bnp與心衰專題知識

bnp與心衰專題知識bnp與心衰專題知識第1頁利鈉尿肽系統(tǒng)(NPS)包含：

心鈉素（ANForANP）N-心鈉素（

ANP）腦鈉素（BNP）異心鈉素（Iso-ANP）C型利鈉尿肽（C－BNP）尿鈉素（UD）氨基末端BNP（N－BNP）醛固酮分泌抑制因子（ASIF）其中ANP、BNP、CNP是該家族主要組員。在結(jié)構(gòu)和功效方面有許多類似

bnp與心衰專題知識第2頁腦鈉素（BNP）BNP主要由心室合成。（ANP主要由心房合成和分泌,且分布廣泛）BNP是隨心室容量擴(kuò)增及壓力超負(fù)荷反應(yīng)而分泌一個利鈉肽。是一個天然利尿劑，有利于心功效恢復(fù)。與其它利鈉尿肽相比，BNP在機(jī)體調(diào)整中有獨特功效和作用，尤其和充血性心力衰竭關(guān)系親密bnp與心衰專題知識第3頁

BNP生理

:

結(jié)構(gòu)

(1981年bold等率先分離出ANP)BNP首先由Sudoh等于1988年從豬腦中分離純化出來，以后證實心臟分泌量遠(yuǎn)多于腦

BNPmRNA由900－1000個核苷酸組成，表示產(chǎn)物有種屬特異性，如人和豬、狗BNP由32個氨基酸組成，而大鼠BNP由45個氨基酸組成bnp與心衰專題知識第4頁NPS都以一個大分子前體原(proproNP)形式合成。前體原進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)被切除形成NPS前體(proNP),這是其分泌前儲存形式人BNP前體原脫去N端成為含108個氨基酸BNP前體（proBNP），在其分泌或進(jìn)入血液后分解為有活性BNP（含32個氨基酸C端片段）BNP分子含有一個由二硫鍵聯(lián)結(jié)而成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，影響受體結(jié)合和生物活性bnp與心衰專題知識第5頁BNP生理

:分布BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高心臟BNP主要存于左、右心房，以右心房含量最高，約為左心房3倍心臟釋放BNP60%來自心室，但心室內(nèi)BNP含量僅為心房1%－2%，這是因為心室BNP大量分泌僅少許貯存所致房間隔、房室瓣、主動脈、肺動脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含少許BNPbnp與心衰專題知識第6頁

BNP生理:受體

已發(fā)覺3種利鈉肽受體：NPR-A，NPR-B，NPR-C，均為跨膜受體。R-A，R-B結(jié)構(gòu)相同，經(jīng)過激活鳥苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生cGMP介導(dǎo)生物學(xué)作用;而R-C型受體作為去除受體，不激活鳥苷酸環(huán)化酶BNP可和A型受體結(jié)合發(fā)揮作用，但A型受體對ANP親和力更強(qiáng)；B型受體主要與CNP結(jié)合；C型受體對三種利鈉素均含有結(jié)協(xié)力三型受體廣泛分布于腎臟、心臟、血管內(nèi)皮、腎上腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。大血管中主要為A型受體，B型受體主要存在于腦組織，C型受體則主要在腎臟及血管bnp與心衰專題知識第7頁

BNP生理:代謝

BNP經(jīng)過兩條路徑去除：一，經(jīng)過NPR-C受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，由溶酶體酶降解；二，由中性肽內(nèi)切酶對BNP降解，此酶在肺臟及腎臟中濃度較高ANP較BNP對中性肽鏈內(nèi)切酶親和力要大得多，但第二種路徑仍為BNP代謝主要路徑，再因為C受體對ANP親和力亦高于BNP，造成BNP生物半衰期（＞20分鐘）長于ANP（約3分鐘）bnp與心衰專題知識第8頁BNP測定

