①病理分類

②病因分類

③病程分類

④病情分類

⑤臨床表現(xiàn)分類

⑥感染地點分類

病理分類支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎肺炎分類

病因分類

病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細(xì)胞病毒腸道病毒

細(xì)菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團(tuán)菌厭氧菌肺炎分類病因分類

支原體人肺炎支原體衣原體

沙眼衣原體肺炎衣原體

真菌白色念珠菌隱球菌、曲菌

原蟲

卡氏肺囊蟲

其它非感染病因吸入性肺炎（羊水、胎糞、異物）過敏性肺炎肺炎分類肺炎分類

病程分類急性肺炎（病程1個月）遷延性肺炎（病程1～3月）慢性肺炎（病程3個月）

病情分類

輕癥

僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，其他僅輕微受累，無全身中毒癥狀

重癥

除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累（循環(huán)、消化、神經(jīng)等），全身中毒癥狀明顯肺炎分類肺炎分類

臨床表現(xiàn)分類

典型性肺炎

肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌流感嗜血桿菌大腸桿菌厭氧菌

非典型性肺炎肺炎支原體衣原體軍團(tuán)菌病毒性肺炎新型冠狀病毒（嚴(yán)重急性呼吸道綜合征SARS）肺炎分類

發(fā)生肺炎的地點分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）

一般癥狀：發(fā)熱、精神、食欲差、嗆奶、嘔吐等呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、新生兒、早產(chǎn)兒表現(xiàn)為口吐白沫痰，氣促多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，可達(dá)40～80次/分，并有鼻翼扇動，重者呈點頭樣呼吸、口唇發(fā)紺、三凹征明顯體征：早期可不明顯，后可聞及中小水泡音、肺實變體征

＊呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時觀察1min)<2月齡≥60次／min；2月齡～1歲≥50次／min；1～5歲≥40次/min；>5歲≥30次／min

臨床表現(xiàn)重癥除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)：輕癥缺氧可致心率增快，重癥可合并心肌炎和心力衰竭。重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎還可發(fā)生微循環(huán)障礙神經(jīng)系統(tǒng)：輕癥缺氧表現(xiàn)煩躁、嗜睡，腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征、瞳孔對光反射遲鈍或消失消化系統(tǒng)：納差、吐瀉、腹脹、消化道出血，重癥可引起中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重時呼吸困難加重

并發(fā)癥膿胸（empyema）膿氣胸（pyopneumothorax）肺大皰（pneumatocele）

肺炎在治療過程中出現(xiàn)呼吸困難癥狀突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，全身中毒情況加重，應(yīng)想到并發(fā)癥的可能，常見于金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌感染肺炎輔助檢查

常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)、分類以及CRP，也可檢測ESR、PCT等。多病原聯(lián)合檢測感染病原：支原體、衣原體、真菌等應(yīng)進(jìn)行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離（直接免疫熒光法快速檢測7種病毒抗原)輔助檢查PCR檢測感染病原DNA血培養(yǎng)采集合格痰標(biāo)本作培養(yǎng)或涂片胸腔滲液時，應(yīng)胸穿抽取胸水送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查影像學(xué)檢查：X線/CT胸腔彩超胸腔穿刺支氣管鏡

注意點：近來研究證實單獨應(yīng)用外周血WBC計數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異ESR、CRP或PCT，也不能單獨或聯(lián)合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性肺炎，比如，腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導(dǎo)致CRP升高。因此臨床上應(yīng)結(jié)合患兒病史體征及其他實驗室檢查綜合判斷20%～60%病例無法作出病原學(xué)診斷，特別在門診就診檢查時間又有限，更難以迅速獲得病原學(xué)資料合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞≥25個/低倍視野，上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野采集呼吸道痰液或咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)因受較多因素影響，檢測結(jié)果只能作為參考常規(guī)培養(yǎng)需時較長，且在應(yīng)用抗生素后陽性率較低對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似患兒，無需常規(guī)行胸片檢查。對于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時做胸片檢查以下情形需要行胸部CT檢查：(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時了解有無縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要需注意，胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)診斷

分3步判斷是否肺炎

典型病例--臨床上根據(jù)發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀、肺部體征或胸部X線肺實質(zhì)浸潤影可作出肺炎診斷但應(yīng)特別注意，新生兒、小嬰兒肺炎僅表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、鼻扇、三凹征、口吐泡沫、嗆奶，可無發(fā)熱，無咳嗽，肺部濕啰音不明顯，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時難以根據(jù)臨床癥狀與體征區(qū)分

