健康評(píng)估講義全面

教學(xué)備注教學(xué)過(guò)程教學(xué)備注健康：是指機(jī)體生理、心理、社會(huì)各方面的完好狀態(tài)。健康評(píng)估（healthassessment是研究診斷個(gè)體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)。2．學(xué)會(huì)收集、綜合、分析資料，概括出護(hù)理診斷依據(jù)；4．確立護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施。一、學(xué)習(xí)健康評(píng)估的重要性健康評(píng)估這門(mén)課程，是臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程的基礎(chǔ)、起點(diǎn)和橋梁。最本質(zhì)的是一門(mén)方法學(xué)。健康評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，有了及時(shí)的、正確的護(hù)理評(píng)估，可掌握它的基本知識(shí)、基本技能和基本方法非常重要。二、健康評(píng)估的主要內(nèi)容（教材）（一）健康評(píng)估的方法會(huì)談和身體評(píng)估是收集健康資料最常用和最基本的方法，從中可獲得主觀資護(hù)理診斷為健康評(píng)估的重要組成部分，對(duì)護(hù)理診斷的深入理解有助于護(hù)士從理論和技能、技巧服務(wù)于護(hù)理。（二）常見(jiàn)癥狀的評(píng)估個(gè)體患病后（病人）對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺(jué)或自身體驗(yàn)稱(chēng)為癥狀癥狀作為被評(píng)估對(duì)象健康狀況的主觀資料，是健康史的重要組成部分。研究指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起著重要的主導(dǎo)作用。（三）健康史的評(píng)估心理、社會(huì)背景、成長(zhǎng)發(fā)展史及家族健康史等。比較新的健康史評(píng)估內(nèi)容有心理評(píng)指評(píng)估者通過(guò)自己的感官或借助聽(tīng)診器、血壓表、體溫表等簡(jiǎn)單的輔助工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察與系統(tǒng)的檢查，找出機(jī)體正常或異常征象的評(píng)估方法。是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要手段。身體評(píng)估要以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的知識(shí)為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，具有很強(qiáng)的技術(shù)性。不通過(guò)練習(xí)及反復(fù)地實(shí)踐，很難準(zhǔn)確的把握，沒(méi)有準(zhǔn)確的結(jié)果，就會(huì)極大的影響到評(píng)估結(jié)果的正確性。包括實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、及影像檢查。其結(jié)果作為客觀資料的主要組成部分，可對(duì)健康史及身體評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與補(bǔ)充。在實(shí)驗(yàn)室檢查章節(jié)中重點(diǎn)要了解實(shí)驗(yàn)室檢查的目的、正常參考值、臨床意義及標(biāo)本收集方法；在心電圖的學(xué)習(xí)中，重點(diǎn)要學(xué)會(huì)識(shí)別正常心電圖及危及生命的異常心電圖。影像不的基本知識(shí)、（六）護(hù)理診斷的思維方法與步驟（七）護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)通過(guò)學(xué)習(xí)，掌握護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和要求，了解國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀和發(fā)展。三、健康評(píng)估的學(xué)習(xí)目的、方法與要求學(xué)習(xí)本課程的目的在于掌握健康評(píng)估的基本理論及方法，將評(píng)估收集的主觀和客觀資料進(jìn)行綜合分析，概括診斷依據(jù)，作出護(hù)理診斷。除掌握基本概念、基本知識(shí)外，必須反復(fù)實(shí)踐使基本技能達(dá)到嫻熟、準(zhǔn)確。3第二章健康資料第一節(jié)健康資料的來(lái)源一、主要來(lái)源二、次要來(lái)源4．目前或以往的健康記錄或病歷。獲取的資料可以進(jìn)一肯證實(shí)或充實(shí)主要來(lái)第二節(jié)健康資料的類(lèi)型一、主觀資料是評(píng)估者通過(guò)與被評(píng)估者和親屬等代述獲得的有關(guān)病人目前和既往健康狀況二、客觀資料是評(píng)估者通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)、嗅及其他實(shí)驗(yàn)室或器械檢查所獲得的被評(píng)估者的健康狀況結(jié)果。（體查及其他檢查結(jié)果）。其中物理檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)～～體征（sign）是形成護(hù)理診斷的重要依據(jù)。評(píng)估所收集的資料的類(lèi)型有主觀的和客觀的，有目前的和既往的。必須將不同和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃提供完整、準(zhǔn)確和客觀的健康資料的目的。第二章健康史評(píng)估健康史是關(guān)于評(píng)估對(duì)象目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等主觀和客觀資料。與醫(yī)療病史不同的是，護(hù)理人員更關(guān)注評(píng)估對(duì)象對(duì)其健康狀況以及因病而致的生活方式改變所做出的反應(yīng)。健康史主要包括以下內(nèi)容。（一）一般資料一般資料（generaldata)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、職業(yè)、家庭地址、電話號(hào)碼、人院日期及記錄日期等。性別、年齡、職業(yè)等可為某些疾病提供有用的信息，文化程度、宗教信仰等有助于了解患者對(duì)健康的態(tài)度及價(jià)值觀，同時(shí)應(yīng)注明資料來(lái)源（若資料來(lái)源并非護(hù)（二）主訴也是本次就診的最主要原因及其持續(xù)時(shí)間。記錄主訴要簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用一、兩句話術(shù)后化療”亦可作為主訴。體征一般不作為主訴，但能為患者所感知的體征而無(wú)明顯癥狀者亦可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)腹部包塊、下肢水腫、超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石等，現(xiàn)病史(historyofpresentillness)是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來(lái)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過(guò)程，是健康史的主體部分。為使現(xiàn)病史層次清③患病后一般情況的改變。其主要內(nèi)容及評(píng)價(jià)。與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因。現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致。2．主要癥狀發(fā)生和發(fā)展：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、有無(wú)緩解或增重的因素，有無(wú)伴隨癥狀等。注意記錄應(yīng)精煉，類(lèi)同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化4．診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后曾在何時(shí)、何地做過(guò)何種檢查和治療，診斷及治療、護(hù)施及其效果。5．一般情況：在現(xiàn)病史的最后尚需對(duì)患者患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食6．健康問(wèn)題對(duì)其影響：包括患者對(duì)自己目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)生理、（四）既往史既往史(pasthistory)包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。記錄順序一般按年月的先后排列。診斷肯定者既往健康狀況的評(píng)價(jià)。②急性、慢性傳染病史。③預(yù)防接種史，包括預(yù)防接種時(shí)間及類(lèi)型。④有無(wú)外傷、手術(shù)史。⑤有無(wú)過(guò)敏史，包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過(guò)敏物質(zhì)，以及機(jī)體特殊反應(yīng)，脫敏方法。用藥史(medicationhistory)是指曾用過(guò)哪些藥物，有無(wú)反應(yīng)，特殊藥物如激素、抗結(jié)核藥物、抗生素等應(yīng)記明其用法、劑量和時(shí)間，詢(xún)問(wèn)當(dāng)前用藥情況，包括藥物名稱(chēng)、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。