血漿BNP濃度測量方法有各種，主要分為:競爭性免疫分析，如放射免疫法，免疫酶法及熒光免疫分析法非競爭性免疫分析法，如兩位點免疫放射測量法，酶聯(lián)免疫吸附試驗法等后者比前者有5-20倍準(zhǔn)確度和敏感度，且不需要分離和純化。另外需要血量也可降低為0.05-0.3mlbnp與心衰專題知識第9頁BNP測定試驗證實BNP分泌為脈沖式，其分泌量不但在一些疾病中（如心衰，缺血性心臟病，腎病等）有差異，而且不一樣年紀(jì)也有所不一樣，這在結(jié)果分析時應(yīng)加以考慮就心力衰竭時幾個利鈉尿肽改變幅度來說，BNP遠(yuǎn)比ANP有意義。最為關(guān)鍵是BNP比ANP穩(wěn)定

bnp與心衰專題知識第10頁

BNP在心力衰竭中作用

大量研究證實，心功不全發(fā)展過程中，一直有神經(jīng)內(nèi)分泌激活，而且此種激活早于心力衰竭臨床癥狀出現(xiàn)BNP發(fā)覺及其在心衰診療、治療及評定預(yù)后方面研究，充分揭示BNP有強(qiáng)大利鈉，利尿，擴(kuò)血管，降低血壓，和抑制RAS系統(tǒng)作用另外，BNP尚可抑制交感神經(jīng)傳出沖動，參加壓力感受器反射調(diào)整bnp與心衰專題知識第11頁BNP在心力衰竭診療中作用早在1991年Mukoyama等就曾報道CHF患者血漿BNP濃度較正常升高，且與心衰嚴(yán)重程度呈正比比較正常組和CHF組之間心臟及血漿BNP水平，發(fā)覺正常人心室BNP含量為心房7.2﹪，CHF患者則分別上升為22﹪、52﹪

bnp與心衰專題知識第12頁正常人心室BNP濃度為0.9±0.07fmol/ml，而不一樣程度CHF者(NYHA分級)BNP濃度:NYHAⅠ級約14.3±1.8fmol/mlNYHAⅡ

級約68.9±37.9fmol/mlNYHAⅢ

級約155.4±39.1fmol/mlNYHAⅣ

級約267.3±79.9fmol/ml認(rèn)為CHF患者心室合成和分泌BNP增加是血漿BNP升高原因，且隨心衰嚴(yán)重程度增加

bnp與心衰專題知識第13頁正常人心室BNP/ANP值約0.16±0.02在NYHAⅡ和Ⅲ級患者中血漿BNP/ANP值分別為1.44、1.72BNP較正常增加200-300倍，而ANP只有20-30倍從而為BNP在心衰診療上應(yīng)用提供了依據(jù)

bnp與心衰專題知識第14頁BNP是心衰早期敏感有效指標(biāo)

把患者分為正常無病者舒張性心衰者收縮性心衰者收縮性和舒張性心衰并存者試驗結(jié)果發(fā)覺：超聲證實沒有心衰中，BNP平均水平為37±6pg/ml顯著低于舒張性心衰者（391±89，P＜0.001)顯著低于收縮性心衰者（572±115，P＜0.001)證實BNP檢測可預(yù)測超聲診療bnp與心衰專題知識第15頁中、重度心衰臨床上體征和癥狀較顯著，輕易診療。而無癥狀心衰和輕度心衰診療一直是難點無癥狀性心衰是指臨床出現(xiàn)充血性心衰癥狀之前無癥狀階段。此時，已經(jīng)有左室功效障礙，EF降至正常以下?lián)A(yù)計在超出45歲人口中,3﹪有心功效障礙，而它們中50﹪是無癥狀

BNP是診療無癥狀心衰一個很好指標(biāo)

bnp與心衰專題知識第16頁篩選無癥狀性心力衰竭患者32例心力衰竭患者32例心功效正常健康人20例(對照組)結(jié)果:無癥狀心衰BNP（98.72±48.96ng/L）顯著高于對照組(39.06±18.20，P＜0.05)，卻顯著低于心衰組（150.90±83.66,P＜0.05)血漿BNP＞80ng/L(對照組x±1.96s)時，診療無癥狀心衰，敏感性91％，特異性94％證實BNP是診療無癥狀心衰一個很好指標(biāo)bnp與心衰專題知識第17頁BNP:急性心衰與呼吸困難呼吸困難診療性篩查：n＝250（）

