顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)第十九章顱腦損傷Craniocerebraltrauma，headinjury顱腦損傷：多見(jiàn)于交通.工礦等事故，自然災(zāi)害.爆炸.火器傷.墜落.跌倒以及各種銳器.鈍器對(duì)頭部傷害；常與其它部位損傷復(fù)合存在。分類(lèi)：⑴頭皮損傷（scalpinjury）⑵顱骨損傷（skullinjury）⑶腦損傷（braininjury）可單獨(dú)發(fā)生，也可合并發(fā)生，重點(diǎn)是腦損傷顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)

頭皮解剖

SCALP（acronym）：

skin

connectivetissue（dense）

aponeurosis（galeaaponeurotica）

looseconnectivetissue

pericranium第一節(jié)頭皮損傷Scalpinjury

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)—.頭皮血腫：原因：鈍器所致，按部位分：1）皮下血腫：范圍小，四面腫脹，中央凹陷易誤認(rèn)為凹陷性骨折，需靠x線區(qū)分。2）帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，范圍大，兒童.體弱者.老年人→休克。3）骨膜下血腫：以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)治療：小頭皮血腫，1～2周自行吸收?？蛇m當(dāng)加壓包軋，預(yù)防血腫擴(kuò)充。大頭皮血腫，4～6周自行吸收，同時(shí)預(yù)防感染應(yīng)用抗生素，普通不穿刺抽吸以免感染。？顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)二.頭皮裂傷ScalpLaceration多由銳器或鈍器所致，頭皮血運(yùn)豐富，出血多→休克處理：清創(chuàng)縫合.止血。1．清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意檢驗(yàn)傷處有沒(méi)有骨折或碎骨片,如發(fā)覺(jué)有CSF或腦組織外溢應(yīng)按開(kāi)放性顱腦損傷處理，硬腦膜修補(bǔ)。2．清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)三.頭皮撕脫傷

scalpavulsion

少見(jiàn)，多因發(fā)辮卷入車(chē)輪所致，大塊頭皮自帽狀腱膜或骨膜撕脫，致失血性休克或疼痛性休克。治療：應(yīng)在壓迫止血.抗休克.感染.清創(chuàng)前提下1）行中厚皮瓣植皮術(shù)；2）骨膜已撕脫者，在顱骨外板上多處鉆孔至板障，植皮。3）顯微外科技術(shù)，吻合小血管，頭皮原位縫合。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)顱骨骨折（Skullfracture）指顱骨受暴力作用使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。顱骨骨折不一定合并嚴(yán)重腦損傷，無(wú)顱骨骨折，也可能合并嚴(yán)重腦損傷。第二節(jié)顱骨損傷

（Skullinjury）

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)顱骨骨折分類(lèi)：按部位分：

1.顱蓋骨折fractureofskullvault2.顱底骨折fractureofskullbase按形態(tài)分：

1.線性骨折linearfracture2.凹陷性骨折depressedfracture按是否與外界相通：

1.閉合性骨折closedfracture2.開(kāi)放性骨折openfracture顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)一.線性骨折linearfracture

顱蓋骨線性骨折發(fā)生率很高，經(jīng)過(guò)x-ray或CT、3D-CT確診。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)1）單純顱蓋骨線性骨折無(wú)需特殊處理，應(yīng)注意有沒(méi)有腦損傷。2）經(jīng)過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，易引發(fā)硬膜外血腫。經(jīng)過(guò)氣竇者可引發(fā)顱內(nèi)積氣，注意預(yù)防顱內(nèi)感染。嚴(yán)密觀察病情改變或CT檢驗(yàn)，早期發(fā)覺(jué)顱內(nèi)情況?？蔀殚]合性，也可為開(kāi)放性。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)顱底骨折

