中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座

診療評(píng)定、分類與分層診療性評(píng)定內(nèi)容包含以下三方面1.確立高血壓診療，確定血壓水平分級(jí)；2.判斷高血壓原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓；3.尋找其它心腦血管危臉原因、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因判別診療和評(píng)定患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診療與治療中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第1頁(yè)診室血壓測(cè)量步驟要求受試者平靜休息最少5分鐘后開(kāi)始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平；推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰；使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（氣囊長(zhǎng)22～26cm、寬12cm），肥胖者或臂圍大者（＞32cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；首診時(shí)測(cè)量?jī)缮媳垩獕海匝獕鹤x數(shù)較高一側(cè)作為測(cè)量上臂；測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)最少測(cè)量2次，間隔1～2分鐘，若差異≤5mmHg，則取2次測(cè)量平均值；若差異＞5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取3次測(cè)量平均值；老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測(cè)站立位血壓，站立位血在臥位改為站立位后1分鐘和3分鐘時(shí)測(cè)量；在測(cè)量血壓同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率；中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第2頁(yè)評(píng)定靶器官損害在高血壓患者中，評(píng)定是否有靶器官損害是高血壓診療評(píng)定主要內(nèi)容，尤其是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害。早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是能夠逆轉(zhuǎn)。提倡因地因人制宜，采取相對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣檢驗(yàn)伎倆，開(kāi)展亞臨床靶器官損害篩查和防治。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第3頁(yè)高血壓分類與分層高血壓定義：在末使用降壓藥品情況下，診室SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。依據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。依據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)原因、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第4頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第5頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第6頁(yè)分層修訂中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第7頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第8頁(yè)影響高血壓患者心血管預(yù)后主要原因新舊對(duì)比中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第9頁(yè)靶器官損害無(wú)修訂中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第10頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第11頁(yè)高血壓治療目標(biāo)降壓治療策略降達(dá)標(biāo)方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)依據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐步降至目標(biāo)水平（I，C）。降壓藥品治療時(shí)機(jī)：在改進(jìn)生活方式基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90mmHg和（或）高于目標(biāo)血壓患者應(yīng)開(kāi)啟藥品治療（I，A）。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第12頁(yè)降壓藥品治療時(shí)機(jī)降壓藥品治療時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定水平，在改進(jìn)生活方式基礎(chǔ)上，血壓仍超出140/90mmHg和（或）目標(biāo)水平患者應(yīng)給予藥品治療。高危和很高?；颊?，應(yīng)及時(shí)開(kāi)啟降壓藥品治療，并對(duì)并存危險(xiǎn)原因和合并臨床疾病進(jìn)行綜合治療；中?；颊撸捎^察數(shù)周，評(píng)定靶器官損害情況，改進(jìn)生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥品治療；低?；颊?，則可對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月觀察，親密隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)定靶器官損害情兄，改進(jìn)生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥品治療。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第13頁(yè)初診高血壓患者評(píng)定及監(jiān)測(cè)程序中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第14頁(yè)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)作用必定，全部患者都應(yīng)采取，主要指施包含以下內(nèi)容降低鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入（I，B）合理膳食，平衡膳食（I，A）控制體重，使BMI＜24；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（I，B）不吸煙，徹底戒煙，防止被動(dòng)吸煙（I，C）不飲酒或限制飲酒（I，B）增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每七天4～7次；每次連續(xù)30～60分鐘（I，A）減輕精神壓力，保持心理平衡（IIa，C）中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第15頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第16頁(yè)藥品治療策略中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第17頁(yè)降壓藥應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)慣用五大類降藥品均可作為初始治療用藥，提議依據(jù)特殊人群類型、合并癥選擇針對(duì)性藥品，進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)依據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。普通患者采取常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采取較小有效治療劑量，依據(jù)需要，可考慮逐步增加至足劑量。優(yōu)先使用長(zhǎng)期有效降壓藥品，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），包含自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血壓≥140/90mmHg患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，c）。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第18頁(yè)慣用降壓藥品慣用降壓藥品包含CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥品組成固定配比復(fù)方制劑。本指南提議五大類降壓藥品均可作為初始和維持用藥選擇。應(yīng)依據(jù)患者危險(xiǎn)原因、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥品，優(yōu)先選擇某類降壓藥品。α受體阻滯劑或其它種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于一些高血壓人群。腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者血壓水平，這類藥品耐受性良好。。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第19頁(yè)中國(guó)指南未除去β受體阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第20頁(yè)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降壓藥品已成為降壓治療基本方法。為了到達(dá)目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥品聯(lián)適用藥適應(yīng)證：血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥品，如血壓超出140/90mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥品治療。如仍不能到達(dá)目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥品。聯(lián)適用藥方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)含有互補(bǔ)性，同時(shí)含有相加降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第21頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第22頁(yè)單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療新趨勢(shì)單片復(fù)方制（SPC）是慣用一組高血壓聯(lián)合治療藥品。通常由不一樣作用機(jī)制兩種或兩種以上降壓藥組成。與隨機(jī)組方降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改進(jìn)治療依從性及療效，是聯(lián)合治療新趨勢(shì)。應(yīng)用時(shí)注意其對(duì)應(yīng)組成成份禁忌證或可能不良反應(yīng)。當(dāng)前我國(guó)上市新型單片復(fù)方制劑主要包含：ACEI＋噻嗪類利尿劑，ARB＋噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類CCB＋ARB，二氫吡啶定類CCB＋ACEI，二氫吡啶定類CCB＋β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑＋保鉀利尿劑等。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第23頁(yè)中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第24頁(yè)相關(guān)危險(xiǎn)原因處理1.高血壓伴血脂異常患者，降脂治療提議以下：高血壓伴血脂異?；颊?，應(yīng)在生活方式改變基礎(chǔ)上，主動(dòng)降壓治療以及適度降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊撸?dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能到達(dá)目標(biāo)值者，則考慮藥品降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上高血壓患者，應(yīng)馬上開(kāi)啟他汀治療。采取中等強(qiáng)度他汀類治療（I，A），必要時(shí)采取聯(lián)合降膽固醇藥品治療。2.

