護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范第1頁(yè)現(xiàn)實(shí)狀況

多年來，醫(yī)患雙方矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷統(tǒng)計(jì)上。護(hù)理統(tǒng)計(jì)作為病例一個(gè)別，是護(hù)理行為正確是否主要依據(jù)。與醫(yī)生病程統(tǒng)計(jì)不一樣是，護(hù)理統(tǒng)計(jì)是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制，是主要法律依據(jù)，對(duì)處理醫(yī)療訴訟有不容置疑舉證責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》【10】明確了護(hù)理統(tǒng)計(jì)為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一舉證資料。在醫(yī)療糾紛中，護(hù)士會(huì)因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)上差錯(cuò)或缺點(diǎn)，而負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)法律責(zé)任。護(hù)理文件書寫規(guī)范第2頁(yè)要求歸入病例護(hù)理文件

主要有：體溫單

醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)單

護(hù)理統(tǒng)計(jì)（普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)）護(hù)理文件書寫規(guī)范第3頁(yè)規(guī)范護(hù)理文件書寫意義（1）法律依據(jù)（2）考評(píng)（3）評(píng)定（4）研究（5）教學(xué)護(hù)理文件書寫規(guī)范第4頁(yè)規(guī)范護(hù)理文件書寫主要性：（1）完整、客觀護(hù)理統(tǒng)計(jì)，為舉證提供了法律文件。（2）規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)是維護(hù)護(hù)患雙方正當(dāng)權(quán)益。（3）規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理辦法做出了提醒，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理辦法更有側(cè)重點(diǎn)。（4）規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)為護(hù)理科研積累了寶貴資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。（5）規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)規(guī)范了護(hù)士行為，提升了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。（6）規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文件書寫規(guī)范第5頁(yè)規(guī)范護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)（1）客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反應(yīng)出來內(nèi)容。（2）真實(shí)：是把對(duì)病人觀察、護(hù)理辦法，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)統(tǒng)計(jì)。（3）準(zhǔn)確：統(tǒng)計(jì)時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人主訴。（4）及時(shí)：護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須及時(shí)，不能拖延或提早，更不能漏記，以確保統(tǒng)計(jì)時(shí)效性。（5）完整：楣欄、頁(yè)碼須首先填寫，各種統(tǒng)計(jì)、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，防止遺漏，統(tǒng)計(jì)應(yīng)連續(xù)，不留空白，每項(xiàng)統(tǒng)計(jì)后簽全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范第6頁(yè)規(guī)范護(hù)理文件書寫要求

(1)護(hù)理文件書寫一律采取藍(lán)黑墨水筆。(2)護(hù)理文件一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用“年—月—日”，時(shí)間采取24小時(shí)制，詳細(xì)到分鐘。(3)護(hù)理文件書寫應(yīng)該使用漢字、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用外文縮寫，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并簽署全名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來字跡護(hù)理文件書寫規(guī)范第7頁(yè)(5)實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士，書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)資格護(hù)士審閱并署名，需修改時(shí)用紅色筆修改并署名及時(shí)間。(6)進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文件。（7）因搶救患者未及時(shí)書寫病歷，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊，并加以注明。以護(hù)理文件書寫規(guī)范第8頁(yè)護(hù)理文件書寫規(guī)范

醫(yī)囑執(zhí)行單書寫規(guī)范：【1】醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)久醫(yī)囑或暫時(shí)醫(yī)囑時(shí)客觀、真實(shí)統(tǒng)計(jì)?！?】書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)理文件書寫規(guī)范第9頁(yè)護(hù)理文件書寫規(guī)范第10頁(yè)體溫單書寫要求體溫單眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清楚。在體溫單40~42攝氏度之間對(duì)應(yīng)個(gè)內(nèi)用紅色鋼筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時(shí)間，要求詳細(xì)到時(shí)和分；請(qǐng)假不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），豎破折號(hào)占兩小格。護(hù)理文件書寫規(guī)范第11頁(yè)體溫單書寫要求3：體溫單每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4：體溫單34攝氏度以下，呼吸，大便次數(shù)及其余各項(xiàng)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。5：手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二天手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。如1/4、2/5。6：病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)和繪制體溫、脈搏與外出前不相連。7：體溫在35攝氏度以下者，可在35攝氏度橫線下用藍(lán)色鋼筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試體溫、脈搏相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范第12頁(yè)體溫、脈搏、呼吸、大便統(tǒng)計(jì)1：體溫統(tǒng)計(jì)體溫以“X”表示腋下表，以“O”表示肛表，以“.”表示口表。體溫曲線用藍(lán)色鉛筆繪制。降溫后體溫以紅圈“O”表示，再用紅色鉛筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。常規(guī)體溫每日測(cè)試一次（3pm）。發(fā)燒病人每4小時(shí)測(cè)試一次。如病人體溫在38攝氏度以下者，11pm和3pm酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。護(hù)理文件書寫規(guī)范第13頁(yè)體溫、脈搏、呼吸、大便統(tǒng)計(jì)2：脈搏統(tǒng)計(jì)脈搏以紅點(diǎn)表示，連接曲線用紅線鉛筆繪制。脈搏如體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。短絀脈測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心律，一人聽脈律。心侓以紅圈“O”表示，脈搏以紅點(diǎn)“.”表示。并以紅線分別將“o”與“.”連接。在心律和脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線組成圖像。護(hù)理文件書寫規(guī)范第14頁(yè)體溫、脈搏、呼吸、大便統(tǒng)計(jì)3：呼吸呼吸繪制以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍(lán)色鉛筆上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)對(duì)應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。4：大便統(tǒng)計(jì)在大便欄用藍(lán)色鋼筆填寫。大便失禁者，用“*”表示。灌腸一次后大便一次，應(yīng)在當(dāng)日大便欄內(nèi)寫1/E，大便兩次寫2/E,無大便寫0/E。護(hù)理文件書寫規(guī)范第15頁(yè)其它內(nèi)容統(tǒng)計(jì)1：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量統(tǒng)計(jì)按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量。2：血壓、體重統(tǒng)計(jì)血壓、體重應(yīng)該按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)，每七天最少1次。入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重統(tǒng)計(jì)。3：3歲以上患者須測(cè)脈搏、呼吸、血壓并統(tǒng)計(jì)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)。護(hù)理文件書寫規(guī)范第16頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單系指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)為重患者住院期間護(hù)理過程客觀統(tǒng)計(jì)。1：用藍(lán)黑、碳素墨水筆統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改。2：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)出入量。3：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)生命體征。4：病情欄內(nèi)應(yīng)客觀統(tǒng)計(jì)患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理辦法和效果。5：為重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該依據(jù)對(duì)應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。6：依據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次，并統(tǒng)計(jì)早體溫單對(duì)應(yīng)欄內(nèi)。7：各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。8：護(hù)士署名欄內(nèi)簽全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范第17頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范（護(hù)理統(tǒng)計(jì)中常見問題）【1】時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一【2】醫(yī)生