連續(xù)性血液凈化的介紹

連續(xù)性血液凈化的介紹

Introduction

of

Continuous

BloodPurification連續(xù)性血液凈化的介紹連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展連續(xù)性血液凈化的命名連續(xù)性血液凈化的基本原理連續(xù)性血液凈化的基本技術(shù)連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展又名連續(xù)腎臟替代治療（Continuous

Renal

Replacement

Therapy

CRRT）定義為:

“Any

extracorporeal

blood

purification

therapy

inteto

substitute

for

impaired

renal

function

over

an

exteperiod

of

time

and

applied

foror

aimed

at

being

applied

for

24

hours

/day.”

*

任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長(zhǎng)時(shí)間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時(shí)治療為目標(biāo)?！?*

Bellomo

R.,

Ronco

C.,

Mehta

R,

Nomenclature

for

Continuous

RenalReplacement

Therapies,

AJKD,

Vol

28,

No.

5,

Suppl

3,

November

1996連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展1950’s-CRRT概念的源頭；1977-

Kramer提出CAVH方案；

1982–美國(guó)FDA認(rèn)可CAVH治療ICU的病人；

1995-R.Mehta,UCSD,在美國(guó)San

Diego(圣地亞哥),主持第一介CRRT國(guó)際會(huì)議。連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展2000－首次提出更名為連續(xù)性血液凈化（Continuous

Blood

Purification

CBP）連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展CRRT的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)溶質(zhì)清楚率高有較好的生物相容性清除炎性介質(zhì)（LPS,TNFα,IL-1,IL-6等）改善組織氧代謝提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持保持水,電解質(zhì)平衡連續(xù)性血液凈化的歷史發(fā)展臨床應(yīng)用最初－嚴(yán)重的腎功能衰竭推廣－各種體液超載的疾病，嚴(yán)重膿毒癥，急性胰腺炎，MODS，中毒，嚴(yán)重的乳酸性酸中毒等。連續(xù)性血液凈化的命名SCUFCVVHCVVHDCVVHDFSlow

Continuous

Ultrafiltration緩慢連續(xù)性超濾Continuous

Veno-venous

Hemofiltration連續(xù)性靜-靜脈血液濾過Continuous

Veno-venous

Hemodialysis連續(xù)性靜-靜脈血液透析Continuous

Veno-venous

Hemodiafitratio連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過CAVH的缺點(diǎn)Low

efficiency低效Arterial

puncture動(dòng)脈穿刺

Depends

on

pt’s

BP

andnot

suitablehemodynamically

unstablept

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定影響血壓的穩(wěn)定性1.Frequent

clotting經(jīng)常凝血Pump

assisted

CRRT

introduced

in

19871987年開始應(yīng)用血泵進(jìn)行CRRT連續(xù)性血液凈化的基本原理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration分子/溶質(zhì)清除機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對(duì)流作用Convection吸附作用Adsorption連續(xù)性血液凈化的基本原理超濾作用

因壓力梯度差造成的液體移動(dòng)(Movement

of

Fluids

through

a

membrane

caused

by

pressure

gradient)

作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜的那一面

不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓(Osmoticpressure

from

non-permeable

solutes)連續(xù)性血液凈化的基本原理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion

溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域

(Movement

of

Solutes

from

an

area

of

higher

concentrato

an

area

of

lower

concentration)

透析-利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散的(Dialysis

uses

asemipermeable

membrane

for

selected

diffusion)連續(xù)性血液凈化的基本原理對(duì)流作用Convection

溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”

(Movement

of

Solutes

with

a

water

flow,“solvent

drag”.)連續(xù)性血液凈化的基本原理吸附作用Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層連續(xù)性血液凈化的基本技術(shù)CTTR機(jī)器血液濾過器血管通路的建立抗凝技術(shù)置換液/透析液藥物清除和劑量調(diào)整在小兒中應(yīng)用時(shí)的參數(shù)設(shè)定血液濾過器

全部體外血量不能超過患者血容量的

10%(即<8ml/kg)如果〉10%患者血容量，應(yīng)補(bǔ)充血（全血或非全血）或5%白蛋白輸注血管通路的建立CRRT成功的關(guān)鍵雙腔靜脈導(dǎo)管股靜脈頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈PatientCatheter

SizeInsertion

Site患者管路型號(hào)插管部位Neonate3.5-5

FrUAC5.0-8.5

Fr5

Fr

single

lumen

x26.5

Fr

dual

lumen5-15

kg

8

Fr

dual

lumenUVCfemoral

/

UVCfemoral

/

UVCfemoral

/

subclavian

/IJ16-30

kg9

Fr

dual

lumenfemoral

/

subclavian

/I>

30

kg11

Fr

dual

lumenfemoral

/

subclavian

/IJ血管通路的建立血管通路的建立并發(fā)癥■■■■■■■■■麻醉意外;損傷周圍組織、血管、神經(jīng)等;出血和(或)血腫;術(shù)后深靜脈血栓形成;術(shù)中術(shù)后突發(fā)腦血管意外、心律失常等;血流量不足;感染;縱隔,胸膜,心包出血;置管中的空氣栓塞;個(gè)別可發(fā)生上腔靜脈破裂出血,氣胸,血胸。血流量

