中國2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)(完整版)

中國2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)（完整版）流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人2型糖尿病患病率為9.7%~11.6%［1,2］,已成為全球糖尿病患者最多的國家。糖尿病作為慢性終身性疾病，患者生活質(zhì)量的提高有賴于自身管理⑶4］。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducation/support,DSME/S）是協(xié)助糖尿病患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)［5］。我國的糖尿病教育管理起步于20世紀(jì)90年代中期，最初是醫(yī)護(hù)人員組織住院糖尿病患者進(jìn)行授課，模式單一，患者學(xué)習(xí)比較被動(dòng)。隨著國外的成功經(jīng)驗(yàn)不斷引入，以專業(yè)人員小組授課、個(gè)體化自我管理技能培訓(xùn)及病友同伴教育相結(jié)合的DSME模式開始出現(xiàn)［6］。但目前我國糖尿病教育存在諸多問題：如內(nèi)容單調(diào)（以書本知識(shí)為主）、講者隨意性強(qiáng)、缺少系統(tǒng)評(píng)估和隨訪、教育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個(gè)體化的教育和飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及制定的DSME計(jì)劃無法很好地落實(shí)等⑺8,9,10］。研究顯示，DSME處方可改善治療質(zhì)量［11］o為了指導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)工作者更加規(guī)范、科學(xué)地運(yùn)用指南,結(jié)合個(gè)體化需求，選擇合適時(shí)機(jī),量化確定自我管理的內(nèi)容、目標(biāo)、預(yù)期效果，與患者一起制定實(shí)施計(jì)劃，確定復(fù)診時(shí)間，以提高患者生活質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組組織專家編寫“中國2型糖尿病自我管理處方專家共識(shí)”。本共識(shí)將從DSME處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實(shí)踐流程、應(yīng)用時(shí)機(jī)、團(tuán)隊(duì)與技術(shù)這七個(gè)方面分別進(jìn)行闡述。一.自我管理處方的定義自我管理處方是一種個(gè)體化的糖尿病教育管理工具，將2型糖尿病全方位自我管理的知識(shí)和技能以處方形式綜合為一體，且隨著處方的實(shí)施和不斷改進(jìn)，能將DSME/S延續(xù)并形成持續(xù)支持的糖尿病教育管理行為改變閉環(huán)。因此自我管理處方既是DSME/S的實(shí)踐工具，也是DSME/S的支持形式之一。自我管理處方應(yīng)由有資質(zhì)的糖尿病教育者或教育護(hù)士主導(dǎo)制定和實(shí)施，在實(shí)施過程中應(yīng)根據(jù)患者行為改變情況不斷調(diào)整和優(yōu)化，具有綜合性、個(gè)體化、易操作、可持續(xù)改進(jìn)的特點(diǎn)，是協(xié)助醫(yī)務(wù)人員實(shí)施糖尿病教育管理與支持以及指導(dǎo)糖尿病患者行為改變的實(shí)操性工具。我管理處方的理論依據(jù)我管理處方的理論依據(jù)由于糖尿病是一種終身性的慢性代謝性疾病，其治療要求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理論的應(yīng)用對(duì)患者的臨床、社會(huì)心理和行為等方面均有積極的影響［12］。自我管理處方的設(shè)計(jì)以DSME/S為理論基礎(chǔ)，為了達(dá)到患者的行為改變，加入相關(guān)的健康管理與行為改變理論，如健康信念模型(healthbeliefmodel)、行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型(thetranstheoreticalmodelandstagesofchange)、Precede-Proceed模型(thePrecede-ProceedModel)sFogg行為模型(BJFoggBehaviorModel)等［13,14,15,16］。我管理處方內(nèi)容我管理處方內(nèi)容糖尿病的教育管理涉及多學(xué)科知識(shí)，需要采取綜合性措施，因而自我管理處方需要曩括多方面內(nèi)容，包括綜合評(píng)估、個(gè)性化控制目標(biāo)、情緒管理、自我監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、胰島素汪射技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥篩查以及衛(wèi)生資源支持。