真菌致敏性重癥哮喘課件

真菌致敏性重癥哮喘（severeasthmawithfungalsensitation，SAFS）.真菌致敏性重癥哮喘（severeasthmawith1支氣管哮喘是全球最常見的呼吸道慢性炎癥性疾病,其中重癥哮喘占哮喘患者5%～10%,嚴(yán)重影響哮喘患者的生活質(zhì)量,并消耗大量醫(yī)療資源,給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。過敏性哮喘是最常見的由環(huán)境致敏原暴露引起呼吸道慢性炎癥性疾病之一，導(dǎo)致過敏性炎癥和間歇性氣道梗阻，從而引發(fā)喘息、呼吸困難、胸悶等典型癥狀。概述支氣管哮喘是全球最常見的呼吸道慢性炎癥性疾病,其中重癥哮喘占2真菌是過敏性哮喘重要的誘發(fā)及加重因素之一。規(guī)范化治療后仍有多達(dá)20%的患者哮喘控制效果欠佳。治療抵抗的患者中約1/3-1/2的患者對(duì)真菌過敏。哮喘患者的癥狀、嚴(yán)重程度、死亡率和住院率與空氣中真菌抱子的數(shù)量及室內(nèi)真菌的暴露相關(guān)。皮膚真菌過敏源測(cè)試陽性和真菌過敏現(xiàn)象在重癥哮喘中更常見。有很多證據(jù)顯示哮喘患者中存在真菌致敏,且在真菌致敏和哮喘發(fā)病率、癥狀嚴(yán)重程度、甚至病死率間存在明顯的相關(guān)性。概述1.GhoshS，HoseltonSA，DorsamGP，etal.Eosinophilsinfungus-associatedallergicpulmonarydisease.FrontiersinPharmacology

.4:8.February.2013.DOI:10.3389/fphar.2013.00008.2.KnutsenAP，BushRK，DemainJG，etalFungiandallergiclowerrespiratorytractdisease.AllergyClinImmunol，2012，129（2）：280-291.3.RNewson,DStrachan,JCorden,etal.FungalandothersporecountsaspredictorsofadmissionsforasthmaintheTrentregion.OccupationalandEnvironmentalMedicine.

2000.57(11):786-92.真菌是過敏性哮喘重要的誘發(fā)及加重因素之一。概述1.Ghos3對(duì)真菌過敏性哮喘的認(rèn)識(shí)已有200余年的歷史。1728年JohnFloyer報(bào)道有人在參觀釀酒廠時(shí)哮喘突然發(fā)作。1924年VonLeeuwen提出在荷蘭的哮喘病人中，發(fā)病的原因是由于潮濕。同年在美國(guó)，Cadhan報(bào)告3例由小麥銹菌誘發(fā)的哮喘，這些發(fā)現(xiàn)均是真菌過敏性哮喘的研究雛形。1928年德國(guó)的Hansen醫(yī)生首次正式證實(shí)提出了15%的哮喘病人對(duì)生活環(huán)境中收集到的交鏈孢霉及青霉抗原皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，并證實(shí)給其中一部分患者吸入交鏈孢霉或青霉菌孢子可誘發(fā)哮喘發(fā)作。概述對(duì)真菌過敏性哮喘的認(rèn)識(shí)已有200余年的歷史。概述4曲霉菌和宿主之間的相互作用ABPA：過敏性支氣管肺曲霉菌病。IA：侵襲性曲霉菌病曲霉菌和宿主之間的相互作用ABPA：過敏性支氣管肺曲霉菌病。5曲霉菌