顱底部線性骨折多為顱蓋部骨折延伸至顱底，也可有間接暴力引發(fā)。依據(jù)發(fā)生部位分為：顱前窩骨折fractureofanteriorfossa

顱中窩骨折fractureofmiddlefossa

顱后窩骨折fractureofposteriorfossa顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)顱前窩顱中窩顱后窩顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)顱前窩骨折：鼻出血、腦脊液鼻漏、嗅神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷、眶周瘀斑、球結(jié)膜下出血顱底骨折臨床表現(xiàn)：顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)顱底骨折臨床表現(xiàn)：顱中窩骨折：CCF顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)顱底骨折臨床表現(xiàn)：顱后窩骨折顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)顱底骨折診療：主要靠臨床表現(xiàn)：CSF漏.顱N損傷.瘀血斑。CSF漏有疑問(wèn)時(shí)，可搜集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)。若出現(xiàn)CSF漏或蝶竇篩竇破裂→開(kāi)放性骨折（內(nèi)開(kāi)放性骨折）。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)x—ray可顯示顱內(nèi)積氣，30～50%顯示骨折線，CT明確有沒(méi)有骨折及腦損傷。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)顱底骨折治療：本身無(wú)需特殊治療，重點(diǎn)在于腦損傷和CSF漏，腦N損傷。1）CSF漏者，不要堵塞.沖洗，不要腰穿，取頭高位，防止用力咳嗽，打噴嚏和鼻涕，應(yīng)用抗生素，多在1～2周自愈。2）超出1個(gè)月未停頓漏者，可行手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，也可應(yīng)用生物膠粘合。3）對(duì)傷后視力銳減，疑有骨折片或血腫壓迫視N者應(yīng)在12h以?xún)?nèi)行視N探查減壓術(shù)。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)視神經(jīng)損傷實(shí)際上臨床上這類(lèi)病人往往合并嚴(yán)重腦挫裂傷，傷勢(shì)重.昏迷.查體不合作，早期難以發(fā)覺(jué)視力改變，但清醒后發(fā)覺(jué)往往錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，而造成失明。所以查體應(yīng)細(xì)致，若發(fā)覺(jué)一側(cè)瞳孔散大，直接光反射消失，間接存在。應(yīng)高度懷疑視N損傷。應(yīng)與動(dòng)眼N損傷判別。動(dòng)眼神經(jīng)直接.間接光反射均消失。個(gè)別病人早期因?yàn)橐昇挫傷.水腫而致視力下降，1～2后水腫減退后視力可慢慢恢復(fù)。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)二.凹陷性骨折

DepressedSkullFracture

見(jiàn)于顱蓋骨折：好發(fā)于額骨及頂骨，多成全層內(nèi)陷，少數(shù)為內(nèi)板凹陷。成人多為粉碎性，兒童呈乒乓球凹陷樣骨折。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)經(jīng)過(guò)骨折部位x線切位，可了解凹陷深度，CT不但了解骨折，還可了解有沒(méi)有腦損傷。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)1）大面積骨折，陷入顱腔，有腦損傷，ICP↑CT示中線移位，開(kāi)顱整復(fù)或去骨瓣減術(shù)。2）面積較小但骨折片凹陷>1cm，應(yīng)行手術(shù)骨折復(fù)位。3）腦主要功效區(qū)，凹陷深度<1cm，但有神經(jīng)功效障礙如偏癱.癲癇等，也應(yīng)行手術(shù)骨折復(fù)位或去除。

手術(shù)指征（閉合性）：顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)4）位于大靜脈竇處（矢狀竇.橫竇）凹陷性骨折，如無(wú)NS體征或ICP↑，即使陷入較深，也不易手術(shù)，必須做時(shí)，應(yīng)充分準(zhǔn)備有大出血可能。5）開(kāi)放性骨折碎骨片易感染，需全部切除，硬腦膜破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)第三節(jié)腦損傷braininjury

按傷后腦組織與外界相通是否開(kāi)放性腦損傷openbraininjury

：銳器或火器直接所致，頭皮裂傷，顱骨骨折和腦膜破裂，CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury

：鈍器所傷.間接暴力，或有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜完整，無(wú)CSF漏。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)—.閉合性腦損傷機(jī)制兩種作用力：1.接觸力(沖擊力.沖擊傷）：物體與頭部直接碰撞，因?yàn)闆_擊.凹陷骨折或顱骨急速內(nèi)陷和彈回，而造成局部腦損傷，受傷輕可無(wú)昏迷。

2.慣性力：起源于受傷瞬間頭部減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮.小腦幕牽拉而造成多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)①加速性損傷：頭靜物動(dòng)靜止頭被運(yùn)動(dòng)物體擊中

