小兒危重病例評(píng)分法專(zhuān)家講座

小兒危重病例評(píng)分法小兒危重病例評(píng)分法第1頁(yè)制訂1995年中華兒科學(xué)會(huì)急診組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組，總結(jié)出“小兒危重病歷評(píng)分法（草案）”（ＰＣＩＳ）年中華兒科學(xué)會(huì)急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科組，制訂了新生兒危重病歷評(píng)分法（草案）。小兒危重病例評(píng)分法第2頁(yè)項(xiàng)目測(cè)定值及表現(xiàn)分值心率<60或>160460～80或140～1606其余10血壓（收縮壓）<（65）或>（150）465～75或（130～150）6其余10呼吸<15或>60或顯著節(jié)律不齊415～20或35～606其余10PaO2（50）4（50～70）6其余10小兒危重病例評(píng)分法第3頁(yè)pH<7.25或>7.5547.25～7.30或7.50～7.556其余10Na+<120或>1604120～130或150～1606其余10K+<3.0或>6.543.0～3.5或5.5～6.566其余10肌苷與尿素氮選一>1594106～1596其余10尿素氮>14.347.1～14.36其余10小兒危重病例評(píng)分法第4頁(yè)Hb（g/L）<604<60～906其余10胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血及腸麻痹4應(yīng)激性潰瘍出血6其余10小兒危重病例評(píng)分法第5頁(yè)舉例說(shuō)明1手足口病患兒1歲，因“發(fā)燒、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見(jiàn)皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無(wú)雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*109/LGr：51%LY：40%，HB90g/L，PLT：135*109/L血?dú)猓篜H：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：25mmol/L肌苷：98mmol/L評(píng)分：心率-4；血壓（收縮壓）-6；呼吸-4；PaO2-6；pH-4；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-6；Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)---；得分66分（極危重<70）小兒危重病例評(píng)分法第6頁(yè)舉例說(shuō)明2重度腦炎患兒4歲，因“發(fā)燒、昏迷2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：30次/分，BP：90/60mmHg，深昏迷，壓框無(wú)反應(yīng)，雙瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)正常，呼吸深，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，頸抵抗，兩肺有沒(méi)有中濕羅音，心音有力，心率齊，無(wú)雜音，肝臟肋下1.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，陰性，巴士癥，陽(yáng)性。有消化道出血。血常規(guī)：WBC：10.6*109/LGr：51%LY：40%，HB80g/L，PLT：135*109/L血?dú)猓篜H：7.45，PaO2：75mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3：15mmol/L，電解質(zhì)：K：3.5mmol/L，Na：135mmol/L,Cl:107mmol/LBUN：15mmol/L肌苷：98mmol/L評(píng)分：心率-4；血壓（收縮壓）-；呼吸-；PaO2-；pH-；Na+--；K+---；肌苷---與尿素氮-；Hb（g/L）-4；胃腸系統(tǒng)-4；得分88分（非危重>80）小兒危重病例評(píng)分法第7頁(yè)幾點(diǎn)說(shuō)明１.不適合用于新生兒和慢性疾病２.首次評(píng)分在入院后２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行以后重復(fù)評(píng)分。分度非危重>80危重80-71極危重<70不吸氧條件下測(cè)定ＰａＯ２小兒危重病例評(píng)分法第8頁(yè)危重評(píng)分作用1.準(zhǔn)確判斷病情輕重:按評(píng)分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,多系統(tǒng)器官功效衰竭發(fā)生率依次為15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次為3.2%、10.2%、25.2%。屢次進(jìn)行評(píng)分能動(dòng)態(tài)評(píng)定患兒病情,有利于更準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。危重或極危重急性病患兒經(jīng)過(guò)數(shù)天治療,若評(píng)分值未見(jiàn)提升,預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,如首次評(píng)分值≤70患兒,病死率為25%,連續(xù)評(píng)分值≤70患兒,病死率則上升至50%～60%。PCIS評(píng)分值與PRISM評(píng)分值相關(guān),說(shuō)明2種評(píng)分方法相同,但PCIS項(xiàng)目少,使用更方便。

小兒危重病例評(píng)分法第9頁(yè)2.評(píng)定ICU工作效益:入住ICU患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說(shuō)明提升國(guó)內(nèi)兒科ICU工作效益,還有相當(dāng)大潛力。病情不夠嚴(yán)重患兒不應(yīng)進(jìn)入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕患兒應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至普通病房。

