pilon骨折專題知識專家講座

脛骨pilon骨折pilon骨折專題知識專家講座第1頁定義Pilon骨折是指涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端脛骨遠(yuǎn)端骨折。（pilon一詞意指藥劑師杵棒，用以形容脛骨遠(yuǎn)端干骺端形狀）pilon骨折專題知識專家講座第2頁骨折特征粉碎性骨折高度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不必定pilon骨折專題知識專家講座第3頁發(fā)病情況占脛骨骨折３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折pilon骨折專題知識專家講座第4頁局部解剖pilon骨折專題知識專家講座第5頁局部解剖跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)淺層結(jié)構(gòu)淺靜脈：足背靜脈弓內(nèi)外側(cè)合成大、小隱靜脈淺神經(jīng)：隱神經(jīng)，腓淺神經(jīng)，腓腸神經(jīng)跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)深層結(jié)構(gòu)跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)血管、神經(jīng)有兩組——腓深N，脛前AV脛N，脛后AVpilon骨折專題知識專家講座第6頁局部解剖肌腱結(jié)構(gòu)pilon骨折專題知識專家講座第7頁局部解剖pilon骨折專題知識專家講座第8頁局部解剖韌帶結(jié)構(gòu)下脛腓韌帶（下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶）作用：保持踝穴緊固而又有一定彈性，踝背屈時下脛腓聯(lián)合輕度增寬。pilon骨折專題知識專家講座第9頁局部解剖pilon骨折專題知識專家講座第10頁局部解剖韌帶結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）a.脛距前韌帶、脛舟韌帶b.脛跟韌帶c脛距后韌帶淺層為扇形脛跟韌帶，深層為脛距前后韌帶作用：反抗距骨外旋應(yīng)力；跖屈時牽拉距骨內(nèi)旋（深層）；反抗后足外翻應(yīng)力（淺層）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起著至關(guān)主要作用pilon骨折專題知識專家講座第11頁局部解剖pilon骨折專題知識專家講座第12頁局部解剖韌帶結(jié)構(gòu)外側(cè)韌帶a.腓距前韌帶；b.腓跟韌帶；c.腓距后韌帶作用：腓距前韌帶：1.跖屈位限制足內(nèi)翻；

2.中立位反抗距骨向前移位。腓跟韌帶：1.中立位限制足內(nèi)翻；

2.限制距骨向前移位。腓距后韌帶：限制踝關(guān)節(jié)過分背屈。pilon骨折專題知識專家講座第13頁局部解剖pilon骨折專題知識專家講座第14頁創(chuàng)傷機(jī)制暴力類型：高能量軸向壓縮暴力，低能量旋轉(zhuǎn)剪切暴力。暴力發(fā)生時足位置與骨折類型親密相關(guān)。pilon骨折專題知識專家講座第15頁創(chuàng)傷機(jī)制軸向暴力和旋轉(zhuǎn)暴力是pilon骨折主要原因，暴力損傷機(jī)制不一樣，其預(yù)后亦不一樣。軸向壓縮力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍等。低能量旋轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后相對很好。當(dāng)軸向暴力和旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。pilon骨折專題知識專家講座第16頁創(chuàng)傷機(jī)制受傷時足位置與骨折類型親密相關(guān)。跖屈時為脛骨后方骨折塊較大。中立位時，軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面中心性壓縮破壞或前、后踝為大游離骨塊“Y”型骨折。背伸位時距骨寬大前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前緣形成較大骨折塊。外翻位時，造成外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和外翻畸形，往往合并腓骨骨折，且常為開放性損傷。內(nèi)翻位時，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)翻畸形。pilon骨折專題知識專家講座第17頁創(chuàng)傷機(jī)制pilon骨折專題知識專家講座第18頁骨折分型Ruedi-Augower分型系統(tǒng)（依據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端移位及粉碎程度分型，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面損傷程度）