處方制定以中國糖尿病領(lǐng)域?qū)I(yè)指南為依據(jù),結(jié)合患者的病程、病情和行為改變特點(diǎn)等，兼具科學(xué)性和個(gè)性化。綜合評(píng)估在制定個(gè)性化自我管理方案之前，需要對(duì)患者進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的評(píng)估:1.患者基本信息：如年齡、性別、身高、體重、糖尿病類型、教育、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病程、病史、用藥情況、糖尿病家族史等。2?糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)評(píng)估:如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等。3?并發(fā)癥評(píng)估：急性并發(fā)癥，如低血糖、酮癥酸中毒；慢性并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、心腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足病等評(píng)估。4?飲食習(xí)慣:包括食物攝取量、飲食種類、有無偏食、有無食物過敏及烹調(diào)習(xí)慣等。5?運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：如日常活動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)的種類、時(shí)間及頻率等。6.生活方式：睡眠、休閑娛樂、煙酒嗜好等。7?心理狀態(tài)：如糖尿病生命質(zhì)量(diabetesqualityoflife)測(cè)定量表、焦慮自評(píng)量表(self-ratinganxietyscale)、抑有8自評(píng)量表(self-ratingdepressionscale)等評(píng)估。8?依從性評(píng)估:利用相關(guān)評(píng)估工具，如Morisky用藥依從性量表，服藥信念量表（beliefsaboutmedicalquestionnaire）等,全面了解影響患者用藥依從性的因素，如患者對(duì)藥物作用的認(rèn)識(shí)、對(duì)自身病情了解程度、對(duì)醫(yī)囑的理解程度、用藥方案是否簡(jiǎn)單易行等。9?注射技術(shù)評(píng)估（僅限注射治療者）:使用藥物及汪射裝置的種類、患者汪射部位的皮膚狀況、汪射前的準(zhǔn)備工作（劑量調(diào)節(jié)和檢查、胰島素?fù)u勻方法、部位選擇、裝針頭方式、皮膚消毒等）、汪射的操作方式（捏皮方法、進(jìn)針角度、推汪方法、停留時(shí)長(zhǎng)、拔針方法等）、汪射部位的輪換、汪射部位皮膚問題的處理、胰島素的保存方法等。評(píng)估人員在評(píng)估過程中需要與患者充分溝通,以免遺漏信息。評(píng)估方式和評(píng)估內(nèi)容視患者的年齡、病程、接受情況等而異，避免引起患者的抵觸心理，評(píng)估的結(jié)果需要完整記錄并且存檔，作為下一次隨訪及復(fù)診評(píng)估的參考。（二）個(gè)性化目標(biāo)糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分，如高血壓、血脂異常、月巴胖癥等，因此糖尿病患者不僅要控制血糖，還要降壓、調(diào)脂、控制體重,改善生活方式，只有全面達(dá)標(biāo)，才能有效控制糖尿病。目標(biāo)設(shè)定汪重個(gè)體化，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥情況等進(jìn)行綜合考慮。1.控制目標(biāo)：（1）毛細(xì)血管血糖：空腹與非空腹；（2）糖化血紅蛋白；（3）血壓;（4）血脂：總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇；（5）體重：體質(zhì)指數(shù)；（6）尿白蛋白/尿肌酹比值。2?行為目標(biāo)：除了糖尿病綜合控制目標(biāo)之外同時(shí)需要設(shè)定以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的個(gè)性化行為目標(biāo)。行為目標(biāo)由患者和自我管理處方制定者共同商定，目標(biāo)需具體、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)，避免一次設(shè)定過多目標(biāo)。例如飲食目標(biāo)設(shè)定：早餐加一盒250ml的牛奶運(yùn)動(dòng)目標(biāo)設(shè)定每天晚飯后半小時(shí)散步45分鐘等。（三）管理計(jì)劃1?