Blood

flow

:

4-5ml/kg/min

For

Plasma

CRRTmachine:

Min.最小量40ml/min

Max.最大量180ml/min抗凝技術(shù)整套管路必須抗凝確保液體超濾及溶質(zhì)清除過多抗凝劑可能會(huì)引起出血(5%-26%)抗凝技術(shù)抗凝劑肝素低分子量肝素局部枸櫞酸鹽抗凝

不需抗凝劑（

platelet<50

000,an

INR>2

,and

APTT>60

sec,活動(dòng)出血)抗凝技術(shù)肝素首劑10-20

U/kg

維持劑量5-20U/kg/hr

凝血時(shí)間ActivatedClotting

Time（ACT）170-220

sec抗凝技術(shù)局部枸櫞酸鹽抗凝

局部抗凝效果依賴于檸檬酸鹽與鈣的鰲合能力

需要不含鈣的檸檬酸鹽置換液

氯化鈣可以通過另外通道給予要有性能好的過濾器

低鈣血癥危險(xiǎn)及代謝性堿中毒抗抗凝凝技術(shù)術(shù)不同抗凝方法的比較置換液/透析液根據(jù)治療目的選擇不同液體配方

多器官衰竭患者，選擇重碳酸鹽配方更好置換液推動(dòng)對(duì)流作用轉(zhuǎn)運(yùn)–模仿腎臟回吸收作用.

需醫(yī)生處方和跟據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子種類和濃度?？稍跒V器前或后輸入（前置換/后置換）

加溫置換液會(huì)產(chǎn)生氣泡并進(jìn)入體外血循環(huán)，見意采用血液加溫。無菌置換液可以是:帶碳酸氫的溶液。帶電解質(zhì)的溶液。置換液前稀釋法/后稀釋法

通常置換率:30-50ml/kg/hr

or

2,000ml/1.73m2/hr(min.100ml/hr;max.2000ml/hr)透析液特性推動(dòng)擴(kuò)散作用轉(zhuǎn)運(yùn)需醫(yī)生處方包含人類生理濃度的電解質(zhì)種類和量跟據(jù)病人的需要和狀況調(diào)整電解質(zhì)種類和濃度透析液一般透析液(類似腹膜透析液)Na

-132

mEq/LK

-

0

mEq/L(跟據(jù)病人的需要調(diào)整)Ca

-

3.5

mEq/LMg

-

1.5

mEq/LCL

-

96

mEq/LLactate-35

mEq/L(不適用于肝衰病人)Acetate

–

0Dextrose-0.8

G/dl(使用最低濃度)也可以使用置換液透析液

任何一種置換液或標(biāo)準(zhǔn)腹透液均可以使用

通常流量2,000ml/1.73m2/hr(min.500ml/hr;max.2,500ml/hr)藥物清除和劑量調(diào)整影響藥物代謝的因素藥物清除途徑藥物分布容積半衰期蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物與透析膜結(jié)合藥物分子質(zhì)量透析膜/濾膜的性質(zhì)其它藥物清除和劑量調(diào)整藥物清除的評(píng)估后稀釋法藥物清除率（ml/min）＝超濾率（ml/min）×（1-蛋白結(jié)合率）前稀釋法藥物清除率（ml/min）＝超濾率（ml/min）×（1-蛋白結(jié)合率）×血流量連續(xù)性血液凈化在小兒中應(yīng)用時(shí)的參數(shù)設(shè)定Blood

flow新生兒Neonates嬰

兒Infants兒

童Children

<

20kg兒

童Children

>

20kgML/MIN10

-

2020

-

4050

-

7575

-

100連續(xù)性血液凈化在小兒中應(yīng)用時(shí)的參數(shù)設(shè)定Ultrafiltration

ratesIn

acute

renal

failureNeonatesInfantsChildren8-10

ml/min/m2BSA(*)8-10

ml/min/m2BSA10-15

ml/min/m2BSAIn

Multiple

organ

system

failure8-10

ml/min/m2BSA8-10

ml/min/m2BSA10-15

ml/min/m2BSANeonatesInfantsChildren(*)BSA

:

Body

Surface

Area連續(xù)性血液凈化在小兒中應(yīng)用時(shí)的參數(shù)設(shè)定Dialysate

flowIn

acute

renal

failureNeonatesInfantsChildren15-20

ml/min/m2BSA(*)15-20

ml/min/m2BSA15-20

ml/min/m2BSAIn

Multiple

organ

system

failure15-20

ml/min/m2BSA15-20

ml/min/m2BSA15-20

ml/min/m2BSANeonatesInfantsChildren(*)BSA

:

Body

Surface

Area連續(xù)性血液凈化在小兒中應(yīng)用時(shí)的參數(shù)設(shè)定Fluid

removal1-2

ml/kg/hAnticoagulationUnfractioned-HeparinBolus 50-100

IU/kgContinuous

infusionACT

pre-Filter5-20

IU/kg/h180-200

sec連續(xù)性血液凈化的臨床應(yīng)用在腎臟病中的適應(yīng)癥在非腎臟病中的適應(yīng)癥在危重病癥中應(yīng)用的指征利與弊監(jiān)測(cè)、護(hù)理與營(yíng)養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化應(yīng)用在腎臟病中的適應(yīng)癥急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療1)重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：①

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②

液體負(fù)荷過重；③

處于高分解代謝狀態(tài)；④

腦水腫；⑤

需要大量輸液。連續(xù)性血液凈化應(yīng)用在腎臟病中的適應(yīng)癥急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療2)慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：①

尿毒癥腦??；②

尿毒癥心包炎；③

尿毒癥性神經(jīng)病變連續(xù)性血液凈化應(yīng)用在非腎臟病中的適應(yīng)癥非腎性疾病全身炎癥反應(yīng)綜合癥或膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后；充血性心力衰竭；肝功能衰竭（肝性腦病）與肝移植術(shù)后的替代治療；連續(xù)性血液凈化應(yīng)用在非腎臟病中的適應(yīng)癥非腎性疾病急性壞死性胰腺炎;嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡;擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥;腫瘤溶解綜合癥;藥物中毒;高熱。連續(xù)性血液凈化在危重病癥中應(yīng)用的指征腎臟代替：其他療法對(duì)腎衰及其并發(fā)癥已不起作用傳統(tǒng)TRADITIONAL

現(xiàn)代趨向CURRENT

TRENDSCRRT為連續(xù)血液凈化療法CRRT

as

Continuous

Blood

Purification(CBP)Renal

replacement:

only

whenother

therapies

for

renal

fai■lur在e

多器官系統(tǒng)功能障礙(MODS)出現(xiàn)and

its

complications

have

faile水d電解質(zhì)、代謝問題時(shí)的一重要療法Important

part

of

fluid

&

metabolicmanagement

in

multi-

organ

dysfunctionsyndrome

(MODS)

趨向早期的應(yīng)用以預(yù)先控制病人體內(nèi)生理環(huán)境Towards

early

usage

for

pre-emptivephysiologic

control連續(xù)性血液凈化在危重病癥中應(yīng)用的指征傳統(tǒng)TRADITIONAL腎衰與其并發(fā)癥

體內(nèi)水量太高--利尿劑已無效Fluidoverload

resistant

to

diuretics

高鉀--藥物無效Hyperkalaemia

resistant

tomedical

Rx

嚴(yán)重代謝性酸中毒Severemetabolicacidosis尿毒性并發(fā)癥Uraemic

complicationsBellomo.

Kidney

Int

1998;53(S66):S106連續(xù)性血液凈化在危重病癥中應(yīng)用的指征低尿量Oliguria(<200ml/12

hr)無尿量Anuria(<50ml/12

hr)

代謝性酸中毒Metabolic

acidaemia(pH<7.1)高尿素氮Urea>30

mmol/l

高鉀+迅速增高K+>6.5

mmol/l+rapidly

rising尿毒癥性心包炎/神經(jīng)病/腦病/

encephalopathy

/

myopathy鈉不平衡Na

abnormal(>160,<115)高體溫Temp>39.5oC器官水腫Significant

organ

oedema過量用藥/

中毒

Drug

overdosesuitable

for

RRT需大量輸血制品治療凝血機(jī)制障礙Coagulopathy

req.

bld

pdts

risking

fluoverload指征：/肌病Uraemic

pericarditis/neuropathy1足夠指征用CRRT

sufficient2 用CRRT的必要性高essentialBellomo.

Int

Care

Med

1999;25:781Ronco

Kid

Int.

1998;53(S66):S106現(xiàn)代趨向CURRENT

TRENDS連續(xù)性血液凈化的利與弊與傳統(tǒng)間歇性血液透析(IHD)的比較相對(duì)穩(wěn)定根據(jù)病情進(jìn)展作隨時(shí)調(diào)整(水容量，代謝物)較緩慢--

各種腦病(如：避免顱內(nèi)壓

，癲癇)對(duì)整個(gè)病程--

相對(duì)高清除率

，但效果？?jī)?yōu)勢(shì)血液動(dòng)力持續(xù)療程滲壓變動(dòng)長(zhǎng)期效率炎癥介質(zhì)劣點(diǎn)昂貴工作量高短期效率較低連續(xù)性血液凈化的利與弊弊

端技術(shù)性穿插大腔的血管導(dǎo)管體外循環(huán)-氣栓，低體溫與人體