對(duì)于過(guò)去用藥史，主要詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、藥物療效及副作用。同時(shí)可了解患者的自我照顧能力。（六）成長(zhǎng)發(fā)展史不同的年齡階段有著不同的成長(zhǎng)發(fā)展任務(wù)，個(gè)體的成長(zhǎng)發(fā)展史(growthanddevelopmenthistory)亦是反映其健康狀況的重要指標(biāo)之一。運(yùn)用相應(yīng)的成長(zhǎng)發(fā)展理論，根據(jù)患者所處的不同成長(zhǎng)發(fā)展階段，確定其是否存在成長(zhǎng)發(fā)展障礙。1．生長(zhǎng)發(fā)育史(growthhistory)根據(jù)患者所處的生長(zhǎng)發(fā)育階段，判斷其生長(zhǎng)發(fā)育是否正常。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，主要詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)，了解出生時(shí)的情況及生長(zhǎng)發(fā)育的情況。色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期(lastmenstrualperiod,LMP)，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：行經(jīng)期（天）初潮年齡------------末次月經(jīng)（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）4．生育史(childbearinghistory)妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、少術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否患過(guò)影響生育的5．個(gè)人史(personalhistory)包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等社會(huì)經(jīng)歷；工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸清況及時(shí)間等職業(yè)及工作條件情況；起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好的時(shí)間與攝等習(xí)慣與嗜好，有無(wú)不潔性交，是否患過(guò)性病等。（七）家族健康史特別應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否患有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡的直系系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)是通過(guò)回顧患者有無(wú)各系統(tǒng)或與各功能性健康問(wèn)題的關(guān)系。通過(guò)系統(tǒng)回顧可避免遺漏重要的信息。系統(tǒng)回顧的組織與安排可根據(jù)需要采用不同的系統(tǒng)模式，如身體、心理、社會(huì)模式或Gordon的功能性健康型態(tài)1．身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧（1）身體方面：身體方面的系統(tǒng)回顧項(xiàng)目及內(nèi)容頭顱及其器官：視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙眼出血、咽喉痛、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。心血管系統(tǒng)：有無(wú)心悸、活動(dòng)后氣短、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。便秘、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。肝脾腫大。肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢癱瘓，有無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常等。緒狀態(tài)：有無(wú)焦慮、抑郁、失望、沮喪、恐懼、憤怒等情緒。④自我概念：對(duì)自己充滿(mǎn)信心、有價(jià)值感，還是覺(jué)得自己無(wú)能為力、毫無(wú)希望或成為別人的累贅等。⑤對(duì)疾病和健康的理解與反應(yīng)。⑥壓力反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式等。（3）社會(huì)方面：①價(jià)值觀與信仰。②受教育情況：包括曾接受過(guò)的各種專(zhuān)業(yè)居民的素質(zhì)等，注意有無(wú)飲食、飲水、空氣污染及各種噪音等威脅健康的因素。④職業(yè)及工作環(huán)境：所從事過(guò)的工種、有無(wú)影響正常的生活規(guī)律等，工作環(huán)境中的衛(wèi)生狀況、有無(wú)噪音、工業(yè)毒物接觸等。⑤家庭：包括家庭人口構(gòu)成、家庭關(guān)系是否融洽、患者在家庭中的地位、病后對(duì)家庭的影響、家人對(duì)患者的態(tài)度等。⑥社交狀況。⑦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：家庭的經(jīng)濟(jì)狀況如何，特別是有無(wú)因檢查、治療等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而給2．功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧Gordon于1982年提出了帶有明顯護(hù)理特征的收集和組織健康資料的分類(lèi)模式，被稱(chēng)為功能性健康型態(tài)（functionalhealthpatterns，F(xiàn)HPs)。該模式涉及人類(lèi)健康和生命過(guò)程的11個(gè)方面。（1）健康感知一健康管理型態(tài)：自覺(jué)一般健康狀況如何；為保持或促進(jìn)健康所做的最重要的事情及其對(duì)健康的影響；有無(wú)煙、酒、毒品嗜好，每天攝人量，有護(hù)人員的健康指導(dǎo)。是否知道所患疾病的原因，出現(xiàn)癥狀時(shí)（2）營(yíng)養(yǎng)一代謝型態(tài)：食欲及日常食物和水分?jǐn)z人種類(lèi)、性質(zhì)、量，有無(wú)飲有無(wú)皮膚、黏膜的損害；牙齒有無(wú)問(wèn)題等。（3）排泄型態(tài)：每天排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀，有無(wú)異常改變及其類(lèi)型、誘發(fā)或影響因素，是否應(yīng)用藥物。（4）活動(dòng)一運(yùn)動(dòng)型態(tài)：進(jìn)食、轉(zhuǎn)位、洗漱、如廁、洗澡、穿衣、行走、上下日?；顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)方式、活動(dòng)量、活動(dòng)耐力，有無(wú)醫(yī)療或疾病限制。（5）睡眠一休息型態(tài)：日常睡眠情況，睡眠后精力是否充沛，有無(wú)睡眠異常及其原因或影響因素，是否借助藥物或其他方式輔助人睡。持續(xù)時(shí)間等；學(xué)習(xí)方式及學(xué)習(xí)中有何困難等。（7）自我感知一自我概念型態(tài)：如何看待自己，自我感覺(jué)如何；有無(wú)導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼等情緒的因素。（8）角色一關(guān)系型態(tài)：職業(yè)、社會(huì)交往情況；角色適應(yīng)及有無(wú)角色適應(yīng)不良；獨(dú)居或與家人同住；家庭結(jié)構(gòu)與功能，有無(wú)處理家庭問(wèn)題方面的困難，家庭對(duì)患者患病或住院持何看法；是否參加社會(huì)團(tuán)體；與朋友關(guān)系是否密切，是否經(jīng)常感到孤獨(dú)；工作是否順利；經(jīng)濟(jì)收人能否滿(mǎn)足個(gè)人生活所需。（9）性一生殖型態(tài)：性別認(rèn)同和性別角色、性生活滿(mǎn)意程度、有無(wú)改變或障礙；女性月經(jīng)史、生育史等。（10）壓力一應(yīng)對(duì)型態(tài)：是否經(jīng)常感到緊張，用什么方法解決（藥物、酗酒或其他近期生活中有無(wú)重大改變或危機(jī)，當(dāng)生活中出現(xiàn)重大問(wèn)題時(shí)如何處理，能否成功，此時(shí)對(duì)其幫助最大者是誰(shuí)等。（11）價(jià)值一信念型態(tài)：能否在生活中得到自己所需要的，有無(wú)宗教信仰等。二、身體評(píng)估結(jié)果2．頭、頸部評(píng)估包括頭顱及其器官、頸部外形與運(yùn)動(dòng)、頸部血管、甲狀腺及氣管的評(píng)估結(jié)果。3．.胸部評(píng)估一包括胸廓、肺臟、心臟及血管的檢查結(jié)果。4．腹部評(píng)估包括腹壁及腹腔內(nèi)各臟器的檢查結(jié)果，判斷有無(wú)腹水及腹部腫塊5．肛門(mén)、直腸和生殖器評(píng)估。6．脊柱與四肢評(píng)估脊柱有無(wú)側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；7．神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。三、其他評(píng)估結(jié)果詳細(xì)記錄所作各項(xiàng)檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查。如為外院檢查，如未做門(mén)診檢查，可記錄為“缺如”。