情緒管理：糖尿病會(huì)為患者帶來不同程度的情緒反應(yīng)，如沮喪、易怒、多慮、孤獨(dú)感、挫敗感、內(nèi)疚感等。研究顯示情緒因素可能是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的因素之一[17],而通過合理的糖尿病教育及心理干預(yù)能更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)[18]o心理干預(yù)計(jì)劃：評(píng)估負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因及臨床表現(xiàn)，分析情緒因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的重要作用，提出改善情緒障礙的實(shí)用性建議，展開心理問題討論，配合音樂治療和放松訓(xùn)練。在患者同意的情況下，可納入其家屬參與討論。同伴支持對(duì)于負(fù)面情緒改善的影響也不可忽視，教育者可根據(jù)患者的性格特點(diǎn)等組織合適的患者小組開展相關(guān)活動(dòng)。對(duì)血糖等指標(biāo)進(jìn)行規(guī)律的自我監(jiān)測(cè)，可以反映治療效果,指導(dǎo)治療方案的及時(shí)調(diào)整，減緩和預(yù)防多種并發(fā)癥發(fā)生。幫助患者理解定期監(jiān)測(cè)的重要性以及如何監(jiān)測(cè)。自我監(jiān)測(cè)處方內(nèi)容包括：（1）監(jiān)測(cè)內(nèi)容：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量白蛋白等。（2）監(jiān)測(cè)頻次：根據(jù)患者的情況個(gè)性化制定。3?飲食管理：飲食管理旨在根據(jù)中國糖尿病患者的飲食特點(diǎn)，糾正患者的不良飲食習(xí)慣，幫助患者樹立科學(xué)的飲食觀念，學(xué)會(huì)并應(yīng)用健康的飲食方法。飲食管理處方內(nèi)容包括：（1）糖尿病飲食治療的基本原則：概述總熱量控制、合理搭配飲食結(jié)構(gòu)、體重管理、合理分餐、食物多樣化、烹調(diào)方式、甜味劑等。（2）個(gè)性化食譜：需要考慮患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜。（3）食物量的衡量和估算：利用食物交換份、手掌法則、食物模型等方法和工具，幫助患者理解食物"份“的概念，學(xué)會(huì)并應(yīng)用粗略估算食物大小的方法。（4）飲食技巧：根據(jù)患者的飲食行為問題及飲食管理的疑惑，教給患者實(shí)用的飲食技巧，如外出就餐技巧、食物選擇技巧、認(rèn)識(shí)食物標(biāo)簽、血糖生成指數(shù)及血糖負(fù)荷指數(shù)表、碳水化合物計(jì)算等。4?運(yùn)動(dòng)管理：運(yùn)動(dòng)鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感。如有運(yùn)動(dòng)禁忌證，可能需要轉(zhuǎn)診至專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)師咨詢并獲取專業(yè)建議。自我管理運(yùn)動(dòng)處方包括：（1）個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案：運(yùn)動(dòng)方案設(shè)定原則為在保證安全的前提下，選擇適合患者運(yùn)動(dòng)條件的運(yùn)動(dòng)形式，并盡量達(dá)到降糖或降脂的效果。設(shè)定運(yùn)動(dòng)目的：如增加機(jī)體糖代謝、月旨代謝、增強(qiáng)骨骼肌力量、發(fā)展平衡能力等；確定運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：如餐后1小時(shí)；制定運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率（如5天/周）、運(yùn)動(dòng)時(shí)有效心率等計(jì)劃。提供工具幫助患者達(dá)到理想的運(yùn)動(dòng)效果，如不同運(yùn)動(dòng)能量消耗對(duì)照表、自覺疲勞程度（ratingsofperceivedexertion）量表等。（2）運(yùn)動(dòng)汪意事項(xiàng)：說明運(yùn)動(dòng)前、中、后的注意事項(xiàng)，確?；颊哌\(yùn)動(dòng)的安全性；明確應(yīng)避免參加的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；運(yùn)動(dòng)時(shí)自我觀察的指標(biāo)（血糖、血壓等）以及當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)（如低血糖癥狀）等。5?用藥管理：主要為糖尿病患者用藥依從性管理。