BNP在CHF（n＝97)為1076±138pg/ml

在NCHF（n＝139)為38±4pg/ml

BNP切點值為80pg/ml。對HF診療有很高敏感性和特異性，陰性預(yù)測值為98%bnp與心衰專題知識第18頁BNP:急性心衰與呼吸困難BNP(breathingnotproperly）試驗為多國多中心隨機(jī)雙盲研究（n＝1586)。呼吸困難急診就醫(yī)者分為三組：①確診為心衰所致者②EF下降，但呼吸困難與心衰無關(guān)者③無心衰其它呼吸困難結(jié)果BNP①＞②＞③（p<0.01)。BNP可使無法確診呼吸困難中84%獲明確診療（）bnp與心衰專題知識第19頁BNP:心力衰竭預(yù)后評定心衰是多系統(tǒng)參加疾病，不但血液動力學(xué)改變，各種神經(jīng)—體液因子調(diào)整-反射過程也改變，還影響到其它器官功效，如腎臟，骨骼肌心衰死亡并不但由心臟機(jī)械功效障礙引發(fā)。超出50﹪心衰死亡與心律失常相關(guān)所以，單一血液動力學(xué)改變指標(biāo)有助分析心衰當(dāng)前嚴(yán)重程度，并不能用于對預(yù)后預(yù)測

bnp與心衰專題知識第20頁BNP是一個強(qiáng)心衰惡化狀態(tài)預(yù)測因子

BNP不但可反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度而且可反應(yīng)機(jī)體對心衰病理生理改變代償能力并可促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)重建bnp與心衰專題知識第21頁BNP是一個強(qiáng)心衰惡化狀態(tài)預(yù)測因子Harrison等對325名呼吸困難者進(jìn)行6個月監(jiān)測，發(fā)覺BNP增高伴隨HF預(yù)后進(jìn)行性惡化。當(dāng)BNP＞230pg/ml，6個月死于HF相對危險為24%（）bnp與心衰專題知識第22頁N-BNP可預(yù)測冠心病死亡危險瑞典Caidahl等測定1995－年609例住院ACS患者N－BNP值。隨訪4年。結(jié)果：生存者N－BNP顯著低于死亡者，經(jīng)年紀(jì)、心衰病史校正后仍有顯著意義。（Circulation，11）測定值最高者死亡危險是最低者二倍即使其它檢驗沒有發(fā)覺存在心臟損害征兆患者，N－BNP也可預(yù)測其死亡危險,值得研究bnp與心衰專題知識第23頁BNP可作為預(yù)測心衰

突然（心律失常）死亡指標(biāo)Berger等隨診452例EF＜35%HF患者三年，發(fā)覺BNP是猝死唯一預(yù)測指標(biāo)BNP切點值為100-130pg/mlBNP有利于區(qū)分是否可從按裝昂貴ICD中獲益（）bnp與心衰專題知識第24頁機(jī)制:影響了心衰死亡主要機(jī)制機(jī)械動力學(xué)功效失調(diào)和心臟節(jié)律不穩(wěn)定除了對心血管阻力和心輸出量影響外，還限制了兒茶酚胺、腎素等有潛在致心律失常作用因子釋放所以，單一BNP濃度檢測不但可提供心力衰竭病理生理信息，而且可反應(yīng)幾個影響心衰進(jìn)程原因綜合作用結(jié)果不像其它血管收縮性因子在心衰發(fā)病中起不良作用，BNP被認(rèn)為能夠參加心衰調(diào)整，限制心衰病理生理后效應(yīng)

bnp與心衰專題知識第25頁即使有獨立于左室功效障礙以外因子誘導(dǎo)BNP產(chǎn)生，低水平血漿BNP濃度仍能夠排除進(jìn)行深入危險分層需要而高水平血漿BNP濃度則需要深入危險分層和診療檢驗bnp與心衰專題知識第26頁對心力衰竭預(yù)測不但能夠用于有嚴(yán)重心衰病人，它還能夠用于無癥狀或輕度左室心力衰竭病人而且這種應(yīng)用價值更大，更早知道疾病預(yù)后風(fēng)險，能夠促使醫(yī)生和病人愈加重視疾病，更早采取治療辦法，從而防止人為延擱，拖延

bnp與心衰專題知識第27頁T.Tsutamoto對290例無癥狀或輕度、新出現(xiàn)癥狀左室功效衰竭病人進(jìn)行812天隨訪，比較了血液動力學(xué)、臨床特征、神經(jīng)體液因子等21種原因在心衰預(yù)后中作用統(tǒng)計結(jié)果:高水平BNPP＜0.0001