第二節(jié)健康史評(píng)估的方法一、交談（會(huì)談）交談（interview是采集健康史最重要的手段。它既不是一個(gè)簡(jiǎn)單信息傳遞被評(píng)估者之間的、復(fù)雜的目標(biāo)明確的、正式的和有序的交談過(guò)程。是獲取主觀資料最重要的途徑，成功的交談是確保健康史完整、準(zhǔn)確的關(guān)鍵，是每位護(hù)士必須掌握（一）交談的目的2．從獲取的資料中找到確立護(hù)理診斷的依據(jù)；（二）交談的方式可分為正式交談和非正式交談兩種方式，各有利弊，要據(jù)需要及對(duì)象來(lái)選用。（三）交談的完整過(guò)程1．準(zhǔn)備階段（選擇談話內(nèi)容、對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)測(cè)及準(zhǔn)備、選擇合適的環(huán)2．交談開(kāi)始階段（禮貌稱(chēng)呼對(duì)方、自我介紹、簡(jiǎn)要介紹有關(guān)事項(xiàng)、幫助被評(píng)3．交談?wù)归_(kāi)階段實(shí)信息：可用澄清、重述、反射、質(zhì)疑、歸納的方法4）引導(dǎo)交談的方向。4．交談結(jié)束階段會(huì)談受很多因素的影響，主要有會(huì)談時(shí)雙方的融洽程度、文化語(yǔ)言的差異、會(huì)談技成功，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：用通俗語(yǔ)言；5．注意文化背景；6．健康狀況。第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估第一節(jié)發(fā)熱一、定義發(fā)熱（fever體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原的作用，或體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍（36～37℃),稱(chēng)為發(fā)熱。二、病因2．非感染性發(fā)熱主要有以下幾類(lèi)詳見(jiàn)書(shū)P）（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收2）抗原-抗體反應(yīng)3）內(nèi)分泌與代謝障礙4）皮膚散熱減少5）體溫調(diào)節(jié)功能失常6）自主神經(jīng)功能紊亂。三、發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)）；（三）熱型及臨床意義四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2．發(fā)熱對(duì)人體功能及健康形態(tài)的影響，主要注意有無(wú)食欲下降、體重減輕、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；有無(wú)譫妄、幻覺(jué)、昏迷等；3．診斷治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，包括就診情況，是否用藥，藥物的種類(lèi)、劑量及療效等；是否采取降溫措施，注意觀察反應(yīng)。如應(yīng)用解熱藥物及老年體弱者在體溫下降期，要注意24小時(shí)出入液體量的觀察，以免大量出汗虛脫。五、相關(guān)護(hù)理診斷1．體溫過(guò)高：與病原感染不關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)；與自主神經(jīng)2．體液不足：與發(fā)熱后出汗過(guò)多和（或）入液量不足有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足5．潛在并發(fā)癥：驚厥、意識(shí)障礙。第二節(jié)疼痛疼痛時(shí)機(jī)體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種主觀性痛覺(jué)反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)癥狀，病人就診的主要原因（一）護(hù)理評(píng)估①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疼痛發(fā)作特征：發(fā)生的病因和誘因、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、發(fā)作程度，疼痛發(fā)作性質(zhì)；是偶發(fā)還是持續(xù)；有無(wú)發(fā)作規(guī)律。②疼痛部位的評(píng)估：疼痛按發(fā)生部位及傳導(dǎo)途徑不同，分為：（5）假性痛：幻痛（2）胸痛（3）腹痛2．身體狀況必要時(shí)對(duì)脈搏、心率、血壓進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。②全身反應(yīng)：評(píng)估疼痛發(fā)作時(shí)有無(wú)陣發(fā)性眩暈，有無(wú)臉色、飲食、睡眠等情況的變化。劇痛時(shí)面色蒼白、強(qiáng)迫體位，呼吸心率增快，血壓升高或降低，甚③疼痛伴隨癥狀：頭痛伴劇烈嘔吐、腦膜刺激征提示顱腦病變；胸痛伴咳嗽、咳痰提示肺部病變；腹痛伴腹瀉、里急后重提示結(jié)腸病變。④不同部位疼痛的臨床特點(diǎn)（1）頭痛（2）胸痛（3）腹痛3．心理、社會(huì)反應(yīng)4．相關(guān)診斷檢查（二）護(hù)理診斷1．疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高，腦膜受到刺激有關(guān)；胸痛與壁層胸膜受到炎癥刺激有關(guān)；心前區(qū)疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)；腹痛與腹肌痙攣、壁層腹膜受到2．焦慮：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。3．恐懼：與劇烈疼痛或疼痛遷延不愈有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：疼痛性休克。一、定義呼吸困難（dyspnea是指病人主觀上感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩甚至出現(xiàn)發(fā)紺，且伴有呼吸的頻二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1．氣道阻塞：慢支炎、支氣管哮喘等。2．肺臟病變：肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核等。4．神經(jīng)肌肉疾?。杭毙远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等。5．膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水等。左心功能不全或右心功能不全、心臟壓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及肺栓塞等。嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白癥及硫化血紅蛋白癥等。（五）神經(jīng)精神因素顱腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、腦炎及腦膜炎及情緒激動(dòng)、過(guò)度悲傷、劇烈三、臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制（一）肺源性呼吸困難1．吸氣性呼吸困難：炎癥、異物、腫瘤等病變導(dǎo)致喉、氣管阻塞或受壓等引起的呼吸困難，常表現(xiàn)為吸氣明顯延長(zhǎng)，吸氣顯著困難而出現(xiàn)“三凹征”陽(yáng)性。2．呼氣性呼吸困難：由炎癥等原因?qū)е滦獾赖牟煌耆宰枞鸬暮粑щy，常表現(xiàn)為呼氣延長(zhǎng)、費(fèi)力伴有哮鳴音。的呼吸面積減少所致。表現(xiàn)為呼氣、吸氣均費(fèi)力，呼吸淺、快，可伴呼吸音減弱或（二）心源性呼吸困難產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而產(chǎn)生呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難等刺激呼吸中樞所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酸中毒大呼吸（Kussmaul）呼吸。吸淺慢且易出現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。（四）神經(jīng)、精神性呼吸困難1．神經(jīng)性呼吸困難：由于重癥顱腦損傷、高血壓性腦出血、腦炎、腦膜炎等時(shí)，由于呼吸中樞受壓迫或血流減少所致，特點(diǎn)是除呼吸深、慢外，常伴有節(jié)律的2．精神因素所致的呼吸困難：受精神因素及心理因素的影響而誘發(fā)，呼吸頻速而淺表，常因通氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體發(fā)麻或手足搐搦現(xiàn)（五）血源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白癥等時(shí)，因紅細(xì)胞攜帶氧量減少，血氧含量降低，以致呼吸急促、心率增快，如急性失血導(dǎo)致休克時(shí)。呼吸困難時(shí)因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活動(dòng)耐力下降而使日常生活及生命，并由此使其產(chǎn)生不良的情緒反應(yīng)，如悲觀、緊張等。1．呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對(duì)日常生活自理能力的影響如病人出現(xiàn)潮式呼2．呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)的時(shí)間數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的多為支氣管哮喘或肺水腫、氣胸等引起；數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生的多為心衰或胸腔積液有關(guān)；持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的常與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。3．伴隨癥狀（2）伴發(fā)熱：見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)感染性疾病。4．呼吸困難的心理反應(yīng)呼吸困難與心理反應(yīng)相互作用及影響：如心量反應(yīng)時(shí)，病人可有不安、緊張、表情痛苦，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌和瀕死的感覺(jué)。5．診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)尤其注意是否采取氧療及療效。性減退等有關(guān)。）：3．低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。4．語(yǔ)言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)。第四節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入呼吸道的異物可借咳嗽反射排除體外?？忍凳峭ㄟ^(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的動(dòng)作?？人耘c咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)癥狀之一。二、病因三、發(fā)病機(jī)制當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增加腺體分泌增加，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等形成痰液，隨咳嗽動(dòng)作咳出以在觀察時(shí)請(qǐng)注意以下內(nèi)容：1．咳嗽的性質(zhì)；2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律；3．咳嗽的音色；4．痰的性狀和量。25-26五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．查詢(xún)咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素；2．咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時(shí)間與節(jié)律、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系等；3．痰的性狀、痰量、顏色、氣味，六、相關(guān)護(hù)理診斷1．清理呼吸道無(wú)效2．活動(dòng)無(wú)耐力；3．睡眠形態(tài)紊亂咯血（hemoptysis是指喉以下的呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口血多從鼻孔流出，常可在鼻中隔下方～～李氏區(qū)發(fā)現(xiàn)出血灶，鼻腔后部出血，血液二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）呼吸系統(tǒng)疾病1．支氣管疾?。撼Ｒ?jiàn)有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。出血機(jī)制為病變損害支氣管或病灶處的毛細(xì)血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2．肺部疾?。阂?jiàn)于肺癌、肺結(jié)核、肺膿瘍、肺炎、肺梗死等。其中以肺癌及肺結(jié)核的咯血臨床上最常見(jiàn)。多為病變侵蝕血管，使其破潰引起出血。也可因炎癥使毛細(xì)血管通透性高血液滲出所致。急性肺水腫時(shí)，可咯粉紅色的泡沫樣血痰。1．血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、彌漫3．自身免疫性疾?。阂?jiàn)于白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肺出血-腎炎綜合征等。三、臨床表現(xiàn)顯特殊癥狀，部分病人表現(xiàn)為焦慮、緊張；（3）大咯血（每日咯血量在500ml以上，或一次咯血量在300ml以上）病人常伴有嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促、表淺、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．注意查詢(xún)與咯血有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素。2．注意咯血與嘔血的區(qū)別一般不難區(qū)別，當(dāng)大量嘔血時(shí)血呈鮮紅色，或大3．判斷咯血的量及伴隨癥狀體征（1）青年人伴有午后潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，多為肺結(jié)核；（4）咯血伴有心臟雜音（心尖區(qū)的舒張期隆隆樣雜音），多為二尖瓣狹窄所致的咯血。如痰呈粉紅色泡沫狀，則考慮有急性肺水腫發(fā)生。4．咯血的心理反應(yīng)無(wú)論咯血量的多少，均可產(chǎn)生不同程度的恐懼和焦慮。心率增快、呼吸增快、血壓升高、皮膚潮紅、蒼白、出汗等。5．并發(fā)癥的評(píng)估（1）窒息：大咯血過(guò)程中突然減少或中止，繼而出現(xiàn)氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、青紫或意識(shí)障礙。是咯血主要的致死原因。（2）肺不張：咯血后如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱或消失，可能為血塊堵塞支氣管引起全肺或一側(cè)肺、肺葉或肺段不張。五、相關(guān)護(hù)理診斷1．有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血有關(guān)；與意識(shí)障礙有關(guān)；與無(wú)力咳嗽所致血液潴留于大氣道內(nèi)有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)：與血液潴留于支氣管內(nèi)有關(guān)。4．體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。1.心臟搏動(dòng)可增強(qiáng)2.心率可快、可慢3.心律可規(guī)則或不規(guī)則1.一般認(rèn)為與心動(dòng)過(guò)速、期前收縮等所致心率與心排血量改變有關(guān)。2.受心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短、精神因素及注意力的影響。(焦慮、三、臨床表現(xiàn)活動(dòng).病理性：各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥等心臟2.心律失常：其嚴(yán)重程度與心臟病變程度常不一致。心律失常病人常感心悸或心跳停頓感，多伴有乏力、頭暈、胸悶、氣急，嚴(yán)重病人可有呼吸困難、低血壓、暈厥，甚至可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、休克、昏迷、抽搐、猝死。3.心臟神經(jīng)官能癥（與自主神經(jīng)紊亂有關(guān)，心臟以青年女性多見(jiàn)，除心悸外常有心率加快、胸悶、心前區(qū)刺痛或隱痛，嘆息樣呼吸等癥狀，尚有頭昏、頭痛、失眠、耳鳴等神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。心悸發(fā)作多與精神因素有關(guān)，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。四、相關(guān)護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無(wú)力有關(guān)。2.恐懼：與心悸的初期以及患者感受的敏感性有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭一、定義發(fā)紺（cyanosis）亦稱(chēng)紫紺：是由于血液中還原血紅蛋白增多，或血液中有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚和粘膜彌漫性青紫的現(xiàn)象。在毛細(xì)血管豐富的末梢部位，如舌、口唇、鼻尖和指（趾）甲床比較明顯。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）血液中還原血紅蛋白增多發(fā)紺按病因不同可分為以下三類(lèi)：1．中心性發(fā)紺：由于心肺疾病，致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。肺性2．周?chē)园l(fā)紺：由于體循環(huán)瘀血，周?chē)M織氧耗過(guò)多，或由于動(dòng)脈缺血（休3．混合性發(fā)紺：為中心性與周?chē)园l(fā)紺兩者并存，常見(jiàn)于全心衰的病人。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物1．藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒服用某些化學(xué)制劑或藥物，如亞硝酸鹽、磺胺類(lèi)藥物或含有亞硝酸鹽的變質(zhì)的蔬菜等，由于血紅蛋白分子中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵所取代，導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥而出現(xiàn)紫紺。