用藥不依從可降低糖尿病治療的達(dá)標(biāo)率，對(duì)健康造成不良影響，浪費(fèi)衛(wèi)生資源，是糖尿病控制中的重要問題。通過用藥依從性評(píng)估和個(gè)性化的指導(dǎo)教育，可以有效地提高糖尿病患者的用藥依從性，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[19]。用藥管理教育處方：制定合理的用藥教育方案，如遵醫(yī)囑用藥的重要性、藥物的作用特點(diǎn)、為什么需要使用此用藥方案，提醒用藥的辦法等。6?胰島素及其他注射藥物管理：胰島素是目前糖尿病治療最有效的藥物之一，但據(jù)硏究顯示，我國即使在已經(jīng)使用胰島素的患者中，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%[20],而患者對(duì)胰島素汪射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。近年來，胰高血糖素樣肽1類似物也開始廣泛應(yīng)用于臨床，其不規(guī)范汪射同樣影響患者血糖達(dá)標(biāo)情況。汪射技術(shù)自我管理處方包括：（1）汪射技術(shù)教育：根據(jù)患者注射技術(shù)的問題實(shí)施個(gè)體化教育，需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力、教育水平、年齡、影響操作的其他因素等。（2）胰島素泵使用教育：胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸汪胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。泵治療適用于1型糖尿病患者、需要短期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。對(duì)于胰島素泵治療的教育內(nèi)容包括：選擇汪射部位、胰島素泵的安裝、胰島素泵報(bào)警的處理、意外血糖異常的原因排查（電池、泵故障、管路松動(dòng)堵塞、儲(chǔ)藥器破裂、埋植部位硬結(jié)感染等）、胰島素泵耗材使用及護(hù)理規(guī)范等。7?糖尿病并發(fā)癥的篩查與防治（自我管理處方）：（1）預(yù)防和延緩并發(fā)癥：對(duì)于尚未確診糖尿病并發(fā)癥的患者，自我管理處方需要包含預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的實(shí)用措施，如：糖尿病急慢性并發(fā)癥的識(shí)別、糖尿病并發(fā)癥篩查表（包括檢查的項(xiàng)目、時(shí)間、頻率、意義等）、并發(fā)癥的預(yù)防措施等；（2）并發(fā)癥的自我管理與日常保健：對(duì)于已經(jīng)患有糖尿病并發(fā)癥的患者，根據(jù)患者的并發(fā)癥類型提供自我管理處方，包括定期復(fù)查（包括復(fù)查項(xiàng)目、復(fù)查頻次、在哪里復(fù)查、復(fù)查前汪意事項(xiàng)等）、自我保?。ㄈ缣悄虿∽愕娜粘Ｗo(hù)理、皮膚護(hù)理、牙齒護(hù)理等）、汪意事項(xiàng)（如糖尿病腎病患者需要汪意蛋白質(zhì)的攝取、糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者需要汪意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度等）O)衛(wèi)生資源支持)衛(wèi)生資源支持衛(wèi)生資源支持包括:1?自我教育管理網(wǎng)站、應(yīng)用程序(application,APP)及其他新媒體形式的學(xué)習(xí)資源推薦，如E糖書，掌控糖尿病等。教育課堂，如課堂講座或小組座談。急救聯(lián)系方式等。我管理處方的形式自我管理處方的形式可根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件選擇使用電子式或非電子式。1.非電子式:將處方必須要素制成固定模板，制定時(shí)只需填寫并打印。紙質(zhì)處方最好患者和醫(yī)務(wù)人員各保留一份，便于處方執(zhí)行的跟蹤和優(yōu)化。2?電子武:借助網(wǎng)絡(luò)智能糖尿病管理平臺(tái)的患者信息收集模塊、數(shù)據(jù)評(píng)估與智能分析模塊、醫(yī)務(wù)人員制定處方方案模塊來實(shí)現(xiàn)處方制定。患者的信息記錄和儲(chǔ)存實(shí)現(xiàn)電子化，醫(yī)務(wù)人員填寫和制定處方的方案也能夠被存儲(chǔ)，供后期的修改和優(yōu)化。智能化設(shè)計(jì)的軟件系統(tǒng)可以輔助醫(yī)務(wù)人員分析，智能生成相應(yīng)的處方方案，節(jié)省醫(yī)務(wù)人員處方制定時(shí)間等。附錄提供了2型糖尿病生活方式自我管理處方和胰島素使用自我管理處方范例。