pilon骨折專題知識專家講座第19頁骨折分型AO分型系統(tǒng)A型骨折是指脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間完全性骨折pilon骨折專題知識專家講座第20頁骨折分型AO分型系統(tǒng)——A型亞型A1型:單純脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折pilon骨折專題知識專家講座第21頁骨折分型AO分型系統(tǒng)——B型亞型B1型:單純經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大游離骨折塊pilon骨折專題知識專家講座第22頁骨折分型AO分型系統(tǒng)——C型亞型C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折pilon骨折專題知識專家講座第23頁骨折分型pilon骨折專題知識專家講座第24頁診療關(guān)鍵點(diǎn)依據(jù)病史、癥狀、體征及X線、CT等影像學(xué)檢驗(yàn)，診療并不困難，但需注意血管、神經(jīng)等軟組織損傷，同時在高能量暴力損傷下，應(yīng)全方面、詳細(xì)地查體，防止遺漏其它部位損傷。pilon骨折專題知識專家講座第25頁診療關(guān)鍵點(diǎn)X線片包含:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既能夠排除骨折存在又能夠作為復(fù)位模板。pilon骨折專題知識專家講座第26頁診療關(guān)鍵點(diǎn)CT片能夠很好顯示骨折形態(tài)、骨折塊數(shù)量以及移位程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出實(shí)際上更為復(fù)雜骨折情況。在評價骨折移位程度、術(shù)前制訂治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有顯著優(yōu)勢。pilon骨折專題知識專家講座第27頁非手術(shù)治療治療指證：無移位骨折，全身?xiàng)l件差不能耐受手術(shù)者，為延期手術(shù)做準(zhǔn)備。治療方法：石膏外固定，跟骨牽引，外固定支架。治療pilon骨折專題知識專家講座第28頁手術(shù)治療治療指證：開放骨折，骨折顯著移位或扦插、缺損等，伴有神經(jīng)、血管損傷，軸線對位不良，關(guān)節(jié)面骨折塊移位＞2mm者。治療標(biāo)準(zhǔn)：單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式通常僅適合用于低能量損傷，對于高能量暴力損傷造成開放性、粉碎性骨折，提倡有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架聯(lián)合術(shù)式，在此基礎(chǔ)上形成“生物學(xué)”治療標(biāo)準(zhǔn)—強(qiáng)調(diào)細(xì)致軟組織暴露，骨折塊有限剝離，間接復(fù)位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負(fù)重。治療pilon骨折專題知識專家講座第29頁手術(shù)治療治療目標(biāo)（3P）：保護(hù)（preserve）骨與軟組織活力，進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動固定。治療時機(jī)：就診時間早、開放性骨折、伴有神經(jīng)和血管等損傷、出現(xiàn)筋膜間室綜合征等，均應(yīng)急診手術(shù)，通常在急診8-10小時內(nèi)進(jìn)行；就診時間遲、軟組織腫脹顯著、軟組織條件差，則主張先行跟骨牽引、石膏固定或超關(guān)節(jié)外固定支架做暫時固定，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)治療，普通不超出7-14天。治療pilon骨折專題知識專家講座第30頁手術(shù)治療手術(shù)方法：四個主要步驟。

（1）腓骨骨折復(fù)位固定。

（2）重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。

（3）干骺端骨缺損處植骨。

（4）重新連接骨干與干骺端。治療pilon骨折專題知識專家講座第31頁手術(shù)治療腓骨骨折復(fù)位固定——如合并腓骨骨折，應(yīng)首先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，如此可恢復(fù)肢體長度，因?yàn)轫g帶和關(guān)節(jié)囊牽拉作用，可使移位骨塊得到部分復(fù)位。

