胃癌外科學(xué)專題知識

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女百分比約2∶1，發(fā)病年紀高峰為50歲～60歲。

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病因●地域環(huán)境及飲食習(xí)慣：我國西北、東部沿海>南方；長久食用薰烤、鹽腌食物；●幽門螺桿菌感染：硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽和亞硝胺；促進粘膜過分增殖、畸變；毒性產(chǎn)物CagA、VacA致癌

●遺傳原因：有血緣關(guān)系發(fā)病率高出4倍；胃癌發(fā)生包括癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因及轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等改變

●癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)、胃粘膜上皮異型增生

胃癌外科學(xué)專題知識第2頁

病理

胃癌可發(fā)生在胃任何部位，以胃竇部、小彎側(cè)及前后壁多見，其次胃底賁門部，胃體部相對較少。

胃癌外科學(xué)專題知識第3頁

病理

早期胃癌病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小胃癌直徑<10mm微小胃癌直徑<5mm一點癌病變更小，僅活檢為癌。進展期胃癌病變超出粘膜下層而侵入肌層（中期胃癌），侵出漿膜達鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移（晚期胃癌）

胃癌外科學(xué)專題知識第4頁

病理大致分型

早期胃癌

Ⅰ型：隆起型Ⅱ型：淺表型Ⅱa淺表隆起型Ⅱb淺表平坦型Ⅱc淺表凹陷型Ⅲ型：凹陷型胃癌外科學(xué)專題知識第5頁

病理進展期胃癌

Borrmann分型：Ⅰ型結(jié)節(jié)型；Ⅱ型潰瘍限局型Ⅲ型潰瘍浸潤型Ⅳ型彌漫浸潤型（皮革胃）胃癌外科學(xué)專題知識第6頁胃癌外科學(xué)專題知識第7頁胃癌外科學(xué)專題知識第8頁胃癌外科學(xué)專題知識第9頁

病理組織學(xué)分型

WHO國際分類法（1979年）：普通型：①乳頭狀腺癌②管狀腺癌③低分化腺癌④粘液腺癌，⑤印戒細胞癌。特殊型癌：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化腺癌等。芬蘭Lauren分類法：腸型腺癌彌漫型癌胃癌外科學(xué)專題知識第10頁

病理轉(zhuǎn)移路徑

●直接浸潤胃壁內(nèi)浸潤可達6cm，幽門下3cm，胃底賁門癌向上浸潤食管下段；向外突破漿肌層浸潤胃周組織?！裱修D(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，常見肝、肺、胰及骨髓等處?！窀鼓まD(zhuǎn)移腫瘤細胞脫落種植腹膜。女性可轉(zhuǎn)移到卵巢（Krukenberg瘤）●淋巴轉(zhuǎn)移為胃癌主要轉(zhuǎn)移路徑，進展期胃癌發(fā)生率為70%，早期胃癌也可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。

胃癌外科學(xué)專題知識第11頁病理胃淋巴結(jié)分組（16組）⑴賁門右淋巴結(jié)。⑼腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。⑵賁門左淋巴結(jié)。⑽脾門淋巴結(jié)。⑶小彎淋巴結(jié)。⑾脾動脈干淋巴結(jié)。⑷大彎淋巴結(jié)。⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)

⑸幽門上淋巴結(jié)。⒀胰頭后淋巴結(jié)⑹幽門下淋巴結(jié)。⒁腸系膜根部淋巴結(jié)⑺胃左動脈干淋巴結(jié)⒂結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)⑻肝總動脈干淋巴結(jié)⒃腹主動脈周圍淋巴結(jié)胃癌外科學(xué)專題知識第12頁病理●左鎖骨上淋巴結(jié)●臍周淋巴結(jié)另二種類型轉(zhuǎn)移路徑胃癌外科學(xué)專題知識第13頁病理胃癌外科學(xué)專題知識第14頁病理淋巴轉(zhuǎn)移站別劃分