我管理處方實(shí)施流程我管理處方實(shí)施流程國內(nèi)外研究證明［21,22,23］對(duì)患者進(jìn)行糖尿病DSME包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確服藥、充足的社會(huì)支持等，能提高患者對(duì)飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、檢查足部的依從性，有效降低患者的體重、血糖、糖化血紅蛋白,提高生活質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)組織積極推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及糖尿病教育，有些地區(qū)糖尿病DSME/S現(xiàn)已被納入到醫(yī)療門診及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)診療項(xiàng)目。實(shí)施自我管理處方的關(guān)鍵是與患者及其家屬建立伙伴關(guān)系，在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，幫助患者認(rèn)識(shí)自身的問題，制定一份適合患者的切實(shí)可行的目標(biāo)、措施W行動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)為患者提供可利用資源的長(zhǎng)期支持。自我管理處方的實(shí)施流程如璽L所示。首先，糖尿病教育者接受由其他醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診來的患者。其次，教育者全面評(píng)估患者相關(guān)的知識(shí)與技能。其三，為患者制定自我管理處方和行動(dòng)計(jì)劃［聖，為方便患者應(yīng)用，本文單位均采取中文習(xí)慣用法，如分鐘（不用min），天（不用d）等］。最后，根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行跟蹤隨訪，填寫患者自我管理行動(dòng)反饋表（圖3）。按照每3個(gè)月訪視一次，評(píng)估患者的行為改變情況。必要時(shí)調(diào)整行動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。

自我管理處方的實(shí)施流程個(gè)人儲(chǔ)卓耳標(biāo)計(jì)劃我個(gè)人的hi禾涉少如名少分鑄竹山名少也涉少分A腮個(gè)人的餘嚟休廉：為了迭刊這個(gè)ii詠.良耦何K母少知X少甘忡佃側(cè)護(hù)刖□%少分A???■?；Uffl；IX衿人城徭乳II頃圖2患者行動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃訪記錄幾況下總達(dá)到“九葩刊從本達(dá)潤(rùn)J寸、21第槨富出情況：幾＜-?!!；?f人多數(shù)怖況尸旄這州一?的館況下施迭到0U：範(fàn)尺從忌4獨(dú)54?21KftAftKK：IIK：圖3自我管理隨訪患者反饋記錄我管理處方的時(shí)機(jī)我管理處方的時(shí)機(jī)DSME/S是促進(jìn)糖尿病自我保健知識(shí)、技能和能力的一個(gè)持續(xù)性過程。2015年發(fā)表的聯(lián)合立場(chǎng)聲明中強(qiáng)調(diào)了評(píng)估、實(shí)施、調(diào)整DSME/S的4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī),包括：確診時(shí)、年度教育、出現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜影響因素時(shí)、管理方案發(fā)生改變時(shí)[24]o這4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)也應(yīng)該是自我管理處方的評(píng)估、制定和修改的重要標(biāo)志，建議如下：1.確診時(shí)：為新確診的糖尿病患者制定自我管理處方之前應(yīng)進(jìn)行全面的自我管理能力及其影響因素（如文化因素、健康信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、讀寫能力等）的評(píng)估，關(guān)汪并解答糖尿病診斷相關(guān)問題并給予情感支持。自我管理處方內(nèi)容包括：個(gè)性化自我管理方案、治療及自我管理的目標(biāo)、突發(fā)情況的解決方法（如用藥安全相關(guān)、低血糖處理等）、教育和支持的資源獲取建議（如飲食指南、糖尿病學(xué)習(xí)網(wǎng)站、糖尿病論壇、醫(yī)院的就診和科室信息等）。2?年度評(píng)估時(shí)：對(duì)患者的自我管理、解決問題的能力進(jìn)行審查與評(píng)估，關(guān)汪和解決患者所面臨的問題，積極根據(jù)患者的需要調(diào)整治療方案。內(nèi)容包括：回顧再評(píng)估糖尿病知識(shí)、技能及行為、體重的變化和管理、調(diào)整或強(qiáng)化自我管理的目標(biāo)、增加并發(fā)癥及生活質(zhì)量改善相關(guān)的教育指導(dǎo)。