去甲腎上腺素P＜0.042

左室舒張末期壓力P＜0.033

左室舒張末期容量P＜0.0035這四種原因都是心衰發(fā)病率和死亡率獨立預(yù)測因子BNP預(yù)測作用優(yōu)于其它幾個原因

bnp與心衰專題知識第28頁有試驗認(rèn)為經(jīng)過3個月最正確治療后心力衰竭患者血漿高水平BNP是死亡率獨立危險原因推理這時血漿BNP水平應(yīng)更能反應(yīng)心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后

bnp與心衰專題知識第29頁治療鑒于BNP利鈉，利尿，舒張血管作用，及對腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)抑制作用，故早有研究者考慮其在心衰中治療作用

bnp與心衰專題知識第30頁有研究BNP輸入正常人及充血性心衰病人，發(fā)覺BNP可降低PCWP、全身血管阻力并增加每搏量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，增加了心輸出量；同時還增加了尿量、鈉及氯化物排出，降低了血漿醛固酮濃度認(rèn)為心衰患者輸入BNP能夠經(jīng)過其舒張血管、尤其是利鈉作用改進(jìn)左室功效

bnp與心衰專題知識第31頁Chen等第一次報道了在用犬試驗?zāi)M心衰情況下,在心衰進(jìn)展中，短期（10天）皮下應(yīng)用BNP，能夠改進(jìn)血液動力學(xué)指標(biāo)

bnp與心衰專題知識第32頁試驗證實BNP在治療上不但能夠作為藥品輸入治療，它還可作為療效指標(biāo)用于治療中用藥劑量和種類指導(dǎo)bnp與心衰專題知識第33頁DavidR.Murdoch將有癥狀69名心衰病人隨機(jī)分成兩組，都采取ACEI，其它血管舒張劑及利尿劑治療，但治療中用觀察療效指標(biāo)不一樣一組用血漿BNP濃度來指導(dǎo)，一組用基于臨床上心衰癥狀和體征計算出總臨床分值（Framingham標(biāo)準(zhǔn)）來指導(dǎo)試驗中發(fā)覺，使用BNP指導(dǎo)治療患者ACEI及利尿劑螺內(nèi)酯用量比用臨床指標(biāo)指導(dǎo)治療組用量要高。在平均隨訪近9.5個月后發(fā)覺，在用臨床指標(biāo)指導(dǎo)組心血管事件比用BNP組多表明在指導(dǎo)心衰治療方面有了生化指標(biāo)

bnp與心衰專題知識第34頁心力衰竭預(yù)后受血管內(nèi)充盈壓降低至靠近正常水平影響。因為BNP能夠?qū)κ冶趬焊淖冇蟹磻?yīng)性釋放，所以用它做心衰療效指導(dǎo)是合理然而腎素—醛固酮系統(tǒng)抑制也能夠產(chǎn)生與充盈壓無關(guān)有益影響,它就不一定被BNP所反應(yīng)

bnp與心衰專題知識第35頁研究表明，中性內(nèi)原性肽酶（NEP）又稱血管肽酶（Vasopoeptidase），是內(nèi)皮細(xì)胞表面一個含錫肽酶，是各種利鈉多肽（如ANP，BNP等）主要降解酶因為NEP和ACE均含有鋅肽酶，二者催化活性中心結(jié)構(gòu)相同，已合成一些NEP抑制劑（如omapatrilat）同時也能抑制ACENEP抑制劑經(jīng)過抑制ACE，增強(qiáng)BNP系統(tǒng)功效，從而抑制血管收縮，增加血管舒張，改進(jìn)鈉水平衡，進(jìn)而降低外周阻力和血壓，改進(jìn)局部血循環(huán)NEP發(fā)覺，給BNP在治療心衰方面提供了一個新方向。正在進(jìn)行ACEI和血管肽抑制劑比較作用及聯(lián)合應(yīng)用研究

bnp與心衰專題知識第36頁應(yīng)用Cheng發(fā)覺HF患者出院后30天內(nèi)未再住院者,其住院時BNP多有降低;而30天內(nèi)再住院或死亡者,其BNP多無下降，盡管其臨床有好轉(zhuǎn)Kazengr