判斷病情的輕重是否合并心肌炎、心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學(xué)診斷細(xì)菌性、病毒、支原體、衣原體等若為反復(fù)發(fā)作，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因

反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)病變免疫缺陷病先天性支氣管肺發(fā)育不良先天性氣道畸形先天性心臟畸形原發(fā)性纖毛運動障礙囊性纖維性變氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫支氣管擴張反復(fù)吸入嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良＊反復(fù)肺炎是指1年內(nèi)患肺炎≥2次，須有肺部體征及影像學(xué)證實，兩次診斷期間肺炎體征及影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。病原學(xué)病毒是2-3歲以下嬰幼兒肺炎最常見的病原，單純病毒感染占兒童病原14%-35%發(fā)展中國家以細(xì)菌感染為主，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌，肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終病原學(xué)肺炎支原體是5-15歲兒童肺炎常見病原，約占10～30%以上沙眼衣原體是6個月以內(nèi)尤其3個月以內(nèi)小兒肺炎的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原0-20%嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥肺炎獨立病原或混合病原病原學(xué)兒童混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機率越高雙病毒或雙細(xì)菌感染各占0～14％；細(xì)菌和病毒混合感染占3％～30％嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒+繼發(fā)細(xì)菌感染，而年長兒多為細(xì)菌性感染，繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染病原學(xué)常見的病原體：細(xì)菌、非典型病原體與病毒具體概括為“四菌、三體加病毒”四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數(shù)為金黃色葡萄球菌三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒臨床征象對病原學(xué)的提示細(xì)菌性感染1.腋溫≥38.5°C2.呼吸增快3.存在胸壁吸氣性凹陷4.可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀5.臨床癥狀和胸片呈肺實變癥狀,而不是肺不張征象6.注意可能并存其他病原感染病毒性感染多見于嬰幼兒腋溫一般<38.5°C(腺病毒除外)呼吸正?；蚣涌齑Q癥狀常見明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過度充氣體征胸片示肺部過度充氣、斑片狀肺不張、大葉肺不張肺炎鏈球菌肺炎

病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌性肺炎

致病菌包括：金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌，冬春季較多起病急、病情重、進(jìn)展快，肺內(nèi)合并癥多，炎癥易擴散引起遷徙化膿病灶發(fā)熱（弛張或稽留熱）、中毒癥狀明顯肺部體征出現(xiàn)早、皮膚常出現(xiàn)蕁麻疹或猩紅熱樣疹

X線特點：臨床癥狀與胸片所見不一致，發(fā)展迅速，小片炎癥很快發(fā)展成膿腫、病程中易發(fā)生膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸、縱膈積氣、皮下氣腫等胸片病灶影持續(xù)時間長，2個月左右陰影仍不能完全吸收流感嗜血桿菌肺炎

＜4歲多見，起病較緩，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染時，常有痙攣性咳嗽、發(fā)熱、喘鳴、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、三凹征全身癥狀重、中毒癥狀明顯

易并發(fā)膿胸、敗血癥、腦膜炎等胸部X表現(xiàn)多樣，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實變，常伴胸腔積液征腺病毒肺炎

多見于6個月-2歲嬰幼兒起病急，表現(xiàn)為稽留高熱，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)肺部體征出現(xiàn)較晚，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實變

X線特點：四多三少兩一致（肺紋理多、肺氣腫多、大病灶多、融合病灶多、圓形病灶少、肺大泡少、胸腔積液少、X線與臨床表現(xiàn)一致）遠(yuǎn)期合并癥：BO、支氣管擴張、其他慢性阻塞性肺疾病支原體肺炎多見于學(xué)齡期兒童，多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛，咳嗽癥狀突出，胸片無固定模式：肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大，均可單獨或同時存在，還可出現(xiàn)胸腔積液衣原體肺炎

＜6個月-沙眼衣原體感染

病理改變特征：間質(zhì)性肺炎常有非特異的斷續(xù)咳嗽、無發(fā)熱或僅有低熱，細(xì)濕羅音比喘鳴多見胸片有浸潤陰影，肺部體征及X線改變可持續(xù)1個月以上有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物結(jié)膜炎史