（煙曲霉占80-90%）鏈格孢子菌白色念珠菌、熱帶念珠菌分枝孢子菌其他：擔(dān)孢子和子囊孢子、臘葉芽枝霉菌常見的致過敏性哮喘的真菌曲霉菌常見的致過敏性哮喘的真菌6真菌蛋白酶在哮喘中的作用：蛋白酶是真菌促進(jìn)生長(zhǎng)代謝重要的酶類，是常見的真菌致敏原，真菌蛋白酶的水解活性增加了其免疫原性；殼多糖在哮喘中的作用：是真核生物的外殼成分，殼多糖酶可刺激哺乳動(dòng)物單核細(xì)胞釋放趨化蛋白1/2和巨噬細(xì)胞炎性蛋白1以及嗜酸細(xì)胞活化趨化因子，刺激氣道平滑肌收縮；殼多糖酶與哮喘發(fā)病和血漿IgE水平密切相關(guān)；1．3-β-D葡聚糖在哮喘中的作用：β-葡聚糖是大多數(shù)真菌胞壁的碳水化合物結(jié)構(gòu)，主要真菌為分枝孢子菌屬和曲霉菌屬；引起的嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量明顯增加；黏液痰栓：真菌一方面可導(dǎo)致痰液黏稠拉絲，另一方面可刺激黏膜高分泌，產(chǎn)生大量黏液痰；真菌在哮喘和氣道過敏性疾病中的致病作用與機(jī)體特異質(zhì)密切相關(guān)，這種對(duì)真菌的敏感性受人類白細(xì)胞抗原多態(tài)性、單核苷酸多態(tài)性以及機(jī)體免疫受體多態(tài)性等多因素影響。SAFS的發(fā)病機(jī)制真菌蛋白酶在哮喘中的作用：蛋白酶是真菌促進(jìn)生長(zhǎng)代謝重要的酶類7難以控制的嚴(yán)重哮喘，嚴(yán)重哮喘是指在應(yīng)用大劑量的吸人糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑仍無法控制或者需要持續(xù)的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；真菌過敏：真菌皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性或者真菌抗原特異性的血清IgE陽性；未達(dá)到變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年英國(guó)學(xué)者Denning等提出(1)嚴(yán)重哮喘，符合英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)哮喘分級(jí)治療中的第4、5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或相等情況;(2)IgE<1000KU／L；(3)真菌皮膚過敏原測(cè)試陽性或真菌的特異性IgE增高。難以控制的嚴(yán)重哮喘，嚴(yán)重哮喘是指在應(yīng)用大劑量的吸人糖皮質(zhì)激素8變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）煙曲霉菌相關(guān)的支氣管哮喘（AFAA）變應(yīng)性支氣管肺念珠菌病（ABPC）變應(yīng)性支氣管肺真菌病(ABPM)ABPC診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血嗜酸性粒細(xì)胞、血清總IgE升高，白色念珠菌特異性放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽性。煙曲霉菌相關(guān)的支氣管哮喘(AFAA)：SAFS的類型之一哮喘合并侵襲性肺部真菌感染（IPFI），診斷要符合IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA）變應(yīng)性支氣管肺真菌病(ABP92008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)；(2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多；(3)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性；(4)血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；(5)血清總IgE濃度增高；(6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)影；(7)中央型支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉；(2)咳出棕色黏液栓或斑片的病史；(3)血清曲霉特異性IgE抗體增高；(4)曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)囊性纖維化基金會(huì)制定了囊性纖維化患者ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管哮喘發(fā)作；(2)煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性；(3)血清總IsE濃度增高(>1mg／L)；(4)血清煙曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽性；(5)肺部影像學(xué)有異常表現(xiàn)(浸潤(rùn)影、黏液栓等)。煙曲霉皮試陽性診斷ABPA的必要條件符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)及2天次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。根據(jù)影像學(xué)是否有中心性支氣管擴(kuò)張：ABPA血清型(ABPA-S)和ABPA中央支擴(kuò)型（ABPA-CB)。新的影像學(xué)分類：(1)ABPA血清型(ABPA-S)：符合ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，但胸部高分辨率CT無ABPA導(dǎo)致的異常改變；(2)ABPA伴有支氣管擴(kuò)張型(ABPA-B)：胸部高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張；(3)ABPA伴有高密度黏液嵌塞型(ABPA-HAM)：胸部高分辨率CT可見高密度黏液嵌塞征像，易復(fù)發(fā)；(4)ABPA伴有慢性胸膜肺纖維化型(ABPA-CPF)：至少具備以下2～3種ABPA所致影像學(xué)改變，如肺纖維化、肺實(shí)質(zhì)瘢痕、纖維空洞病變、曲霉球和胸膜增厚，但無黏液嵌塞和高密度黏液栓征象；進(jìn)入晚期。2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為10項(xiàng)目ＡＢＰＡＳＡＦＳ臨床表現(xiàn)

哮喘肺部浸潤(rùn)影EOS增多中心型支氣管擴(kuò)張黏液痰栓慢性鼻鼻竇炎（伴或不

伴有息肉）各種程度有，激素治療后好轉(zhuǎn)沒有（沒有使用系統(tǒng)性激素）有（早期可以沒有）通常有偶爾有嚴(yán)重沒有沒有研究，但非必需沒有不明確有時(shí)有真菌情況血清曲菌沉淀抗體陽性曲菌特異性ＩgＧ陽性曲菌變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽性其他真菌皮試陽性血清總IgE升高（＞1000IU／ml）曲菌特異性放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽性其他真菌的放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)陽性氣道的曲菌定植有（幾乎所有患者）有有沒有有（激素治療時(shí)僅＞500IUml）有沒有有沒有沒有有或沒有有或沒有沒有有或沒有有或沒有不明確SAFS與ABPA的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特征比較項(xiàng)目ＡＢＰＡＳＡＦＳ臨床表現(xiàn)真菌情況SAFS11合并哮喘的過敏性真菌病的分類合并哮喘的過敏性真菌病的分類12痰涂片培養(yǎng)檢測(cè)組織病理檢測(cè)影像學(xué)檢測(cè)抗原檢測(cè)(G／GM試驗(yàn))分子生物學(xué)檢測(cè)(PCR技術(shù))煙曲霉特異性IgE檢測(cè)真菌感染常用檢測(cè)方法痰涂片培養(yǎng)檢測(cè)真菌感染常用檢測(cè)方法13抗真菌治療：口服伊曲康唑200mgbid×32WDenningDW，0’DriscollBR，P0wellG，eta1.Randomizedcontrolledtrialoforalantifungaltreatmentforsevereasthmawithfungalsensitization：TheFungalAsthmasensitizationTrial(FAST)study.AmJRespirCritCareMed，2009，179(1)：1l-18.PasquaIottoAC，PowellG，NivenR，eta1.Theeffectsofantifungaltherapyonsevereasthmawithfungalsensitiz