高血壓伴有缺血性心腦血管病患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。3.高血壓合并高血糖患者，血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖或高峰值血糖＜10.0mmo/L。輕易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并發(fā)癥多患者，血糖控制目標(biāo)能夠適當(dāng)放寬。4.易發(fā)生房顫高血壓患者，推薦使用RAS抑制藥品（尤其ARB），以降低房顫發(fā)生（Ⅱa，B），含有血栓栓塞危險(xiǎn)原因房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。5.高血壓伴多重危險(xiǎn)原因管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并多重危險(xiǎn)原因患者心血管疾病預(yù)防基礎(chǔ)；提議高血壓伴同型半胱氨酸升高患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第25頁(yè)抗血小板一級(jí)預(yù)防使用中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第26頁(yè)特殊情況老年高血壓65～79歲普通老年人，血壓≥150/90mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥品治療（I，A），≥140/90mmHg時(shí)可考慮藥品治療（Ⅱa，B）；

≥80歲老年人，SBP≥160mmHg時(shí)開(kāi)始藥品治療（Ⅱa，B）。65～79歲老年人，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，可深入降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80歲老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第27頁(yè)老年高血壓臨床特點(diǎn)1.收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）是老年高血壓最常見(jiàn)類型，占老年高血壓60%～80%，大于70歲高血壓人群中，可達(dá)80%～90%。收縮壓增高顯著增加卒中、冠心病和終末腎病風(fēng)險(xiǎn)。2.血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。體位性血壓變異包含直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動(dòng)大，影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)。3.血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見(jiàn)，清晨高血壓也增多。4.白大衣高血壓和假性高血壓增多。5.常與各種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功效不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第28頁(yè)老年高血壓-降壓目標(biāo)值老年高血壓治療主要目標(biāo)是SBP達(dá)標(biāo)。共病和衰弱癥患者應(yīng)綜合評(píng)定后，個(gè)體化確定血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值。65～79歲老年人，第一步應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓＜140/90mmHg。≥80歲應(yīng)降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而無(wú)須回調(diào)血壓水平。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)分可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以防止腦缺血癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。衰弱高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓水平不宜過(guò)低。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第29頁(yè)老年高血壓藥品應(yīng)用方法推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥品治療。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增加至最大劑量。無(wú)并存疾病老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓改變老年人使用時(shí)應(yīng)該注意體位性低血壓。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第30頁(yè)老年ISH藥品治療DBP＜60mmHg患者如SBP＜150mmHg，可不用藥品；如SBP為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應(yīng)親密觀察血壓改變和不良反應(yīng)。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第31頁(yè)妊娠高血壓對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100mmHg時(shí)開(kāi)啟藥品治療，治療目標(biāo)為150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。如無(wú)蛋白尿及其它靶器官損傷存在，也可考考慮≥160/110mmHg時(shí)開(kāi)啟藥品治療（Ⅰ，C）。妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥品治療，并主動(dòng)監(jiān)測(cè)血壓．定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢驗(yàn)。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第32頁(yè)藥品選擇中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第33頁(yè)特殊人群：腦卒中、冠心病、心衰高血壓伴腦卒中（開(kāi)啟治療及目標(biāo)血壓）中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第34頁(yè)高血壓伴冠心病目標(biāo)血壓中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第35頁(yè)高血壓伴冠心病藥品選擇穩(wěn)定心絞痛降壓藥品首選β-阻滯劑或CCB（Ⅰ,A）中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第36頁(yè)高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo)推薦目標(biāo)：<130/80mmHg（Ⅰ,C）。高血壓伴左心室肥厚：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭預(yù)防中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第37頁(yè)高血壓伴心力衰竭藥品選擇中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第38頁(yè)特殊人群：腎臟病等高血壓伴腎臟病慢性腎臟?。–KD）患者降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為＜140/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。提議18～60歲CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時(shí)開(kāi)啟藥品降壓治療（I，A)。CKD合并高血壓患者初始降壓治療應(yīng)包含一個(gè)ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），單獨(dú)或聯(lián)合其它降壓藥，但不提議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。中國(guó)高血壓防治指南修訂版解讀講義專家講座第39頁(yè)特殊人群高血壓處理：高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥治療：初始階段（1小時(shí)內(nèi)）血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓降低幅度不超出治療前水平25%。在隨即2～6小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，普通為160