為臨床胃癌分期、術(shù)式選擇及判斷預(yù)后主要依據(jù)不一樣部位胃癌各站淋巴結(jié)劃分站別全胃竇部體部賁門部第一站1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站12,13,14,15,162,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14胃癌外科學(xué)專題知識第15頁病理病理分期●國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分（1997年）

●日本胃癌學(xué)會分期（1999年）胃癌外科學(xué)專題知識第16頁國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期（1997年）

T—原發(fā)腫瘤（T0-T4）T0無T證據(jù)TisT局限于粘膜上皮層T1T浸潤粘膜或粘膜下層T2T浸潤肌層或漿膜下層T3T穿透漿膜層T4T侵及鄰近器官或組織胃癌外科學(xué)專題知識第17頁國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期（1997年）N——區(qū)域淋巴結(jié)（N0-N3）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-6枚區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N27-15枚區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N315枚以上區(qū)域LN轉(zhuǎn)移M——遠處轉(zhuǎn)移（M0-M1）胃癌外科學(xué)專題知識第18頁日本胃癌學(xué)會分期（1999年）

●T——原發(fā)腫瘤（T0-T4）同前●N——區(qū)域淋巴結(jié)（N0-N3）●P——腹膜轉(zhuǎn)移（P0-P1）●H——肝轉(zhuǎn)移（H0-H1）●CY——腹腔脫落癌細胞（CY0-CY1）●M——遠處轉(zhuǎn)移（M0-M1）胃癌外科學(xué)專題知識第19頁胃癌臨床病理分期N0N1N2N3T1T2T3T4H1P1CY1M1ⅠAⅠBⅡⅠBⅡⅢAⅡⅢAⅢBⅢAⅢBⅣ胃癌外科學(xué)專題知識第20頁

診斷

癥狀

●上消化道癥狀：上腹隱痛、食后飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐.●上消化道出血癥狀.●乏力、體重減輕.●特殊表現(xiàn)：胃底賁門癌：胸骨后疼痛、進行性吞咽困難；胃竇、幽門部癌：幽門梗阻癥狀。

胃癌外科學(xué)專題知識第21頁診斷體征

●早期胃癌無顯著體征。●中、晚期胃癌：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、上腹壓痛，腹部包塊、腹水、直腸前凹腫塊；貧血、消瘦、營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)表現(xiàn).胃癌外科學(xué)專題知識第22頁診斷輔助檢驗

●X線鋇餐檢驗：常采取氣鋇雙重造影觀察粘膜相和充盈相，準確度近80%，為診療胃癌慣用方法。●纖維胃鏡檢驗：可直接觀察病變部位和范圍，并可直接取活檢；為診療胃癌最有效方法。●內(nèi)鏡超聲：了解腫瘤浸潤深度、周圍臟器情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于術(shù)前臨床分期，準確度為70%—90%；還可引導(dǎo)細針穿剌、深層細胞學(xué)檢驗。胃癌外科學(xué)專題知識第23頁診斷輔助檢驗●腹部超聲：觀察鄰近臟器受侵犯情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；準確度不高?！衤菪鼵T：采取低張CT檢驗，三維立體重建，有利于胃癌診療和術(shù)前臨床分期?！裾娮影l(fā)射成像檢驗（PET）：可判斷淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移情況，準確度高。●生化免疫檢驗：乳酸脫氫酶、硫糖蛋白、癌胚抗原、胃癌相關(guān)抗原等。胃癌外科學(xué)專題知識第24頁治療胃癌治療以手術(shù)治療為主，同時依據(jù)患者情況合理地配合化療、放療中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療

胃癌外科學(xué)專題知識第25頁治療手術(shù)治療

根治性手術(shù)姑息性手術(shù)

胃癌外科學(xué)專題知識第26頁治療根治性手術(shù)

