縣醫(yī)院核心制度與質量管理方法總護理部

縣醫(yī)院核心制度與質量管理方法總護理部核心制度

與質量管理方法縣醫(yī)院總護理部2核心“制度”的重要性：、醫(yī)療護理行動的指南、醫(yī)療護理安全的保障（老生常談，不得不談）3年版體系文件中，護理系統(tǒng)三級文件共個，其中包括：制度：個；常規(guī)：個；規(guī)范（規(guī)定）：個；實施方案（辦法）：個；在醫(yī)院個核心制度中，護理系統(tǒng)包括個。(醫(yī)囑制度、分級護理制度、交接班制度、查對制度、護理文件書寫制度）一、核心制度4結合制度，針對工作中易出現(xiàn)問題的地方，再重溫以下制度：（一）、分級護理制度（二）、醫(yī)囑制度（三）、交接班制度（四）、查對制度（五）、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度5（一）、分級護理管理規(guī)范（單行本）常見問題：、醫(yī)囑中護理級別與病情不符；、護理級別巡視及觀察要點未落實到臨床工作中；、基礎護理不到位（三短六潔）；、責任護士?？平】敌讨R掌握不全面（溝通）；、護理操作不規(guī)范，?？萍夹g水平有待提高，等等。（五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄）

分級護理制度各科分級護理標準相關的評價表格分級護理管理規(guī)范6（二）、醫(yī)囑制度醫(yī)囑制度的主要內容：、開具醫(yī)囑的要求；、執(zhí)行醫(yī)囑的原則—先急后緩；除搶救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑；、醫(yī)囑的查對及重整；常見問題：、執(zhí)行護士簽字不及時，漏執(zhí)行醫(yī)囑；、醫(yī)師開具醫(yī)囑藥物劑量不正確，護士未核對出來。、多項長期醫(yī)囑已停止仍未重整。（治療及時、準確嗎？）7（三）、交接班制度重點包含了以下內容、堅守崗位，履行職責，保證診療，護理工作不間斷地進行及科室安全；、掌握病人的病情變化，按時完成各項治療、護理工作，嚴密觀察危重病人；、對規(guī)定的麻醉藥、備用藥及器械要當面點清；、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到四看、五查、一巡。需要我們做的，是否每天都能執(zhí)行下去……8（四）、查對制度、包含個部門的查對要求、最常用的查對制度有注射、服藥時的三查八對；臨床輸血時的三查八對；手術、病理標本的查對。《查對制度》存在于工作中的方方面面要求人人知知曉，嚴格落實！但工作中由于種種原因，所以……9案例分享——查對制度院內的、輸過期液體、給藥途徑不正確，如肛門注入藥經口服、取錯藥、發(fā)錯藥、用錯藥、同血型，不同病人院外的案例：看似、聽似不可思議，但確確實實就發(fā)生在我們身邊！10（五）、醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為類，內容涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運行、行政后勤等各部門。我們不良事件多集中在：、醫(yī)療處置事件、藥物事件、血液制品事件

11各科根據(jù)自身工作及?？铺攸c均提出了相應的補救或防范措施，在工作中嚴格落實，就能有效減少或杜絕相似事件的再次發(fā)生。

在沒有《醫(yī)療安全（不良）事件上報制度》之前，我們發(fā)生的很多“缺陷”可能沒有辦法共享，但現(xiàn)在，我們可以真正做到：正視問題，改正不足；借鑒別人，補已之短。

12學習制度或者不學習制度制度就在那里不增不減執(zhí)行制度或者不執(zhí)行制度結果就在那里不舍不棄（希望工作中的投訴、糾紛越來越少）1314源由：循環(huán)是由美國統(tǒng)計學家戴明博士（）提出來的，因此又稱戴明環(huán)，它反映了質量管理活動的規(guī)律。天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司二、質量管理方法