小兒危重病例評(píng)分法第10頁(yè)3.有效地控制醫(yī)護(hù)質(zhì)量:病死率高低是衡量醫(yī)療水平主要指標(biāo),在比較不一樣時(shí)期或不一樣醫(yī)院病死率時(shí),使用評(píng)分法能夠防止偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評(píng)分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類(lèi)后再進(jìn)行比較,兩所醫(yī)院各類(lèi)患兒病死率差異無(wú)顯著意義,說(shuō)明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多緣故。醫(yī)院內(nèi)感染率高低也與病情輕重相關(guān),若忽略病情嚴(yán)重程度影響,僅憑院內(nèi)感染率高低來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)質(zhì)量,極難確保結(jié)論沒(méi)有偏差。小兒危重病例評(píng)分法第11頁(yè)4.有利于臨床科研工作開(kāi)展:為了加速一些高新技術(shù)研究和推廣,多中心合作科學(xué)研究,已成為一個(gè)普遍采取有效方式,合理臨床試驗(yàn)治療方案實(shí)施,需要統(tǒng)一病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和一致病情評(píng)定方法。即使單一臨床科研觀察也常包括病情評(píng)定,忽略這一點(diǎn)往往會(huì)嚴(yán)重影響研究結(jié)論正確性。如某作者觀察一個(gè)藥品在新生兒重癥肺炎中治療作用。他將患兒分為治療及對(duì)照組,兩組患兒診療、胎齡及體重相同,觀察結(jié)果顯示治療組患兒數(shù)項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)顯著好于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,于是得出這種藥品治療新生兒重癥肺炎有臨床價(jià)值結(jié)論。但審稿時(shí)發(fā)覺(jué),對(duì)照組患兒病情可能比治療組重,因?yàn)閷?duì)照組患兒用呼吸機(jī)人數(shù)顯著多于治療組。假如兩組患兒治療方案相同,預(yù)后可能也會(huì)不一樣。在這種情況下,觀察結(jié)果極難真實(shí)地反應(yīng)藥品療效。這種工作中失誤并不少見(jiàn),應(yīng)引發(fā)我們注意。小兒危重病例評(píng)分法第12頁(yè)Glasgow評(píng)分小兒危重病例評(píng)分法第13頁(yè)意識(shí)狀態(tài)病情判斷1.1意識(shí)清楚1.2意識(shí)不清楚或障礙依輕重而分。小兒危重病例評(píng)分法第14頁(yè)1意識(shí)含糊或混濁定向輕微障礙，反應(yīng)遲鈍、冷淡，思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)各種刺激有反應(yīng)，生理反射正常?？砂橛兄X(jué)障礙，如幻覺(jué)，錯(cuò)覺(jué)，或伴煩躁不安、驚慌、驚跳、顫動(dòng)等精神運(yùn)動(dòng)興奮癥狀，統(tǒng)稱(chēng)為澹妄。如有恐怖性視幻覺(jué)、暴行、憤恨或片段妄想，可稱(chēng)之為朦朧或夢(mèng)樣狀態(tài)。2嗜睡出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間睡眠狀態(tài)，少動(dòng)，對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，能被喚醒，并簡(jiǎn)單回答間題，但反應(yīng)遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3昏睡連續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激反應(yīng)短暫，或僅有痛苦表情。對(duì)大聲呼喚只能簡(jiǎn)單回答“是”或“不是”。隨意運(yùn)動(dòng)消失，防御反射尚存，有瞬目反射。小兒危重病例評(píng)分法第15頁(yè)4昏迷又分淺昏迷、中度昏迷(又稱(chēng)昏迷)、深度昏迷。(1)淺昏迷呼之不應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失或偶然輕微活動(dòng)，生命征無(wú)顯著改變，吞咽動(dòng)作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激有輕微反應(yīng)。(2)昏迷對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，生命征有改變，角膜反射、瞳孔反射遲鈍，肌張力下降，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，大小便儲(chǔ)留或失禁。(3)深昏迷全身肌肉松弛，生命征紊亂，各種反射均消失，瞳孔多擴(kuò)大，大小便均失禁，強(qiáng)疼痛刺激不能引發(fā)任何反應(yīng)。深昏迷深入發(fā)展可形成可逆或不可逆昏迷，乃至腦死亡.但腦死亡在我國(guó)還未立法。小兒危重病例評(píng)分法第16頁(yè)Glasgow昏迷評(píng)分法系依據(jù)患兒肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及睜眼諸反應(yīng)來(lái)評(píng)分，方便動(dòng)態(tài)觀察和統(tǒng)計(jì)成曲線。該評(píng)分法最初用于腦外傷昏迷評(píng)分，以后擴(kuò)大到全部昏迷評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13--14分:輕度昏迷，9--12分:中度昏迷，<8分:重度昏迷。小兒危重病例評(píng)分法第17頁(yè)Glasgow昏迷評(píng)分法應(yīng)用睜眼