其特點(diǎn)：腦損傷主要發(fā)生在暴力打擊部位腦組織（沖擊傷）。局部顱骨變形和骨折多較嚴(yán)重，而暴力作用對(duì)側(cè)，腦損傷輕。②減速性損傷：頭動(dòng)物靜運(yùn)動(dòng)著頭部撞擊到靜止物體上所造成腦損傷。

特點(diǎn)；腦損傷不但發(fā)生在著力點(diǎn)沖擊部位（沖擊傷）也發(fā)生在著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，（對(duì)沖傷）。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)沖擊傷：（impactlesion）：將受力側(cè)腦損傷稱(chēng)～。對(duì)沖傷（contrecouplesion）：發(fā)生在受力側(cè)對(duì)沖部位損傷。如枕部著地時(shí)引發(fā)額極.顳極及底面腦損傷。顳部損傷引發(fā)對(duì)側(cè)顳葉損傷。單由接觸力引發(fā)腦損傷：范圍局限.多為沖擊傷.早期無(wú)昏迷。有慣性力引發(fā)腦損傷：分散.廣泛，不但有沖擊傷也有對(duì)沖傷。早期昏迷。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)二.原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷—.原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：指暴力作用于頭部時(shí)馬上發(fā)生腦損傷。主要有：腦震蕩.腦挫裂傷.原發(fā)性腦干損傷。二.繼發(fā)性腦損傷（

secondarybraininjury）：指受傷一定時(shí)間后發(fā)覺(jué)腦受損病變，主要有：腦水腫（繼發(fā)于腦挫裂傷）.顱內(nèi)血腫（繼發(fā)于顱骨骨折.硬腦膜.腦出血）。區(qū)分原發(fā)性腦損傷（不需手術(shù)）還是繼發(fā)性腦損傷（需手術(shù)治療）在臨床上很主要，二者可能并存。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)(—)腦震蕩（cerebralconcussion）病理一過(guò)性腦功效障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)神經(jīng)病理改變，顯微鏡下.光學(xué)鏡下：神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管充血，神經(jīng)元細(xì)胞體腫脹，軸突亦腫脹，白質(zhì)處有細(xì)胞外水腫，提醒有血腦屏障通透性增加。這些改變多在傷后半小時(shí)出現(xiàn)，1小時(shí)最顯著，24小時(shí)自然消失。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)1.短暫意識(shí)障礙：普通不超出半小時(shí)，數(shù)秒.數(shù)分鐘。

2.逆行性健忘（近事遺忘）：清醒后多不能回想受傷當(dāng)初及至傷前一段時(shí)間內(nèi)情況（提醒近記憶中樞—海馬回受損結(jié)果）。3.NS查體無(wú)陽(yáng)性體征4.CSF無(wú)紅細(xì)胞.CT正常5.其它：頭昏.頭痛.惡心.嘔吐，短期內(nèi)（數(shù)日數(shù)周）自行恢復(fù)臨床表現(xiàn)：顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)（二）彌散性軸索損傷（diffuseaxonalinjury)慣性力損傷所致，腦扭曲變形，產(chǎn)生剪力牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。CT可發(fā)覺(jué)大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處.胼胝體.腦干.內(nèi)囊區(qū)或三腦室周?chē)卸鄠€(gè)點(diǎn)狀.片狀出血點(diǎn)。可繼發(fā)腦水腫，深入加重病情。傷后馬上昏迷，時(shí)間長(zhǎng)。累及腦干可出現(xiàn)瞳孔散大。繼發(fā)腦水腫－顱壓高癥狀。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)<三>腦挫裂傷

（cerebralcontusionandlaceration）：

病理大腦皮層損傷，可為單發(fā).多發(fā)，部位多在額極.顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血。鏡下：傷灶中央為血塊，四面為碎爛或壞死皮層組織以及星茫狀出血。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)腦挫傷—指腦組織破壞較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷—指軟腦膜.血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以上二者常同時(shí)存在不易區(qū)分，故和稱(chēng)腦挫裂傷。繼發(fā)性改變：腦水腫和顱內(nèi)血腫有臨床意義。腦水腫為血源性水腫，在傷后早期發(fā)生，3～7日達(dá)高峰。輕者：腦水腫消退→瘢痕.囊腫或硬腦膜粘連→外傷性癲癇，若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連→外傷性腦積水。廣泛腦挫裂傷，在數(shù)周以后→外傷性腦萎縮。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)※<臨床表現(xiàn)>：