則可生成硫化血紅蛋白血癥(≥5g/L）而出現(xiàn)紫紺（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)）。三、臨床表現(xiàn)1．中心性紫紺其特點(diǎn)為：全身性的，皮膚溫暖，以口腔粘膜、舌為突出。2．周?chē)宰辖C其特點(diǎn)為：肢端、耳垂、鼻尖等處明顯，皮膚冷，加溫或按3．異常血紅蛋白血癥雖然有發(fā)紺，但不一定伴有呼吸困難。四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．了解相關(guān)病史查詢(xún)與發(fā)紺有關(guān)的疾病史或藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜攝觀察紫紺的部位、皮溫及按摩加溫后是否消失等。3．伴隨癥狀（1）伴意識(shí)障礙：多見(jiàn)于中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭；（3）伴頭暈、頭痛：多為缺氧所致，吸氧后可改善；（4）伴蹲踞：常為法樂(lè)氏四聯(lián)征的典型表現(xiàn)；（5）伴杵狀指：主要見(jiàn)于先天性心臟病和某些慢性肺部疾病。4．診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)有無(wú)采取氧療、藥物治療及其治療效果。五、相關(guān)護(hù)理診斷2．低效性呼吸型態(tài)與呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙3．氣體交換受損與心肺功能不全所致肺瘀血等有關(guān)。4．焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。一、定義人體組織間隙有過(guò)多的液體潴留而使組織出現(xiàn)腫脹的現(xiàn)象稱(chēng)為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布時(shí)為全身水腫；液體積聚在局部組織間隙時(shí)稱(chēng)局限性水腫。發(fā)生于體腔內(nèi)稱(chēng)積液。水腫發(fā)生初期，體重增加，而指壓凹陷不明顯，稱(chēng)為隱性水腫；若體重增加超過(guò)10%，出現(xiàn)指壓凹陷者稱(chēng)顯性水腫。通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。二、病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)正常人組織間液量在以腎臟為主的調(diào)節(jié)作用下，通過(guò)機(jī)體內(nèi)外和血管內(nèi)外的液體交換達(dá)到平衡穩(wěn)定狀態(tài)。維持體液平衡的因素主要有以下幾個(gè)：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織壓和組織液的膠體滲透壓。由此可見(jiàn)，這些因素的變化，以及腎臟調(diào)節(jié)功能的衰退，使組織液的生成大于回吸收時(shí)，則就會(huì)產(chǎn)生水腫。1．心源性水腫2．腎源性水腫3．肝性4．營(yíng)養(yǎng)不良性水腫5．其他原因引起的全身性水腫（1）粘液性水腫（非凹陷性見(jiàn)于甲低。由于組織液中含有大量親水性粘多糖所致。（2）經(jīng)前緊張綜合征水腫：可能與雌激素/孕激素比值失調(diào)有關(guān)。特點(diǎn)伴乳房脹痛，行經(jīng)后水腫消退。（3）藥物性水腫：與藥物導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。常見(jiàn)的藥物有腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、生胃酮、炎痛喜康、甘草制劑等。肝源性體征；（1）有尿改變；（2）病人發(fā)現(xiàn)從顏面（1）有肝硬化的體征；6．臨床常見(jiàn)三種水腫的臨床特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)1．局部炎癥性水腫：患區(qū)可同時(shí)存在潮紅、灼熱、疼痛，如癰、癤、丹毒、2．局部靜脈回流受阻：常見(jiàn)于上腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈血栓形成、血3．淋巴回流受阻：見(jiàn)于淋巴管炎、絲蟲(chóng)病等。4．變態(tài)反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫。5．物理?yè)p傷：燒傷、凍瘡等。三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．查詢(xún)健康史中有無(wú)相關(guān)疾病病史及用藥史。3．水腫對(duì)于人體功能性健康形態(tài)的影響主要注意有無(wú)心悸、氣短等活動(dòng)能4．診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)重點(diǎn)注意是否使用過(guò)利尿劑，利尿劑的種類(lèi)、劑四、相關(guān)護(hù)理診斷3．活動(dòng)無(wú)耐力與胸、腹腔大量積液所致呼吸困難有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥4．潛在并發(fā)癥黃疸第九節(jié)黃疸黃疸（jaundice是指由于血中總膽紅素濃度過(guò)高，超過(guò)34.2μmol/L，致鞏膜、粘膜、皮膚及體液黃染的現(xiàn)象。正常血清膽紅素最高為17.1μmol/L當(dāng)血中總膽紅素濃度升高，臨床上尚未出現(xiàn)黃疸者，稱(chēng)隱性黃疸。二、病因及發(fā)病機(jī)制1．膽紅素正常代謝2．溶血性黃疸3．肝細(xì)胞性黃疸4．膽汁淤積性黃疸三、臨床表現(xiàn)可伴有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰背四肢和不同程度的貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。慢性溶血多因遺傳性疾病期高膽紅素血癥可并發(fā)膽結(jié)石和肝功能損害。2．肝細(xì)胞性黃疸皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可伴有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他原發(fā)病的表現(xiàn)。甚至呈綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩、尿色深、糞便顏色呈陶土色。由于膽汁不能進(jìn)入腸道，影響脂溶性維生素K的吸收，使部分凝血因子合成障礙而發(fā)生出四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．確定有無(wú)黃疸，查詢(xún)相關(guān)病因注意與假性黃黃疸的鑒別，因進(jìn)食過(guò)多的但一般鞏膜黃染不均勻，靠近角膜緣處明顯。2．注意黃疸出現(xiàn)的急緩，糞、尿顏色、皮膚顏色深淺及是否伴有瘙癢不同3．伴隨癥狀（1）伴發(fā)熱、乏力、食欲下降、惡心、嘔吐：肝炎可能性大；（3）伴右上腹劇烈疼痛者：膽道、膽囊結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)的可能性大；（4）伴肝大、硬、表面凹凸不平者多見(jiàn)于肝癌；（5）伴上消化道大出血、腹水者可見(jiàn)于重癥肝炎、肝硬化失代償期。5．黃疸的心理反應(yīng)嚴(yán)重者可引起焦慮、自卑、恐懼等情緒反應(yīng)。五、相關(guān)護(hù)理診斷2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)。3．自我形象紊亂：與黃疸所致外形改變有關(guān)。4．焦慮：與皮膚嚴(yán)重黃染有關(guān)：與創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。第十一節(jié)惡心與嘔吐一、惡心與嘔吐惡心（nausea）是一種緊迫欲吐的胃內(nèi)不適感,常為嘔吐前兆表現(xiàn)。嘔吐（vomiting）是由于胃的反射性強(qiáng)力收縮，迫使胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)口排出體外。護(hù)理評(píng)估1．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)惡心、嘔吐發(fā)生特征：發(fā)生的誘因、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)，發(fā)作程度、（1）反射性嘔吐（2）中樞性嘔吐（3）前庭功能障礙性嘔吐和精神性嘔吐3.嘔吐臨床特點(diǎn)：①中樞性嘔吐；②反射性嘔吐；③神經(jīng)精神性嘔吐。4.評(píng)估嘔吐嚴(yán)重程度5.評(píng)估嘔吐物的性狀：嘔吐物帶有大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷中毒者；嘔吐物為隔夜宿食者見(jiàn)于幽門(mén)梗阻；嘔吐物多，且有糞臭者，見(jiàn)于低位腸梗阻；育齡婦女停經(jīng)，且清晨嘔吐者，提示妊娠反應(yīng)。上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色。（二）身體狀況2．全身反應(yīng)（三）心理、社會(huì)反應(yīng)（四）相關(guān)診斷檢查。護(hù)理診斷1.舒適的改變：與惡心、嘔吐有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液丟失過(guò)多和（或）攝入不足有3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義嘔血與黑便（hematemesismelena都是上消化道出血的癥狀。上消化道出血液經(jīng)胃從口腔嘔出叫嘔血。上消化道出血部分經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便，稱(chēng)黑便。