自發(fā)自發(fā)4聲音刺激時(shí)聲音刺激時(shí)3疼痛刺激時(shí)疼痛刺激時(shí)2刺激后無(wú)反應(yīng)刺激后無(wú)反應(yīng)1最正確運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)服從命令動(dòng)作6因局部疼痛而動(dòng)因局部疼痛而動(dòng)5因痛而屈曲回縮因痛而屈曲回縮4因疼痛而呈屈曲反應(yīng)因疼痛而呈屈曲反應(yīng)3因疼痛而呈伸展反應(yīng)因疼痛而呈伸展反應(yīng)2無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1最正確語(yǔ)言反應(yīng)微笑，發(fā)聲

能定向說(shuō)話(huà)5哭鬧，可撫慰不能定向

4連續(xù)哭鬧，尖叫語(yǔ)言不妥3呻吟，不安

語(yǔ)言難于了解2無(wú)反應(yīng)

無(wú)反應(yīng)

1小兒危重病例評(píng)分法第18頁(yè)小兒危重癥識(shí)別和評(píng)定

錢(qián)素云小兒危重病例評(píng)分法第19頁(yè)危重癥是指危及生命疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。不但在兒科急診、門(mén)診、病房，甚至在小區(qū)醫(yī)院都有可能碰到危重患者，即使臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高年資兒科醫(yī)生對(duì)這類(lèi)患者處理也如履薄冰。小兒危重病例評(píng)分法第20頁(yè)一是因?yàn)槲Ｖ匕Y基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)；另是因?yàn)樾号c成人不一樣，多不能準(zhǔn)確表示不適，且器官功效貯備有限，病情進(jìn)展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。另外，對(duì)于危重患兒識(shí)別和危重程度評(píng)定關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定等很多方面。小兒危重病例評(píng)分法第21頁(yè)一、危重癥識(shí)別識(shí)別危重癥主要指及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克患者。因?yàn)樾奶粑ｎD原因不一樣于成人，極少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功效進(jìn)行性惡化而終末結(jié)果。不論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停頓，而此時(shí)心肺復(fù)蘇成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能依據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時(shí)處理，通常能夠預(yù)防心跳呼吸停頓發(fā)生，改進(jìn)患兒預(yù)后。

對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功效衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂患兒，其危重病情顯著，相對(duì)輕易識(shí)別；而對(duì)“潛在危重癥”識(shí)別有一定難度，如呼吸功效不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類(lèi)患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，造成嚴(yán)重后果。

小兒危重病例評(píng)分法第22頁(yè)1．呼吸衰竭識(shí)別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引發(fā)呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠通氣和氧合。其診療強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)途中動(dòng)脈血?dú)獠灰兹〉脮r(shí)，經(jīng)過(guò)快速查體初步判斷十分主要。正常自主呼吸為平靜呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年紀(jì)呈負(fù)相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達(dá)40～60次／min，年長(zhǎng)兒童呼吸頻率減慢，18歲時(shí)大約12次／min。當(dāng)呼吸功效不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過(guò)快(氣促)、過(guò)慢、無(wú)呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。小兒危重病例評(píng)分法第23頁(yè)呼吸功效評(píng)定應(yīng)包含：(1)呼吸頻率和節(jié)律：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其它呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引發(fā)，如早期休克、一些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功效不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見(jiàn)于有氣道阻塞或肺部疾病患兒。點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長(zhǎng)是呼吸做功顯著增加體征。呻吟是因?yàn)椴怀墒鞎?huì)厭關(guān)閉時(shí)伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力’從而維持或增加功效殘氣量，出現(xiàn)呻吟說(shuō)明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見(jiàn)于肺水腫、肺不張或肺炎時(shí)。小兒危重病例評(píng)分法第24頁(yè)呼吸功效評(píng)定應(yīng)包含(3)肺通氣量：經(jīng)過(guò)觀察胸廓起伏和聽(tīng)診肺部呼吸音評(píng)定潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且輕易聽(tīng)到，而且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引發(fā)胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域呼吸音強(qiáng)度和音調(diào)可出現(xiàn)改變。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功效正常兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或昏暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。