3?出現(xiàn)影響自我管理新的復(fù)雜因素時(shí)：指出現(xiàn)新的健康狀況如腎臟疾病、卒中及需要復(fù)雜藥物；出現(xiàn)身體機(jī)能受限如視力受損、移動(dòng)受限；出現(xiàn)情感因素如焦慮和抑郁；出現(xiàn)基本生活需求如食物獲取和經(jīng)濟(jì)能力有限時(shí)。需要及時(shí)調(diào)整自我管理處方，調(diào)整內(nèi)容包括:個(gè)性化的行為改變及健康應(yīng)對(duì)的策略、增加所需要的特殊自我護(hù)理技能,以延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展及預(yù)防新的并發(fā)癥發(fā)生,必要時(shí)提供和抑郁相關(guān)的情感支持。4?管理方案發(fā)生改變時(shí)：生活環(huán)境改變?nèi)缱≡夯颊叱鲈骸⒛挲g相關(guān)因素變化如出現(xiàn)認(rèn)知功能和自我管理障礙等問題。此時(shí)在建立新的管理方案之前，自我管理處方需要包含：與糖尿病管理團(tuán)隊(duì)中的其他成員溝通，為患者制定糖尿病管理方案過渡計(jì)劃,后期再制定新的管理方案和教育支持計(jì)劃。七、自我管理處方的多方回隊(duì)與技術(shù)糖尿病自我管理指患者為應(yīng)對(duì)病情所采取的行動(dòng)和選擇，包括使用一系列技能、知識(shí)和應(yīng)對(duì)策略。自我管理的任務(wù)包括［25］:(1)醫(yī)療或行為管理：照顧自己的健康問題、定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用儀器。(2)角色管理：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的角色，從而正常參加工作、與人相處。(3)情緒管理：處理和應(yīng)對(duì)疾病帶來的情緒障礙。通常，教育團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師、糖尿病專科護(hù)士組成，共同為患者提供DSMEO不同成員的角色分工不同，美國糖尿病學(xué)會(huì)建議所有糖尿病患者都需要做以下三個(gè)方面的評(píng)估和轉(zhuǎn)診：(1)營養(yǎng)教育：由汪冊(cè)營養(yǎng)師提供醫(yī)學(xué)營養(yǎng)評(píng)估與治療;(2)糖尿病教育：在4個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)由糖尿病教育護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、提供和調(diào)整DSME/S;(3)心理健康咨詢：必要情況下轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理醫(yī)師。此外，患者可能需要康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)管理專家的指導(dǎo)。隨著信息化技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,智能化的遠(yuǎn)程教育服務(wù)應(yīng)用廣泛［26］。基于指南及專家共識(shí)構(gòu)建知識(shí)庫，設(shè)置健康評(píng)估提醒功能，智能化輔助識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，在多學(xué)科管理患者的同時(shí)，將自我管理處方加入大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)線上線下、院內(nèi)居家閉環(huán)管理的智能化處方系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。美國移動(dòng)醫(yī)療公司W(wǎng)ellDoc研發(fā)了首個(gè)獲美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可幫助醫(yī)師優(yōu)化開具處方的手機(jī)應(yīng)用BlueStar。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，驗(yàn)證了其對(duì)糖化血紅蛋白的降低效果達(dá)2.03%［2刀。So等［28］開發(fā)了交互式虛擬網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)［亞洲糖尿病聯(lián)合評(píng)估(JointAsiaDiabetesEvaluationJADE)］,并證實(shí)亞洲不同國家和地區(qū)使用JADE平臺(tái)的可行性和有效性。