（一）、循環(huán)15什么是循環(huán)循環(huán)分為四個階段：(計劃):根據(jù)要求，為提供結果建立必要的目標和行動計劃(實施):實施行動計劃(檢查):根據(jù)方針、目標和產品要求，對過程和產品進行監(jiān)視和測量，并報告結果(處置):指新作業(yè)程序的實施及標準化，以防止原來的問題再次發(fā)生。(或設定新的改進目標)。天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司16APCD循環(huán)的特點天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)17原有水平新的水平循環(huán)的特點天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步18循環(huán)的特點天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、循環(huán)是綜合性循環(huán)，個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.、推動循環(huán)的關鍵是“處置”階段19PLAN循環(huán)解決問題的八個步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題 確認問題 收集和組織數(shù)據(jù) 設定目標和測量方法步驟.分析產生質量問題的各種原因或影響因素尋找可能的影響因素并驗證步驟.找出影響質量的主要因素 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟.針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃尋找可能的解決方法 測試并選擇提出行動計劃和相應的資源20循環(huán)解決問題的八個步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.實施行動計劃按照既定的計劃執(zhí)行措施(協(xié)調和跟進)收集數(shù)據(jù)DO21循環(huán)解決問題的八個步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.評估結果(分析數(shù)據(jù))結果同目標相符嗎每項措施的有效性如何哪里還存在著距離我們學到了什么 確認措施的標準化 確認新的操作標準CHECK22循環(huán)解決問題的八個步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.標準化和進一步推廣采取措施以保證長期的有效性將新規(guī)則文件化：設定程序和衡量方法分享成果重復解決方法(交流好的經驗)步驟.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉到下一個循環(huán)總結這一循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉到下一個循環(huán)ACT23

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標改進計劃檢查實施如何將循環(huán)原理應用在護理管理工作中基本程序四個階段八大步驟24循環(huán)分為四個階段

案例分析

存在問題：雙手回套針頭套引起扎傷25原因分析：物品：（）無蓋回收盒。、護士缺乏防護意識引起：（）針頭回收盒不好用；（）不回套無法將針頭分開；（）怕其他人員受傷；（）未使用治療盤（）覺得不回套更危險。、組織：（）沒有針頭處理流程標準（）未定期監(jiān)測（）缺乏有關針扎在職教育(計劃):從問題的定義到行動計劃26(計劃):從問題的定義到行動計劃確定目標：（）掌握預防血源性傳播知識達到

（）雙手回套扎傷率為

()使用物品有蓋回收盒()針頭處理流程標準落實率27(計劃):從問題的定義到行動計劃改進計劃：（具體工作流程、要求）

、病區(qū)建立有蓋回收盒，

、培訓：因扎傷引起、、感染對護理人員的危害性及預防與處理知識的培訓。、制定針頭處理流程標準。、公布流程一周，閱讀后簽名注：原因分析盡可能量化，以便于對照分析。請描述資料收集的具體方法，并附上原始資料收集表。28(實施):實施行動計劃按照既定的計劃執(zhí)行措施(協(xié)調和跟進)

、培訓相關控感知識

、與針頭有關的操作配備有蓋利器盒。、制定針頭處理流程：

準備用物(包括治療盤、利器盒等)去除針頭外套進行抽血或注射直接分離針頭入利器盒

針筒放在治療車下層的套有黃色袋的容器集中放置于科室規(guī)定的處置處29(檢查):評估結果、檢查評估結果同確定目標相符嗎達到、每項措施的有效性如何()掌握預防血源性傳播知識達到()雙手回套扎傷率為()使用物品有蓋回收盒()針頭處理流程標準落實率

、哪里還存在著距離第項還未能達標、我們學到了什么？控感學習自我護……….30(處理):標準化和進一步推廣、鞏固成果，采取措施以保證長期的有效性，將新規(guī)則文件化。、處理遺留問題，將未達標的問題在下一個改進機會中重新使用循環(huán)注：推動循環(huán)的關鍵是“處理”階段31循環(huán)的特點：在護理安全管理中大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)CAPD循環(huán)及其特點針頭扎傷壓瘡跌倒32循環(huán)的特點：在護理文件書寫管理中循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平循環(huán)及其特點33

.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題：根據(jù)抽查資料顯示，護理文書存在的主要缺陷為：評估填寫不及時、不真實；處理醫(yī)囑和藥物執(zhí)行漏簽名；文書有涂改，字跡潦草難以辨認；護理記錄不及時、事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療護理效果；三測單上多天無體溫、血壓無原因記錄等。.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認問題收集和組織數(shù)據(jù)設定目標和測量方法.分析產生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動計劃尋找可能的解決方法測試并選擇提出行動計劃和相應的資源:步步通34