小兒危重病例評(píng)分法第25頁(yè)2．休克識(shí)別：各種病因引發(fā)組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。依據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí)，即使患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。識(shí)別休克關(guān)鍵是發(fā)覺(jué)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。小兒危重病例評(píng)分法第26頁(yè)循環(huán)功效評(píng)定包含：(1)心率：輸出量受心率影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因心率增快是早期休克表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停頓。(2)血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體經(jīng)過(guò)增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。小兒代償功效較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，所以低血壓是出現(xiàn)較晚、且提醒休克失代償體征。小兒危重病例評(píng)分法第27頁(yè)循環(huán)功效評(píng)定包含(3)體循環(huán)灌注：因心動(dòng)過(guò)速缺乏特異性，而低血壓是休克晚期表現(xiàn)，故評(píng)定外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功效情況尤為主要。應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，二者搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低早期體征(排除因嚴(yán)寒所致外周血管收縮)。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細(xì)，最終消失，中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停頓處理。皮膚灌注降低也是休克早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚從外周開(kāi)始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和外周青紫提醒嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。小兒危重病例評(píng)分法第28頁(yè)循環(huán)功效評(píng)定包含

腦低灌注臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和連續(xù)時(shí)間。2個(gè)月以上嬰兒若不能識(shí)別或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功效不全表現(xiàn)。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級(jí)：①清醒(alert)；②對(duì)聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)；③對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)；④無(wú)反應(yīng)(unresponsive)。連續(xù)腦灌注不足時(shí)患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反應(yīng)腎功效良好指標(biāo)，正常平均每小時(shí)尿量1—2ml／kg，每小時(shí)<lml／kg常是腎灌注差或低血容量表現(xiàn)。但父母通常難以準(zhǔn)確預(yù)計(jì)患兒近期尿量，在休克早期評(píng)定中不十分有用。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后能夠準(zhǔn)確而連續(xù)地測(cè)量尿量。小兒危重病例評(píng)分法第29頁(yè)二、快速心肺功效評(píng)定流程醫(yī)生在接診時(shí)，按照兒童生命支持培訓(xùn)課程所推薦快速評(píng)定方法心可在30S內(nèi)區(qū)分出潛在或已經(jīng)存在呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生心跳呼吸停頓。輔助檢驗(yàn)有利于確定生理紊亂嚴(yán)重程度，但最初評(píng)定時(shí)不需要?？傮w評(píng)定：指在接觸患兒數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對(duì)危重或外傷患兒最初視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)評(píng)定。主要對(duì)患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)最初判斷。外觀包含：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可撫慰性，意識(shí)水平，體位，肌張力，是否有與年紀(jì)相當(dāng)反應(yīng)性。呼吸評(píng)定：有沒(méi)有呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)評(píng)定包含：有沒(méi)有皮膚顏色異?；虺鲅?。小兒危重病例評(píng)分法第30頁(yè)2．初級(jí)評(píng)定：按照ABCDE次序，快速評(píng)定心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功效以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway)氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing)呼吸：檢驗(yàn)呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費(fèi)勁程度、氣體進(jìn)入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation)循環(huán)：需同時(shí)評(píng)定心血管功效和終末器官灌注情況；D(disability)腦功效：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評(píng)分表，結(jié)合瞳孔對(duì)光反射，評(píng)定患兒意識(shí)水平；E(exposure)暴露：去除衣服仔細(xì)觀察有沒(méi)有外傷，觸摸肢體，測(cè)體溫。

小兒危重病例評(píng)分法第31頁(yè)初級(jí)評(píng)定完成后，需分辨出威脅生命情況如：氣道完全或嚴(yán)重梗阻；呼吸停頓，呼吸顯著費(fèi)勁或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩；意識(shí)障礙，無(wú)反應(yīng)；嚴(yán)重低體溫，大出血，感染性休克時(shí)出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并快速采取對(duì)應(yīng)治療辦法。

小兒危重病例評(píng)分法第32頁(yè)3．二級(jí)評(píng)定：按照助記詞sAMPLE次序問(wèn)詢(xún)病史，進(jìn)行全方面查體。S(signsandsymptoms)疾病發(fā)生時(shí)癥狀和體征；A過(guò)敏史；M(medications)用藥史；P(pastmedicalhistory)過(guò)去史(包含有沒(méi)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)；L(1astmeal)前一次進(jìn)食情況(進(jìn)食時(shí)間和性質(zhì))；E(event)場(chǎng)景(包含疾病或損傷發(fā)生時(shí)場(chǎng)景，出事地點(diǎn)危險(xiǎn)性，從發(fā)病到開(kāi)始評(píng)定期間所給予治療等)。二級(jí)評(píng)定目標(biāo)是盡可能尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功效障礙病因。

小兒危重病例評(píng)分法第33頁(yè)4．三級(jí)評(píng)定：條件允許時(shí)，盡早進(jìn)行試驗(yàn)