隨著國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步及大數(shù)據(jù)時(shí)代的快速發(fā)展，智能化處方系統(tǒng)（掌控糖尿病智能管理網(wǎng)絡(luò)終端、APP端、微信端）也已在多家醫(yī)院投入使用，且該系統(tǒng)通過與中國疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)臨床研究證實(shí)其有助于提高糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)、有效運(yùn)動(dòng)及規(guī)律服藥等行為的依從性，血糖控制效果明顯［29］。目前，糖尿病自我管理處方的智能平臺(tái)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)多種功能：儲(chǔ)存患者健康信息、通過人工智能技術(shù)快速輔助分析患者自我管理行為問題、智能生成個(gè)性化糖尿病自我管理方案、配合遠(yuǎn)程糖尿病教育和復(fù)診評(píng)估、評(píng)估后智能優(yōu)化自我管理處方，為患者提供連續(xù)的DSME/SO不久的將來，通過大數(shù)據(jù)和云平臺(tái)，可以將智能硬件（如血糖儀和可穿戴設(shè)備）自動(dòng)連接，甚至可與居民健康檔案系統(tǒng)對(duì)接，形成區(qū)域性疾病管理云平臺(tái)，最大程度地提升糖尿病教育管理的效益。參與共識(shí)撰寫及審核的專家參與共識(shí)撰寫及審核的專家（排名不分先后）：郭曉蕙（北京大學(xué)第—醫(yī)院內(nèi)分泌科）、孫子林（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科）、童秋（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）、趙芳（北京中日醫(yī)院護(hù)理部）、袁麗（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科）、嚴(yán)孫杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科）、孫亞東（吉林省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）、希0光霞（山西大醫(yī)院內(nèi)分泌科）、莫永珍（江蘇省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)理部）、張寧（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科）、張明霞（北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）、沈犁（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部）、高玲玲（中科院心理研究所心理學(xué)專業(yè)）、徐向進(jìn)（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科）、張帆（北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科）、熊紅萍（廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）、劉精東（江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）、楊艷（四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科）、林娟（福建省立醫(yī)院護(hù)理部）2型糖尿病患者生活方式自我管理處方范例姓名：性別：日期：由于糖尿病是慢性疾病，患者往往需要終身學(xué)習(xí)，并與醫(yī)務(wù)人員保持密切聯(lián)系。除了傳統(tǒng)意義上的藥物治療，更重要的是”診室外”與藥物相輔相成的系統(tǒng)化自我管理?！碧悄虿」芾硖幏健弊裱耙曰颊邽橹行摹钡募膊」芾砟Ｊ剑菫槟鷤€(gè)性化定制的糖尿病管理方案［說明：此管理處方僅適用于2型糖尿病，為方便患者，本文單位均采取中文習(xí)慣用法，如分鐘（不用min）.天（不用d）等］。您的控制目標(biāo)與目前病情椅伍理RnftAM——M9-774<9-7250-100?ht?"萸d（恬）ID牧堀!iUz川劉904紆驀au—wi?00-?00UK0J6-1.701<0-176IAWt'irtihrtiiftiicR)<30二、生活方武管理