嘔血一般均伴有黑便，但有黑便不一定伴嘔血。二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）消化系統(tǒng)疾病1．食管疾病：如食管炎、癌、異物及外傷等。2．胃及十二指腸疾?。合詽儭⒓毙晕秆?、胃癌、應(yīng)激性潰瘍等。3．肝、膽、胰腺疾?。焊斡不车牢傅嘴o脈曲張破裂出血、胰腺癌、出血性（二）血液及造血系統(tǒng)疾病：如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。（三）全身性疾?。喝缌餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、尿毒癥及系統(tǒng)性紅斑第三位是急性胃粘膜病變。1．嘔血與黑便的表現(xiàn)嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔出血性胃內(nèi)容物。出血量大或在胃內(nèi)停留的時(shí)間短則為鮮血、暗紅或凝血塊，如出血量小或在胃內(nèi)停留的時(shí)間長(zhǎng)，則為咖啡渣樣或棕褐色。黑便的顏色取決于出血的速度與腸蠕動(dòng)的快慢。2．失血的表現(xiàn)（1）急性失血的表現(xiàn)：上消化道出血小于1000ml，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快。（2）急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)：上消化道出血大于1000ml，可有脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促及休克等急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。3．血液學(xué)改變?cè)缙诓幻黠@，隨組織液的滲出及輸液等血液被稀釋后，血紅蛋白和紅細(xì)胞可降低，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，血止后逐步恢復(fù)正常。四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2．了解相關(guān)病史查詢(xún)有無(wú)與嘔血和黑便相關(guān)的疾病史及其誘發(fā)因素。主要有重要意義。進(jìn)食粗硬食物；精神刺激；劇烈嘔吐等。3．出血量觀察和記錄嘔血持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、量、性狀。失血量的估計(jì)與嘔血與黑便量來(lái)參考，臨床上＞500ml的失血還需根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷出血量（詳見(jiàn)一般大便隱血陽(yáng)性（+出血量＞5ml；黑便：出血量達(dá)50～70ml；黑便，但如出血量很大時(shí)，則血液可反流入胃，引起嘔血。4．出血是否停止注意排便次數(shù)、顏色的變化。次數(shù)多，大便稀、暗紅均代如血壓、脈搏、意識(shí)、腸鳴音、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等來(lái)綜合判斷。5．嘔血與黑便的心理反應(yīng)注意患者有無(wú)緊張、不安、焦慮、恐懼等情緒改五、相關(guān)護(hù)理診斷1．組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力：與上消化道出血所致貧血有關(guān)。3．恐懼：與急性上消化道大量出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：休克、急性腎功衰竭。第十四節(jié)腹瀉與便秘一、腹瀉腹瀉（diarrhea）指大便水分及排便次數(shù)較平時(shí)增加，且糞質(zhì)稀薄，不成護(hù)理評(píng)估（一）健康史無(wú)發(fā)作規(guī)律。（1）急性腹瀉2）慢性腹瀉；。2．腹瀉病因的評(píng)估：臨床幾種類(lèi)型：（1）滲出性腹瀉2）高滲性（滲透性）腹瀉3）分泌性腹瀉；（4）吸收不良性腹瀉5）腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉等。4．評(píng)估糞便的顏色：米泔水樣便、果醬樣便、黏液血便、膿血便。（二）身體狀況3.評(píng)估嘔吐伴隨癥狀：腹瀉伴發(fā)熱、里急后重、腹痛、腹部包塊、顯著消瘦（三）心理、社會(huì)反應(yīng)（四）相關(guān)診斷檢查護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期慢性腹瀉營(yíng)養(yǎng)吸收障癌礙有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉丟失體液過(guò)多有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。4.焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈或便血有關(guān)。二、便秘便秘（constipation）指排便次數(shù)減少，每2～3天或更長(zhǎng)時(shí)間排便一次，無(wú)規(guī)律性，糞質(zhì)少且干硬，常伴有排便困難感。護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．詳細(xì)詢(xún)問(wèn)便秘發(fā)生的特征：發(fā)生的誘因與腹瀉交替發(fā)作的規(guī)律。既往排便習(xí)慣：排便間隔時(shí)間、排便規(guī)律、糞便性狀，有無(wú)排便困難等。2．便秘病因的評(píng)估臨床將便秘分為以下幾種類(lèi)型：3．便秘的臨床特點(diǎn)：①病人主要表現(xiàn)；②病人全身反應(yīng)；③腹部表現(xiàn)；④肛4.評(píng)估糞便性狀：糞便干硬程度、表面是否帶血等。（二）身體狀況1．便秘身體反應(yīng)2．便秘全身反應(yīng)3.伴隨癥狀：便秘伴腹痛或與腹瀉交替出現(xiàn)；伴消瘦、貧血、糞便變形、糞便表面帶血等；伴急性腹痛、腹脹、嘔吐或腹部腫塊等。（三）心理、社會(huì)反應(yīng)（四）相關(guān)診斷檢查護(hù)理診斷1.便秘：結(jié)腸性便秘，與食物中缺乏纖維素和水分有關(guān)；與排便反射和排便動(dòng)2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與便秘引起食欲不振有關(guān)。3.疼痛：與機(jī)械性腸梗阻有關(guān)；與排便困難所致的平滑肌痙攣有關(guān)。4.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)性：與糞便過(guò)于干硬有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏保持定時(shí)排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識(shí)。第十五節(jié)排尿異常一、少尿、無(wú)尿與多尿正常成人24h尿量約為1000～2000ml。如24h尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量少于超過(guò)2500ml稱(chēng)為多尿(pglyuria)。【病因與發(fā)生機(jī)制】1．少尿無(wú)尿基本病因有如下三類(lèi)征和肝腎綜合征，肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少。所致的腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成；高血壓危象1)腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。2)腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬及化學(xué)毒所致的急性腎小管壞死；嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死。1)各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石、血凝塊、壞死組織阻塞輸尿2)尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴瘤、特發(fā)性腹膜后纖維化、前列腺肥3)其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)，神經(jīng)源性膀胱等。2．多尿1)內(nèi)分泌代謝障礙；或重金屬對(duì)腎小管的損害。也可見(jiàn)于急性腎衰多尿期等。3)精神因素：精神性多飲患者常自覺(jué)煩渴而大量飲水引起多尿。【問(wèn)診要點(diǎn)】是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性。水?dāng)z人量；④是否服用利尿劑；⑤同時(shí)伴有何種癥狀；⑥有無(wú)慢性病史，用藥史及療效情二、血尿定義：鏡下血尿通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上。肉眼血是指尿呈洗肉尿水色或血色，肉眼即可見(jiàn)的血尿?！静∫颉?．泌尿系統(tǒng)疾病2．全身性疾?、俑腥拘约膊、谘翰、勖庖吆妥陨砻庖咝约膊、苄难芗膊?．尿路鄰近器官疾病4．化學(xué)物品或藥品對(duì)尿路的損害5．功能性血尿【臨床表現(xiàn)】肉眼血尿根據(jù)出血量多少而尿呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣2．分段尿異常將全程尿分段觀察顏色如尿三杯試驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分別第十七節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。多由大腦及腦干損傷所致，重者表現(xiàn)為昏迷。二、病因1．感染性因素2．