1.意識(shí)障礙：受傷當(dāng)初馬上出現(xiàn)，多在半小時(shí)以上，重者可長(zhǎng)久連續(xù)昏迷，少數(shù)范圍局限腦挫裂傷，可不出現(xiàn)早期意識(shí)障礙。2.局灶癥狀與體證：受傷當(dāng)初馬上出現(xiàn)與傷灶對(duì)應(yīng)神經(jīng)功效障礙或體征。①運(yùn)動(dòng)區(qū)：→對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，錐體束征。②語(yǔ)言中樞→失語(yǔ)③啞區(qū)→無(wú)局部癥狀或體征顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)3.頭痛.惡心.嘔吐：與ICP↑.植物神經(jīng)功效紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)腦膜刺激征相關(guān)。CSF呈血性。4.顱內(nèi)壓增高與腦疝：繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫所致，使早期意識(shí)障礙或癱瘓程度深入加重，或清醒后又含糊，同時(shí)BP↑.P↓.瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第38頁(yè)CT檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo):①腦挫裂傷詳細(xì)部位.范圍：傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在點(diǎn).片狀高密度出血灶影。②腦水腫程度（呈低密度）。③有沒(méi)有腦室受壓.中線結(jié)構(gòu)移位情況。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第39頁(yè)<四>原發(fā)性腦干損傷

（primary

BrainStemInjury）

應(yīng)與腦疝所致繼發(fā)性腦干損傷區(qū)分，其癥狀與體征在受傷當(dāng)初即已出現(xiàn)，無(wú)ICP↑表現(xiàn)，單純腦干損傷少見(jiàn)，常合并廣泛性腦損傷。<病理>：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突裂斷.挫傷.軟化。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第40頁(yè)<臨床表現(xiàn)>

1.意識(shí)障礙：傷后馬上昏迷，連續(xù)長(zhǎng)。與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損.上行激活系統(tǒng)功效障礙相關(guān)。2.瞳孔改變：不等大，極度縮小或忽大忽小，對(duì)光反射無(wú)常，眼球位置不正或同向凝視（與中腦損傷相關(guān)）。3.錐體束征及去大腦強(qiáng)直：病理反射陽(yáng)性，肌張力增高，中樞性癱瘓。4.生命體征紊亂：傷及延髓呼吸.循環(huán)中樞。CT及MRI可發(fā)覺(jué)腦干內(nèi)有小出血灶。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第41頁(yè)三.顱內(nèi)血腫：

（intracranialhematoma）按血腫起源和部位分：1.硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2.硬腦膜下血腫（subduralhematoma3.腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）4.腦室內(nèi)出血與血腫顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第42頁(yè)按病情急緩.引發(fā)ICP↑或腦疝癥狀分：1.急性3h～72h2.亞急性3天～3周3.慢性3周以上顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第43頁(yè)※<—>硬腦膜外血腫

Epiduralhematoma

與顱骨損傷有親密關(guān)系，多為急性。形成原因：骨折或變形撕破①硬腦膜動(dòng)脈或②靜脈竇出血或③板障出血，血液積聚在硬腦膜與顱骨之間，使顱骨與硬膜分離，又撕破一些小血管，加重出血量。硬膜在顱蓋部附著輕松，易形成血腫，顱底粘附緊。幕上20ml以上，幕下10ml以上—ICP增高。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第44頁(yè)出血起源①腦膜中動(dòng)脈主干或前支：出血快，多在6～12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。②靜脈竇或板障出血：稍慢，多為亞急性或慢性。出血部位：①顳頂部—最常見(jiàn)②額頂區(qū)③頂枕區(qū)顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第45頁(yè)※<臨床表現(xiàn)與診療>