您目前體重屬于范圍，推薦您一個(gè)月后的目標(biāo)體重為kg（減重速度不超過1kg/周）o為幫助您達(dá)到目標(biāo)體重，建議您加強(qiáng)生活方式管理。飲食情況：您目前的飲食情況中存在如下問題：我們?yōu)槟贫孙嬍撤桨?，幫您改善這些問題。運(yùn)動(dòng)情況：您目前的運(yùn)動(dòng)情況中存在如下問題建議您按照運(yùn)動(dòng)治療篇中的推薦方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。血糖監(jiān)測(cè)：我們?yōu)槟贫藗€(gè)性化的血糖監(jiān)測(cè)方案,希望您能堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖。復(fù)診計(jì)劃:門垃眞幻BtniW三、血糖監(jiān)測(cè)方案名稱：方案說明：方案詳情:需監(jiān)測(cè)時(shí)間打V。住口T-Kiff晚袒口MW。住口T-Kiff晚袒口MWKill藝診何一夭溫馨小貼士:1?汪意輪換采血部位,不宜在同一個(gè)部位密集、反復(fù)地監(jiān)測(cè)在手指?jìng)?cè)面采血可減輕疼痛程度3?采血前用肥皂、溫水、酒精擦拭手J旨，并用干凈餐巾紙或棉球擦干4?采血時(shí)勿擠壓手指，若出血量少，可采血前手臂自然下垂片刻和按摩手指營養(yǎng)治療飲食分析：當(dāng)前飲食配比1份食物提供的熱量相當(dāng)于90kcal(1kcal=4.2kJ)他lb咲主*負(fù)SO爾蠢反棗霞乗婁豆畀奧血樹吳nn約忖約伽jnft???tsn???帳擺零Mil乃牧余卅訴崔決下坷毗：丘忌淪療盤很：?u-i??約n&為ft為也?&旳citOH總再.?kJ3UmiXW)6飲食小貼士:主食可以根據(jù)喜好進(jìn)行粗細(xì)搭配，如大米小米飯、養(yǎng)麥雜豆飯等,粗糧富含膳食纖維，對(duì)控制餐后血糖有一定幫助。烹飪油盡量選擇植物油，避免飽W脂肪含量較高的豬油、黃油等動(dòng)物油。保證每天至少攝入300-500g的蔬菜，其中綠葉蔬菜占一半。4?每日飲酒不要超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量，切不可空腹飲酒。五.運(yùn)動(dòng)治療您目前體重為—kg,為了更好地防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，建議您遵循以下運(yùn)動(dòng)方案，并搭配合理飲食，一個(gè)月后體重將減輕/維持到—kg。但減重速度不宜過快,建議以0.5~1.0kg/周的速率進(jìn)行。根據(jù)您目前的運(yùn)動(dòng)和體重情況分析，存在以下問題：建議運(yùn)動(dòng)治療方案：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)頻率：次/周運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)：分鐘/次運(yùn)動(dòng)時(shí)的有效心率：~次/分鐘運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)小貼士：1?隨身攜帶應(yīng)急升糖食品、飲用水和糖尿病保健卡（注明:本人的姓名、年齡、家庭住址和家屬的聯(lián)系方式等）；運(yùn)動(dòng)必須穿著合適的運(yùn)動(dòng)鞋，預(yù)防足部損傷。要經(jīng)常檢查鞋中是否有異物，及時(shí)清理以防貉傷;運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖，若低于5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)攝入額外的碳水化合物后運(yùn)動(dòng)，若超過16.7mmol/L時(shí)應(yīng)避免運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)后測(cè)血糖，用于了解運(yùn)動(dòng)對(duì)您血糖的影響；如出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、一過性缺血時(shí),請(qǐng)您立即停止運(yùn)動(dòng)，待病情控制穩(wěn)定后咨詢教育者或醫(yī)師方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。六、知識(shí)學(xué)習(xí)通過對(duì)您的整體情況分析，您需要優(yōu)先重點(diǎn)掌握以下糖尿病自我管理知識(shí)：行為的改變和自我管理的提升是糖尿病控制成功的關(guān)鍵，讓我們一起開始愉悅的控糖之旅吧！患者簽名:日期:教育者簽名:日期:附錄2胰島素使用自我管理處方范例對(duì)于初始使用胰島素的患者，需要短時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)和技能，對(duì)于非醫(yī)學(xué)背景的患者來講，通常比較困難。以下列舉了一個(gè)胰島素使用自我管理處方，作為指導(dǎo)患者的文字樣本。姓名:日期:一、胰島素基本種類及作用二.胰島素方案及血糖目標(biāo)根據(jù)您的生活方式、日常安排、飲食習(xí)慣及血糖水平，為您推薦一個(gè)胰島素治療方案，作用模式如附圖1（見后頁）所示。您的胰島素方案:VW您的血糖安全目標(biāo)：HMI&XMurMH療蠱蟲-4.)三.胰島素注射方法胰島素的汪射方法有兩種：胰島素筆與汪射器。一些糖尿病患者可能獲益于胰島素泵。（一）用胰島素筆注射胰島素（附圖2.附圖3）1?拔下筆帽，用酒精擦拭筆的橡皮塞。若汪射NPH或預(yù)混胰島素，輕輕滾動(dòng)或旋轉(zhuǎn)