﹥5歲-肺炎衣原體，多為輕癥

大環(huán)內(nèi)酯類治療有效治療一般治療

要保持病室安靜和整潔，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，以保持空氣清新，注意室內(nèi)空氣溫度和濕度（室溫20℃左右，相對濕度以60%為宜）保持呼吸道通暢，加強營養(yǎng)對癥氧療退熱止咳、祛痰，保持氣道通暢及時清理呼吸道，引流痰液（霧化吸痰）解痙平喘糾正水和電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥治療氧療---是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，但應(yīng)注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。若患兒血氧飽和度≤92%，應(yīng)考慮給氧。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測血氣分析、呼吸、心率、體溫等指標(biāo)常用氧療方法：（1）鼻導(dǎo)管法：氧流量0.5-1L/min，氧濃度不超過40%，應(yīng)濕化；（2）面罩給氧法流量2-4L/min，氧濃度50-60%；（3）頭罩給氧；（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）（5）機械通氣液體支持治療一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液對于進(jìn)食困難兒童，可靜脈補充液體，總液量以60-80mL.kg-1.d-1為宜高熱及喘憋嚴(yán)重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當(dāng)偏高一般可選用1/4-1/5張含鈉液，靜滴速度應(yīng)控制在5mL.kg-1.h-1以下營養(yǎng)支持體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)一步使肺通氣功能和機體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭營養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療的過程免疫支持治療丙種球蛋白---除可封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及促進(jìn)溶菌作用外，同時可通過IgGFc段激活巨噬細(xì)胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強機體內(nèi)抗感染能力和調(diào)理能力，有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用

400mg/kg.d，3-5d糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一般肺炎不需應(yīng)用激素，但腎上腺皮質(zhì)激素能抑制病原體毒素反應(yīng)，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對于重癥肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應(yīng)用的情況下給予，用藥一般不超過3-5d可選用甲強龍2mg/kg靜滴或地塞米松0.5mg/kg/d靜滴或潑尼松1-2mg/kg/d口服治療并存疾病及并發(fā)癥

佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及胸腔閉式引流肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病、稀釋性低鈉血癥物理治療

無證據(jù)支持胸部物理療法對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。

病程遷延不愈或肺部羅音消散較慢，可選用局部物理療法以促進(jìn)炎癥的吸收。病原治療抗病原治療需要考慮的問題：

使用指征選擇藥物和劑量使用途徑和方法療程藥物聯(lián)合治療藥物對機體不良作用用藥依從性抗病毒治療

病毒唑腺病毒、合胞病毒有效干擾素合胞病毒有效更昔洛韋巨細(xì)胞病毒有效一般性支持治療、對癥治療和加強護(hù)理等

＊特異性的病因治療有限病原治療病原治療抗生素治療選擇敏感藥物早期給藥聯(lián)合用藥（重癥）選用滲入下呼吸道濃度高的藥足量、足療程、靜脈用藥抗生素使用指征

？

抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性經(jīng)肺穿刺研究資料證明，絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染引起或在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染選擇哪種抗生素?

經(jīng)驗治療還是病原治療

無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，肺炎的初始治療均是經(jīng)驗性的或習(xí)慣性的，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。經(jīng)驗治療的依據(jù)個人經(jīng)驗、文獻(xiàn)資料經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)臨床特點提示的可能病原患兒年齡病程嚴(yán)重度基礎(chǔ)疾病原先抗生素使用情況及療效當(dāng)時當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）經(jīng)驗選擇抗生素的要求根據(jù)抗生素－機體－致病菌三者關(guān)系，選擇適宜、有效、安全的抗生素并規(guī)范使用經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋肺炎最常見病原菌，包括支原體、衣原體等

經(jīng)驗選擇抗生素的要求對于重癥肺炎或病原不甚明確的肺炎初始經(jīng)驗治療時可聯(lián)合用藥，以增加藥物間的協(xié)同作用或覆蓋不同的病原，聯(lián)合用藥也可減少耐藥菌的產(chǎn)生機會臨床上在病初細(xì)菌與非典型菌感染無法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細(xì)菌感染時往往將β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類合用經(jīng)驗選擇抗生素的要求青霉素和頭孢菌素一般應(yīng)避免聯(lián)合使用，因可能競爭相同靶位，互相干擾抗菌活性覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性及革蘭陽性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，病情嚴(yán)重而病原不甚明確時可聯(lián)合應(yīng)用?？共≡⑸锬繕?biāo)治療一旦明確病原，應(yīng)立即開始針對性強的目標(biāo)治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇霉素SA:

