上消化道大出血及觀察專家講座

一、

概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引發(fā)）急性出血，是臨床常見急癥。上消化道大出血及觀察專家講座第1頁

大量出血

普通指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭因?yàn)檠h(huán)血容量快速降低所失血性周圍循環(huán)衰竭普通表現(xiàn)嚴(yán)重者成休克狀態(tài)上消化道大出血及觀察專家講座第2頁

2.病因和誘因

(1)上消化道疾病

(2)門靜脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病

(3)上消化道鄰近器官或組織疾病

(4)全身性疾病上消化道大出血及觀察專家講座第3頁上消化道大出血及觀察專家講座第4頁病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血上消化道大出血及觀察專家講座第5頁有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。上消化道大出血及觀察專家講座第6頁二、病情評(píng)定（一）資料搜集：病史、年紀(jì)、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康情況、誘發(fā)原因、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行綜合分析及病情評(píng)定，方便作出及時(shí)有效搶救處理。上消化道大出血及觀察專家講座第7頁前驅(qū)癥狀嘔血咖啡渣樣-----血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。黑糞柏油樣-----血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色----出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快上消化道大出血及觀察專家講座第8頁失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀深入加重，皮膚厥冷蒼白，意識(shí)障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg發(fā)燒T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)↑，1～2天達(dá)高峰貧血早期無改變。3～4h因組織液滲透血管→血液稀釋→貧血血象改變。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)進(jìn)入休克狀態(tài)上消化道大出血及觀察專家講座第9頁上消化道大出血及觀察專家講座第10頁（二）病情判斷診療依據(jù)：1.有引發(fā)上消化道出血原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血判別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意問詢病史和局部檢驗(yàn)），排除飲食引發(fā)黑便。（如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥品，問詢病史可判別上消化道大出血及觀察專家講座第11頁臨床檢驗(yàn)：化驗(yàn)檢驗(yàn)

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包含血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法），肝功效及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。特殊檢驗(yàn)方法

1內(nèi)鏡檢驗(yàn)在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢驗(yàn)安全可靠，是當(dāng)前首選診療方法.

做纖維胃鏡檢驗(yàn)注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。上消化道大出血及觀察專家講座第12頁(1)胃鏡檢驗(yàn)最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。能夠直接觀察出血部位或進(jìn)行病因診療，同時(shí)可對(duì)出血部位進(jìn)行止血。(2)處于失血性休克病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

(3)事先普通無須洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，預(yù)計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢驗(yàn)。2X線鋇劑造影一些腸道解剖部位不能被普通內(nèi)鏡窺見，而且因?yàn)橐恍﹥?nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可經(jīng)過X線鋇劑檢驗(yàn)得以補(bǔ)救。上消化道大出血及觀察專家講座第13頁出血嚴(yán)重程度評(píng)定：

出血量預(yù)計(jì)：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→普通不引發(fā)全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)上消化道大出血及觀察專家講座第14頁出血嚴(yán)重程度臨床分級(jí)：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識(shí)含糊或昏迷、水腫上消化道大出血及觀察專家講座第15頁出血是否停頓判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①重復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)②在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)主動(dòng)輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，普通情況未見改進(jìn)；或經(jīng)過快速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高④補(bǔ)液與尿量足夠情況下BUN連續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血上消化道大出血及觀察專家講座第16頁(三）出血部位及病因判斷首先依據(jù)病史和體檢發(fā)覺推斷出血病因和部位：1.比如消化性潰瘍胃痛2.門脈高壓肝炎3.長(zhǎng)久飲酒史以及體檢陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張)4.應(yīng)激性潰瘍服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。上消化道大出血及觀察專家講座第17頁三救治與護(hù)理（一）搶救標(biāo)準(zhǔn)

上消化道大出血為臨床急癥，必須主動(dòng)搶救。治療標(biāo)準(zhǔn)：休克者及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時(shí)針對(duì)出血病因治療。

普通處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢主動(dòng)補(bǔ)充血容量主動(dòng)補(bǔ)充血容量、馬上配血、輸足量全血，確保輸液通暢。上消化道大出血及觀察專家講座第18頁止血治療（一)非曲張靜脈出血止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、