非感染因素（2）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、低病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致的阿-斯（Adams-Stokes）氏綜合征、嚴(yán)重休克等。（4）水理?yè)p傷：如電擊、中暑、淹溺等。三、發(fā)生機(jī)制意識(shí)是人體對(duì)自身或外界環(huán)境進(jìn)行認(rèn)識(shí)及作出適宜反應(yīng)的基礎(chǔ)。人的意識(shí)決決定的，后者靠雙側(cè)大腦半球的正常功能來(lái)維持。任何原因所致的大腦皮層彌漫性損害和/或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)被阻斷，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。1．嗜睡為程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于睡眠狀態(tài)，但可以被輕度刺激和聲音刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但停止刺激后又入睡2．意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡重，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神射可存在，但明顯遲鈍。5．譫妄：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高為主的急性腦功能失調(diào)，表現(xiàn)為意識(shí)模五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1．了解相關(guān)病史注意意識(shí)障礙的相關(guān)病因及誘因。2．意識(shí)障礙程度及進(jìn)展通過(guò)與病人交談，了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺(jué)試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、腱反射等，判斷意識(shí)障礙程度。也可按格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分表（GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀3．意識(shí)障礙的身體反應(yīng)定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察瞳孔變化。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)尿、便失禁，有無(wú)口腔炎、角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎，有無(wú)壓瘡形成，有無(wú)肢體肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形及活動(dòng)受限。六、相關(guān)護(hù)理診斷1．急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)等。2．清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。3．有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)。4．有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致的躁動(dòng)不安有關(guān)。5．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。6．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致尿、便失禁有關(guān)。7．有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。8．軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。9．有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。10．口腔粘膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽反射減弱或消失，口鼻腔分泌物積11．完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。12．排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。注：其他節(jié)列為自學(xué)內(nèi)容。第一節(jié)身體評(píng)估的基本方法身體評(píng)估是健康評(píng)估的主要內(nèi)容，是主要的客觀健康資料。內(nèi)容主要包括：一和外生殖器評(píng)估七大部分。身體評(píng)估的方法、內(nèi)容及臨床意義是每個(gè)護(hù)士必須掌握身體評(píng)估（體格檢查是評(píng)估者用自己的感官或借助聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)等簡(jiǎn)單工具對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的一組最基本的檢查法，在健康史采集后進(jìn)行。（一）身體評(píng)估的目的為護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)。它既能驗(yàn)證主觀資料，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)被評(píng)估者的一些（二）基本檢查方法基本檢查方法主要有：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅五診。要使身體評(píng)估的結(jié)果準(zhǔn)確可靠，必須在具有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上反復(fù)練習(xí)和實(shí)踐才能達(dá)視診（inspection）是評(píng)估者用視覺(jué)觀察被評(píng)者全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡等。特點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，適用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則就會(huì)視而不見(jiàn)。2．觸診觸診（palpation）是評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知被評(píng)估者身體某部有無(wú)異常顫、波動(dòng)感及包塊的部位、大小、輪廓、壓痛、移動(dòng)度、硬度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面較敏感，對(duì)溫度的感覺(jué)一般用手背較敏感。特點(diǎn)：適用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在腹部評(píng)估中最為重要。1．淺部觸診法將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔進(jìn)行觸摸。淺部觸診可觸及身體的深度為1～2cm，主要用于評(píng)估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等。2．深部觸診法用單手或雙手重疊，由淺入深逐步施加壓力，以達(dá)深部。深部觸診可觸及身體的深度為4～5cm，主要用于察覺(jué)腹腔臟器或病變的情況。根據(jù)檢查的目的和手法的不同，還可分為1）深部滑行觸診法如腹腔臟器和腹腔內(nèi)的指并攏、指端與腹壁呈70°~90°角）。觸診的注意事項(xiàng)1）向被評(píng)估者說(shuō)明檢查的目的，消除緊張情緒2）讓被評(píng)估者取舒適體位，一般取平臥位雙腿稍屈，使腹肌放松，也可選側(cè)臥位（觸脾臟等評(píng)估者應(yīng)站在被評(píng)估者的右側(cè)。（3）觸診時(shí)手要溫暖、輕柔，一般從健側(cè)開(kāi)時(shí)，最好排空膀胱、必要時(shí)排掉糞便。3．叩診叩診（percussion）是指評(píng)估者通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)評(píng)判被檢查部位臟器如確定肺下界、心界及腹水有無(wú)等。（1）叩診方法1）間接叩診法臨床使用較為廣泛2）直接叩診法用右手中間三指掌面直接拍擊被檢查部位，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來(lái)判斷病變的情況。主要用于胸部和腹部面積較廣泛的病變，如大量胸腔積液和腹水時(shí)。另外如腎區(qū)叩痛、肝區(qū)叩痛的檢查也屬直接叩診。由于叩診部位的組織或器官的密度、彈性、含氣量及與體表的距離不同，叩擊時(shí)產(chǎn)生的音響強(qiáng)度（振幅）、音調(diào)（頻率）及持續(xù)時(shí)間不同。據(jù)此，臨床上將叩診音分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音和過(guò)清音五種。（3）叩診的注意事項(xiàng)：1）盡量保持周?chē)h(huán)境安靜，以免噪音對(duì)叩診音的干4．聽(tīng)診聽(tīng)診（auscultation）是評(píng)估者用耳直接或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部發(fā)出的鐘型適于聽(tīng)取低調(diào)的聲音。（1）聽(tīng)診方法1）直接聽(tīng)診法用耳朵直接附于被評(píng)估者體表進(jìn)行聽(tīng)診的方法。