MSSA/MSSE

首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素抗病原微生物目標(biāo)治療肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類

厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）：亞胺培南、美羅培南

產(chǎn)AmpC酶（產(chǎn)頭孢菌素酶）：頭孢吡肟

抗生素給藥途徑

口服抗生素對肺炎兒童安全有效由于嘔吐腹瀉等影響藥物吸收時應(yīng)當(dāng)靜脈給藥，病情嚴(yán)重時也應(yīng)當(dāng)靜脈用藥要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用β內(nèi)酰胺類是時間依賴性抗生素，半衰期僅1～2小時，為了達(dá)到最高細(xì)菌清除率，必須每6～8小時使用1次抗生素的臨床病程和療效評價療程視不同病原，病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，治療肺炎勿過早停藥，也不可用藥過長

一般抗生素用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-7d，SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d，真菌性肺炎療程1-2個月

抗生素的臨床病程和療效評價

初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和CRP的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日一般用藥3d內(nèi)只要病情穩(wěn)定或臨床上有好轉(zhuǎn)跡象，如體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥狀改善，應(yīng)視為有效，而不應(yīng)盲目換藥抗生素的臨床病程和療效評價患兒有高危因素存在時病情好轉(zhuǎn)更慢，甚至有時還可能加重，應(yīng)允許繼續(xù)用藥，如先心病合并肺炎患兒判斷療效不能僅觀察72h，而需要更長時間；而無基礎(chǔ)疾病或高危因素存在時，3d以后若病情無改善或惡化，則應(yīng)查找原因，對診斷和治療重新評價?？股氐呐R床病程和療效評價值得注意的是個別患兒尤其是病情較遷延者，盡管臨床已明顯好轉(zhuǎn)甚至已無病原存在，患者已無任何癥狀，抗生素療程已足夠長，但有時仍有肺部羅音或X線胸片實變影吸收緩慢，這時不能認(rèn)為抗生素治療無效而盲目更換抗生素或延長抗生素使用時間?？股匦蜇灟煼ǎ⊿AT）

實質(zhì)是確保抗感染療效前提下同種抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換序貫療法的優(yōu)點較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染早日出院減少院內(nèi)感染減少患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)節(jié)省醫(yī)療費用與醫(yī)療資源提高依從性序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對象恰當(dāng)?shù)臅r機恰當(dāng)?shù)目诜幬镄蜇灟煼ǔ晒Φ年P(guān)鍵

—合適的對象對患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好序貫療法成功的關(guān)鍵

—合適的對象不適宜SAT的患者敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)感染等免疫功能低下者無法口服或惡心嘔吐腹痛腹瀉、吸收不佳者序貫療法轉(zhuǎn)換時機的選擇體溫正常并穩(wěn)定至少48小時感染相關(guān)的癥狀和體征已得到改善或控制不存在感染的合并癥或并發(fā)癥無導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的各種高危因素外周血白細(xì)胞正常和/或C反應(yīng)蛋白正常不存在影響胃腸道藥物吸收的因素，包括嘔吐和腹瀉對換用的口服抗生素?zé)o過敏反應(yīng)重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外對重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎HeffelfingerJD,DavisTE,GebrianB,eta1.EvaluationofchildrenwithrecurrentpneumoniadiagnosedbyWorldHealthOrganizationCriteria［J］.PediatrInfectDisJ,2002,21(2):108

112.重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)英國胸科學(xué)會（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項者（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時具備（3）～（5）中任一項即可診斷為重癥肺炎BritishThoracicSocietyofStandardsofCareCommittee.BTSguidelinesforthecommunityacquiredpneumoniainchildhood［J］.Thorax,2002,57(supp1):S1

S24.

中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，結(jié)合我國實際情況，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食（2）年長兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎目前認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時，即可診斷為重癥肺炎重癥肺炎診斷依據(jù)包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學(xué)檢查及血氣分析變化喬俊英,欒斌.小兒重癥肺炎的診治策略［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2007,28(5):36

39.

重癥肺炎的高危因素

RudanI等研究表明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良、空氣污染、低體重