1.外傷史：顱蓋部有傷痕或頭皮血腫，x—ray示顱骨骨折，跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝，后枕部受傷，有軟組織腫脹，皮下淤血，骨折線跨過(guò)橫竇。應(yīng)高度懷疑硬腦膜外血腫可能。2.意識(shí)障礙：1>中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引發(fā)原發(fā)性昏迷，時(shí)間短，清醒后可有頭痛.嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引發(fā)再昏迷。此間有一段意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒時(shí)間，稱(chēng)～中間清醒期。最經(jīng)典臨床表現(xiàn)。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第46頁(yè)2>進(jìn)行性加重意識(shí)障礙：原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成快速，可無(wú)中間清醒期。

3>繼發(fā)性昏迷：原發(fā)損傷輕，無(wú)原發(fā)性昏迷，只有腦疝形成后才引發(fā)意識(shí)障礙?；杳?清醒-再昏迷昏迷-連續(xù)加重清醒-昏迷顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第47頁(yè)3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝后引發(fā)瞳孔改變（繼發(fā)性動(dòng)眼N損傷）。1>早期：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍(刺激)。2>中期：患側(cè)瞳孔散大，光反射消失（直接.間接），瞼下垂（損傷）。3>晚期：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失（中腦受壓）。與前顱窩骨折所致原發(fā)性動(dòng)眼N損傷區(qū)分：①傷后馬上出現(xiàn)，神志可清楚。②無(wú)進(jìn)行性惡化。視神經(jīng)損傷致瞳孔散大，間接對(duì)光反射存在顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第48頁(yè)4.錐體束證：病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重肢體活動(dòng)障礙。病理反射呈陽(yáng)性。應(yīng)與腦挫裂傷局灶體征判別，傷后出現(xiàn)，無(wú)進(jìn)行性加重。5.生命體征紊亂：進(jìn)行性血壓升高，心律減慢，體溫升高。※小腦幕切跡--枕骨大孔疝。(雙重疝)

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第49頁(yè)<CT>:可發(fā)覺(jué)在硬膜與顱骨之間有一呈棱狀高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計(jì)算血腫量。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第50頁(yè)后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第51頁(yè)二>硬腦膜下血腫

Subduralhematoma血腫積聚在硬腦膜下腔，最常見(jiàn)。

<—>急性硬腦膜下血腫AcuteSubduralHematoma依據(jù)是否伴有腦挫裂傷分：①?gòu)?fù)合性血腫②單純性血腫顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第52頁(yè)①?gòu)?fù)合性血腫：由腦挫裂傷所致皮層A或V破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層所致。多由對(duì)沖傷所致，好發(fā)于額極.顳極底面。急性硬膜下血腫

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第53頁(yè)②單純性血腫：不伴有腦挫裂傷，為橋V撕裂所致，血腫可廣泛覆蓋于大腦半球表面。亞急性顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第54頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)腦水腫同時(shí)存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1>若腦挫裂傷較重或血腫形成較快：表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期。

2>若腦挫裂傷較輕，血腫形成慢?？捎幸庾R(shí)好轉(zhuǎn)期，3>不伴有腦挫裂傷單純硬膜下血腫，表現(xiàn)與硬膜外血腫相同，有經(jīng)典中間清醒期。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第55頁(yè)CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)半月性.新月性高密度.等密度或混合密度陰影。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第56頁(yè)<二>慢性硬膜下血腫

ChronicSubduralHematoma特點(diǎn)：1>好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微外傷或無(wú)外傷史。2>血腫范圍大，可一側(cè)或兩側(cè)，位于額頂枕部大腦表面。3>在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間形成完整包膜。4>血腫形成慢，2-3周。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第57頁(yè)出血原因：1〉老年人腦萎縮，使顱骨空間增大，遇外傷史，撕裂了進(jìn)入上矢狀竇橋V。2〉血腫形成后，包膜新生之毛細(xì)血管不停出血及血漿滲出，使血腫深入擴(kuò)充。3〉硬膜下積液，橋靜脈拉長(zhǎng)斷裂出血。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第58頁(yè)[臨床表現(xiàn)]：1.慢性ICP↑癥狀：頭痛.惡心.嘔吐.視乳頭水腫。2.局灶癥狀體癥：輕偏癱.失語(yǔ).不足癲癇。3.腦萎縮.腦供血不全癥狀：智力障礙，精神失常和記憶力減退應(yīng)與神經(jīng)官能癥.老年性癡呆.高血壓腦病.腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤判別。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第59頁(yè)CT檢驗(yàn)：顱骨內(nèi)板下低密度新月形.半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度.等密度或混雜密度。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第60頁(yè)顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第61頁(yè)腦內(nèi)血腫顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第62頁(yè)腦室內(nèi)血腫顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第63頁(yè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫首次CT檢驗(yàn)時(shí)無(wú)血腫，而在以后CT檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)了血腫，或在原無(wú)血腫部位發(fā)覺(jué)了新血腫，該血腫稱(chēng)～。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第64頁(yè)開(kāi)放性腦損傷顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第65頁(yè)五>腦損傷處理