.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認問題收集和組織數(shù)據(jù)設定目標和測量方法.分析產生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動計劃尋找可能的解決方法測試并選擇提出行動計劃和相應的資源:步步通.分析產生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素()護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加之工作中非護理性的事務增多，每天忙于應付各種治療，未能及時記錄，使記錄成為一種“包袱”()責任護士未實行負責制，晚夜班護士又忙于應付常規(guī)治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄缺乏連續(xù)性。()由于專業(yè)知識層次和對新知識的學習上有差異，使某些護士的記錄缺乏專科性，千篇一律，不能反映個體化病情。()由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。()醫(yī)護雙方在收集資料過程中由于信息來源的誤差，導致與醫(yī)生病歷記載分離或不一致。35.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認問題收集和組織數(shù)據(jù)設定目標和測量方法.分析產生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動計劃尋找可能的解決方法測試并選擇提出行動計劃和相應的資源:步步通.制定措施，提出行動計劃()完善護理文書的質控體系，由護士長和質控護士組成質量控制檢查組。成立護理文書管理小組，對科室護理文書工作進行動態(tài)質量檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。()加強學習護理文件書寫標準。()加強法律法規(guī)知識的學習。提高自我保護意識。

36.實施行動計劃:步步通、設立護理文書檢查記錄單，記錄單的行為處理醫(yī)囑缺陷、三測單缺陷、護理記錄缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等項目，列出發(fā)生時間、發(fā)生人、缺陷內容等。、護士長和病區(qū)質控護士在檢查文書質量時對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。、由護理文書管理小組成員每周對環(huán)節(jié)病歷、每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士會上進行書面講評，為病區(qū)護士的書寫提供標準。．組織全體護士認真學習《條例》及相關的法律知識，讓護士明白正確書寫護理記錄單不僅是為了貫徹《條例》，也是為了運用法律手段維護護患雙方的合法權益。37.評估結果（分析數(shù)據(jù)）:步步通實行分層負責，層層把關，將環(huán)節(jié)質量與終末質量的控制有機結合起來。首先，書寫者自我質量檢查，下一班負責對上一班的質量檢查，科室質控護士或護士長對出科護理文書進行審簽，護士長隨時抽查在架病歷。重點檢查極易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄如醫(yī)囑處理情況、護理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當事人，及時進行修改。38

.標準化和進一步推廣.在下一個改進機會中重新使用循環(huán):步步通通過檢查階段得到了大量信息反饋，護士長及質控護士對結果進行分析、討論、總結、評價，參照標準采取有效措施，突出遺留問題進入下一次“”循環(huán)。39:步步通.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認問題收集和組織數(shù)據(jù)設定目標和測量方法.分析產生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動計劃尋找可能的解決方法測試并選擇提出行動計劃和相應的資源.實施行動計劃.評估結果（分析數(shù)據(jù)）.標準化和進一步推廣.在下一個改進機會中重新使用循環(huán)8個步驟40二、質量管理方法

（二）、魚骨圖魚骨圖案例特性分析魚骨圖分析法的步驟三種類型、基本結構魚骨圖的定義、用法41萬事皆有因:問題無時無刻不在我們周圍。問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。下面介紹一種分析方法，教我們如何正確找出產生問題的真正原因。魚骨圖分析方法42魚骨圖分析方法魚骨圖的定義:年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風暴法（—）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。43魚骨圖分析方法魚骨圖的用法:魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導致問題的各原因之間相互的關系。采取補救措施，正確行動。44魚骨圖分析方法魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高改善……”來寫。45魚骨圖的基本結構:３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析方法46魚骨圖分析法的步驟:①決定問題的特性。簡單的說特性就是“工作的結果”，首先，對團隊成員講解會議目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。１魚骨圖分析方法特性47②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。魚骨圖分析方法１２特性主骨48③大骨和要因。大骨上分類書寫～個要因，用四方框圈起來。魚骨圖分析方法３要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成度夾角，中骨與主骨平行。49要因：召開頭腦風暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用方法。測量方法物料機械人力環(huán)境魚骨圖分析方法50方法常規(guī)圖：問題特性結果人測環(huán)法機料中間原因魚骨圖分析方法51頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析。目標集中，追求設想數(shù)量，越多越好。主張獨立