H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其它：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素上消化道大出血及觀察專家講座第19頁曲張靜脈出血止血方法藥品止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法其它：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）上消化道大出血及觀察專家講座第20頁氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療辦法上消化道大出血及觀察專家講座第21頁上消化道大出血及觀察專家講座第22頁指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血上消化道大出血及觀察專家講座第23頁注射止血治療上消化道大出血及觀察專家講座第24頁彌漫性少許輕微滲血出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血上消化道大出血及觀察專家講座第25頁止血夾止血上消化道大出血及觀察專家講座第26頁組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)——快速固化物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。上消化道大出血及觀察專家講座第27頁手術(shù)治療

經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)掌握時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：

①上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)主動(dòng)止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改進(jìn)病情者應(yīng)馬上手術(shù)。

②重復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時(shí)間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。

③年紀(jì)超出４５歲消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)２４小時(shí)治療仍出血不止者。

④消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤癌腫出血，診療一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。

⑥食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功效良好者。上消化道大出血及觀察專家講座第28頁(二)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1.出血后搶救護(hù)理搶救出血性休克關(guān)鍵在快速止血與補(bǔ)充血容量。護(hù)理人員一旦發(fā)覺病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生同時(shí),盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、快速補(bǔ)充血容量。上消化道大出血及觀察專家講座第29頁2．補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量要依據(jù)出血量多少來決定依據(jù)病情急緩解血壓回升情況安排輸液先后次序和補(bǔ)液速度,以到達(dá)升壓、止血目標(biāo)。上消化道大出血及觀察專家講座第30頁3.生命體征觀察護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識(shí)改變。觀察嘔血及黑便情況。定時(shí)復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。意識(shí)狀態(tài),四肢末梢溫度和濕度.上消化道大出血及觀察專家講座第31頁4.應(yīng)用止血藥品護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng)主要是全身血管收縮所致不良反應(yīng).可引發(fā)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)馬上停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥品不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無改變，即使不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時(shí)處理。

上消化道大出血及觀察專家講座第32頁

5.氣囊壓迫止血護(hù)理24h放氣休息15分鐘，再充氣；普通壓迫3～4天。定時(shí)抽吸胃管，觀察有沒有出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤(rùn)。每日石臘油滴鼻3次出血停頓后放氣觀察24小時(shí)，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服30ml石蠟油，潤(rùn)滑管壁，以免拔管時(shí)損傷黏膜造成再次出血?；杳曰颊呖蓪饽曳艢夂螅^續(xù)保留三腔管方便從胃管內(nèi)注入高熱量流質(zhì)飲食和藥品。上消化道大出血及觀察專家講座第33頁

6.套扎、硬化術(shù)護(hù)理內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?，理化治療是近年來開展新治療方法，這兩種方法治療效果顯著。應(yīng)重視對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，并配合處理。術(shù)后6h禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，6h后可給溫涼流食，如牛奶、豆?jié){等，2～3天后給流質(zhì)飲食，勿食硬熱帶渣及其它刺激性食物，以免損傷食管粘膜。上消化道大出血及觀察專家講座第34頁

7.飲食護(hù)理根出血部位及出血量不一樣，飲食要求也不一樣。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停頓24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐步過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營(yíng)養(yǎng)和易于消化，采取少許多餐進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少許出血、僅有少許黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停頓1～2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，預(yù)防再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，防止誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引發(fā)出血者服藥時(shí)藥品應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。上消化道大出血及觀察專家講座第35頁

8.出血后心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。語言要親切和善,動(dòng)作要輕柔細(xì)致。幫助病人漱口,去除血跡污染衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到撫慰。上消化道大出血及觀察專家講座第36頁9.預(yù)防性護(hù)理

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度。及時(shí)發(fā)覺出血早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，提醒嘔血可能，腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)想到便血可能。加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時(shí)段病情觀察，在夜間和晚餐前后。準(zhǔn)備搶救藥品和器械，處于備用態(tài)勢(shì).提升搶救成功率。上消化道大出血及觀察專家講座第37頁10.預(yù)防感染護(hù)理將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對(duì)濕度50%～60%。用500㎎/L含氯制劑消毒液擦床頭和灑地面，預(yù)防交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥.注意保暖，預(yù)防著涼，加強(qiáng)口腔護(hù)理。每2h翻身1次，扣背1次，必要時(shí)可給霧化吸入。

上消化道大出血及觀察專家講座第38頁四、主要護(hù)理診療P1組織灌注量不足：與嘔