重點(diǎn)：腦疝早期發(fā)覺(jué).預(yù)防。顱內(nèi)血腫早期發(fā)覺(jué)和處理。<—>病情觀察普通辦法1.意識(shí)障礙觀察：當(dāng)前有兩種方法。一個(gè)是傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段1>意識(shí)清楚2>意識(shí)含糊：最早.最輕意識(shí)障礙，對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與各種能力降低，可有冷淡.遲鈍.嗜睡.語(yǔ)言錯(cuò)亂.定向障礙。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第66頁(yè)3>淺昏迷：無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感，壓眶有防御動(dòng)作。4>昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔反應(yīng).角膜反射存在。5>深昏迷：對(duì)痛覺(jué)刺激反應(yīng)完全消失，反射均消失，生命體征紊亂。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第67頁(yè)另一個(gè)：Glasgow昏迷評(píng)分法。

顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第68頁(yè)2.瞳孔改變：動(dòng)眼神經(jīng)損傷：原發(fā)繼發(fā)視神經(jīng)損傷3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：原發(fā)性：當(dāng)初出現(xiàn)，不加重。繼發(fā)性：以后出現(xiàn)，意識(shí)障礙加重→小腦幕切跡疝。4.生命體征：原發(fā)性腦干受損癥狀腦疝所致繼發(fā)性腦干受損癥狀5.其它：頭痛.煩躁不安→ICP↑腦疝遺尿→意識(shí)障礙加重。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第69頁(yè)<特殊檢測(cè)>1.CT檢驗(yàn)：目標(biāo)1>屢次復(fù)查CT→發(fā)覺(jué)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫2>了解血腫有沒(méi)有擴(kuò)充.腦室受壓.中線移位。3>了解血腫吸收.腦水腫消散及有沒(méi)有腦積水.腦萎縮。2.ICP監(jiān)護(hù)：1>對(duì)腦挫裂傷合并腦水腫，較早發(fā)覺(jué)ICP↑控制；2>作為手術(shù)指征參考：ICP→升高→手術(shù)；3>判斷預(yù)后。3.腦誘發(fā)電位：定位.判斷病情及預(yù)后。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第70頁(yè)<三>腦損傷分級(jí)

1.按傷情輕重分級(jí)1>輕型(Ⅰ級(jí))：腦震蕩：有或無(wú)顱骨骨折，昏迷<20分鐘，輕度頭痛.頭暈NS和CSF陰性。2>中型(Ⅱ級(jí)):輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷在6h以?xún)?nèi)，有輕度NS陽(yáng)性體征，輕度生命體征改變。3>重型(Ⅲ級(jí)):廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷>6h，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，有顯著NS體征和生命體征紊亂。顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第71頁(yè)2.按Glasgow昏迷評(píng)分法：

輕度13～15分

中度9～12分

重度3～8分顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第72頁(yè)<五>昏迷病人護(hù)理與治療

1.呼吸道通暢：吸痰.氣管切開(kāi).呼吸機(jī)2.頭位.體位：頭部抬高15。.翻身。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：IV給予脂肪乳.氨基酸；鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，水.電解質(zhì)平衡。4.尿潴留：導(dǎo)尿，抗感染。久者，恥骨上膀胱造瘺術(shù)。5.促清醒：胞二磷膽堿能量合劑顱腦損傷專(zhuān)題知識(shí)講座第73頁(yè)1.脫水療法：20%甘露醇250mlq6h.q8h20%甘露醇+速尿20mg.40mg交替白蛋白10g+速尿20~40mg交替q8h交替限入量：1500~ml/d2.激素：地塞米松5~10mgivq6h；20~40mg/divdripACTH促皮質(zhì)激素：25~50U/divdrip