治療pilon骨折專題知識專家講座第32頁治療手術(shù)治療重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切口：小腿前內(nèi)側(cè)弧向內(nèi)踝切口，顯露脛骨穹頂和干骺端。復(fù)位次序：由外向內(nèi)、由后向前。尋找坐標(biāo)骨塊：Ghaput結(jié)節(jié)。缺乏顯著復(fù)位標(biāo)志時，牽引患足，保持距骨中立位，以距骨頂為模板進(jìn)行間接復(fù)位。

pilon骨折專題知識專家講座第33頁治療手術(shù)治療干骺端骨缺損處植骨——Ⅲ型骨折存在關(guān)節(jié)面壓縮和粉碎，復(fù)位后往往伴有骨缺損，植骨是預(yù)防骨折不愈合必須伎倆。pilon骨折專題知識專家講座第34頁治療手術(shù)治療重新連接骨干與干骺端螺釘：松質(zhì)骨螺釘、皮質(zhì)骨螺釘以及拉力螺釘?shù)?，用以對干骺端或骨干游離骨塊進(jìn)行單獨(dú)固定，以及對內(nèi)踝骨折固定，亦慣用于與外固定支架聯(lián)合固定。pilon骨折專題知識專家講座第35頁治療手術(shù)治療重新連接骨干與干骺端鋼板：弧形鋼板、T型、L型鋼板、三葉型支撐鋼板等，通常結(jié)合“MIPPO”技術(shù)進(jìn)行有限切開復(fù)位，以到達(dá)對軟組織保護(hù)。pilon骨折專題知識專家講座第36頁治療手術(shù)治療重新連接骨干與干骺端外固定支架：既可作為延期手術(shù)患者暫時固定，亦能作為骨折治療終極伎倆，符合pilon骨折治療生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；同時，不但對于開放性骨折，針對嚴(yán)重粉碎性骨折或有大塊骨缺損患者，行內(nèi)固定極難置入螺釘，穩(wěn)定性差，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架更為實(shí)用。pilon骨折專題知識專家講座第37頁治療pilon骨折專題知識專家講座第38頁治療pilon骨折專題知識專家講座第39頁治療pilon骨折專題知識專家講座第40頁治療pilon骨折專題知識專家講座第41頁并發(fā)癥及其防治皮膚壞死傷口閉合困難感染關(guān)節(jié)僵硬創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎畸形愈合骨不愈合pilon骨折專題知識專家講座第42頁并發(fā)癥及其防治皮膚壞死原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù)手術(shù)原因：手術(shù)時機(jī)選擇不妥;剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋過窄pilon骨折專題知識專家講座第43頁并發(fā)癥及其防治皮膚壞死預(yù)防方法：創(chuàng)傷后早期腫脹為骨折端血腫所致，8～10h內(nèi)能夠手術(shù)以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲7～10天待腫脹消退后再手術(shù)術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋距離最少相距7cm，以確保皮膚取得足夠血液供給對于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死幾率pilon骨折專題知識專家講座第44頁并發(fā)癥及其防治傷口閉合困難原因：創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織張力太高預(yù)防方法：確保內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋還可采取帶血管蒂皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這么不但能預(yù)防骨、肌腱、神經(jīng)血管外露，還可提供健康軟組織床增強(qiáng)局部抗感染能力和促進(jìn)骨折愈合

pilon骨折專題知識專家講座第45頁并發(fā)癥及其防治感染原因：感染發(fā)生與創(chuàng)傷造成軟組織和骨損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者手術(shù)操作技巧均相關(guān)系預(yù)防方法：急診手術(shù)時應(yīng)重復(fù)清創(chuàng)，去除全部壞死組織，盡可能少剝離軟組織感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡可能防止行膝下截肢術(shù)

pilon骨折專題知識專家講座第46頁并發(fā)癥及其防治關(guān)節(jié)僵硬原因：可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時間過長造成預(yù)防方法：不論是手術(shù)治療還是保守治療，在條件允許情況下，早期就應(yīng)開始功效鍛煉

pilon骨折專題知識專家講座第47頁并發(fā)癥及其防治創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面塌陷及對合不良也是主要原因?qū)Σ撸喊Y狀嚴(yán)重時，采取踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

pilon骨折專題知識專家講座第48頁并發(fā)癥及其防治畸形愈合常見是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時發(fā)生踝內(nèi)翻預(yù)防方法及對策：手術(shù)內(nèi)固定時在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系正常時，可行踝上截骨矯正術(shù)若關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系紊亂，則采取踝關(guān)節(jié)融合

pilon骨折專題知識專家講座第49頁并發(fā)癥及其防治骨折不愈合嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pi