指主觀判斷腫瘤已切除，實際上僅部分病人可治愈胃癌根治性切除標準：整塊切除包含胃癌病灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)胃部分或全部，按臨床分期標準整塊去除胃周淋巴結(jié)，重建消化道。胃癌外科學(xué)專題知識第27頁治療●胃切除范圍：距腫瘤邊緣5cm以上，幽門下或賁門上約3—4cm。●胃周淋巴結(jié)去除范圍：D0第1站淋巴結(jié)未完全去除；D1第1站淋巴結(jié)完全去除；D2第2站淋巴結(jié)完全去除；D3第3站淋巴結(jié)完全去除。胃癌外科學(xué)專題知識第28頁治療胃癌根治度劃分

分為A、B、C三級：●A級：D>N,即手術(shù)切除站別超出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站別,切緣1cm內(nèi)無癌細胞浸潤,根治程度最好;●B級：D=N,切緣1cm內(nèi)有癌細胞浸潤,根治程度次于A級；●C級：D<N，僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，還有癌細胞殘留，為非根治性手術(shù)胃癌外科學(xué)專題知識第29頁治療手術(shù)方式

●早期胃癌：D2以下手術(shù)；可腹腔鏡或開腹手術(shù)。小于1cm非潰瘍凹陷型，直徑小于2cm可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)?！襁M展期胃癌：標準D2手術(shù)?！裎赴┣旨班徑M織臟器時行擴大胃癌根治術(shù)。依據(jù)腫瘤部位、進展程度和臨床分期決定。胃癌外科學(xué)專題知識第30頁治療姑息性手術(shù)

指主觀判斷腫瘤已不可能完全切除，僅切除腫塊，或已不可能切除，僅行胃空腸吻合短路手術(shù)，以緩解癥狀，延長生存期，為綜合治療創(chuàng)造條件

胃癌外科學(xué)專題知識第31頁切除橫結(jié)腸系膜前葉胃癌外科學(xué)專題知識第32頁切除胰被膜胃癌外科學(xué)專題知識第33頁根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈胃癌外科學(xué)專題知識第34頁“骨骼化”肝十二指腸韌帶胃癌外科學(xué)專題知識第35頁游離胃左動脈根部胃癌外科學(xué)專題知識第36頁消除16組淋巴結(jié)胃癌外科學(xué)專題知識第37頁胃癌外科學(xué)專題知識第38頁胃癌外科學(xué)專題知識第39頁治療化療

適應(yīng)癥：早期胃癌普通無需化療，但以下情況需化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5cm2；多發(fā)癌灶；40歲以下病人。進展期胃癌術(shù)后、姑息手術(shù)后和根治術(shù)后復(fù)發(fā)者均需化療；且無嚴重并發(fā)癥和臟器功效不全者。

給藥路徑：口服、靜脈點滴、腹膜腔給藥、區(qū)域性動脈灌注化療等化療方式：新輔助化療、術(shù)中化療及術(shù)后化療

化療方案：FAM方案、MF方案、ELP方案

胃癌外科學(xué)專題知識第40頁治療其它治療

放療免疫治療熱療中醫(yī)藥治療

胃癌外科學(xué)專題知識第41頁預(yù)后

胃癌預(yù)后取決于胃癌病理分期、部位、組織學(xué)類型、生物學(xué)行為及治療辦法等原因

胃癌外科學(xué)專題知識第42頁病例討論患者，女，42歲，因上腹部隱痛，伴惡心、嘔吐、黑便2月余入院。患者于2月前無顯著誘因，重復(fù)感上腹部隱痛，尤其以飽食后上腹脹痛，且上腹部局部隆起，伴惡心、嘔吐，吐出宿食，吐后癥狀緩解，屢次解黑色大便、腹瀉，食欲減退，乏力、體重減輕，當(dāng)?shù)谺超提醒：上腹部腫塊；●需考慮可能哪些疾?。孩怕晕秆?；⑵胃十二指腸潰瘍；⑶幽門梗阻；⑷