用于緊急情2）間接聽(tīng)診法借助聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的方法。（2）聽(tīng)診的注意事項(xiàng)：1）環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。2）根據(jù)病情采取適當(dāng)音的干擾，聽(tīng)肺部時(shí)要屏除心音的干擾。5．嗅診嗅診（olfactoryexamination/smelling）是用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自被評(píng)估者的氣味輕輕扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。為臨床護(hù)理提供有價(jià)值的身體評(píng)估的注意：爭(zhēng)取被評(píng)估者最好的合作；安排好適合檢查的環(huán)境；手法細(xì)致、準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出、操作規(guī)范；順序進(jìn)行避免重復(fù)和遺漏；手腦并用；隨時(shí)復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新體征，以便不斷修改評(píng)估結(jié)果、調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。第二節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估一般評(píng)估是對(duì)被評(píng)估者全身狀態(tài)的概括性觀察。是護(hù)士進(jìn)行身體評(píng)估時(shí)較重發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)）、一、一般狀態(tài)評(píng)估（一）性別（二）年齡（三）生命征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）1．發(fā)育一般通過(guò)年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系綜合判斷。正常發(fā)育的人，頭長(zhǎng)為身高的1/7～1/8；胸圍約等于身高的一半，兩上肢平展的長(zhǎng)度等于身高，坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。2．體型根據(jù)個(gè)體身高、體質(zhì)之間的比例不同，臨床將人體分為正力型、無(wú)力型、超力型三類(lèi)。發(fā)育不正常一般與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)，如維生素D缺乏所致的佝僂病，幼年甲狀腺功能減退的呆小癥，垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥（2）體重測(cè)量理想體重（kg[男身高（cm100]×0.9體重指數(shù)（BMI）體重（kg）/身高（m2正常范圍為18.5～24.9，BMI＜1為體重過(guò)輕，BMI＞25為超重。2．常見(jiàn)異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（1）營(yíng)養(yǎng)不良：體重低于正常10%時(shí)稱(chēng)為消瘦，極度消瘦者稱(chēng)為惡病質(zhì)。（2）營(yíng)養(yǎng)過(guò)度：體重高于正常20%以上者稱(chēng)為肥胖?？煞譃橥庠葱裕壕Q(chēng)性肥胖，入＞出所致；內(nèi)源性：向心性肥胖，多由內(nèi)分泌病所致。意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的反應(yīng)（知覺(jué)）狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思維合理，語(yǔ)言清晰、表達(dá)能力正常；凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，稱(chēng)為意識(shí)障礙。評(píng)估方法多以總論了解被評(píng)估者的思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)和定向力，必要時(shí)做痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔對(duì)光反射及角膜反射等，以判斷意識(shí)障礙的程度。（七）語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)語(yǔ)調(diào)指言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)。音調(diào)發(fā)生改變見(jiàn)于神經(jīng)和發(fā)音器的病變，如喉返神經(jīng)麻痹、喉炎等出現(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)降低。語(yǔ)態(tài)指言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏。語(yǔ)態(tài)異常（八）面容與表情健康人表情自然。患病后可使人的面容與表情發(fā)生變化呈現(xiàn)不同的病容。常見(jiàn)的典型病容有：急性病容、慢性病容、貧血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、滿(mǎn)月面容、粘液性水腫面容、脫水面容等。（九）體位體位指被評(píng)估者身體所處的狀態(tài)。在不同疾病狀態(tài)下，促使病人主動(dòng)或被動(dòng)地采取相應(yīng)體位。對(duì)診斷某些疾病具有一定的意義。常見(jiàn)的體位有：2．被動(dòng)體位3．強(qiáng)迫體位（十）步態(tài)常見(jiàn)的異常步態(tài)有：第三節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估一、皮膚皮膚病變表現(xiàn)在色澤、彈性、溫度的改變，以及有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、潰瘍、全身各系統(tǒng)疾病表現(xiàn)的一部分。檢查皮膚應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，除檢查外露皮膚，還應(yīng)檢查軀干皮膚和口腔粘膜，不僅要視診還應(yīng)配合觸診獲得全面印象，方能得到皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布，血液充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有關(guān)。中國(guó)人健康的皮膚是微黃略透紅潤(rùn)，室外工作者略黑。常見(jiàn)的異常變化有皮膚的濕度與出汗量有關(guān)。正常人在氣溫高、濕度大的環(huán)境中，出汗增多是生理調(diào)節(jié)功能。病理情況下有出汗過(guò)多、減少或無(wú)汗。（三）彈性皮膚的彈性（elasticity）與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙液體量多少有關(guān)。正常人皮膚皺褶平復(fù)速度很快，平復(fù)慢稱(chēng)皮膚彈性減低，見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的患者。（四）皮疹皮疹常見(jiàn)于傳染病、皮膚病和過(guò)敏性疾病等，是臨床診斷某些疾病的重要依屑等。常見(jiàn)的皮疹有下列幾種：1．斑疹；2．丘疹；3．斑丘疹；4．玫瑰疹；5．蕁麻疹。（五）皮下出血皮膚或粘膜下出血是常見(jiàn)的皮膚病變。出血程度與面積視不同疾病而異。出血點(diǎn)：直徑＜2cm者；紫癜：直徑在2～5cm者；淤斑：直徑＞5cm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者。常見(jiàn)于血液病、外傷及某些中毒等。（六）蜘蛛痣蜘蛛痣是由一支中央小動(dòng)脈及許多向外放散的細(xì)小血管形成，形狀如蜘蛛而得名。肝掌和蜘蛛痣均見(jiàn)于慢性肝病患者。（七）水腫水腫是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過(guò)多所致?？煞譃檩p、中、重（八）潰瘍、瘢痕代替失去的皮膚組織。也常為曾患過(guò)某些疾病提供證據(jù)，如天花、淋巴結(jié)核、某些手術(shù)等。二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估人體淋巴結(jié)約有600～700個(gè)，臨床上一般只能檢查身體各種表淺的淋巴結(jié)?；灰子|及，無(wú)壓痛與毗鄰組織粘連。淋巴結(jié)腫大可分為局限性與全身性（一）局限性淋巴結(jié)腫大的原因有：1．非特異性淋巴結(jié)炎2．淋巴結(jié)結(jié)核3．惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）全身淋巴結(jié)腫大可遍及全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，無(wú)粘連，常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥及某些病毒性感染如風(fēng)疹等。第四節(jié)頭部和頸部評(píng)估一、頭部（一）頭發(fā)與頭皮頭顱的大小以頭圍來(lái)衡量，測(cè)量時(shí)用軟尺自眉間繞向顱后通過(guò)枕骨粗隆。常見(jiàn)的頭顱畸形有：小顱、巨顱、方顱。（三）眼1．眉毛檢查時(shí)注意有無(wú)脫落。3．結(jié)合膜正常結(jié)合膜為透明有光澤的薄膜，分瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜與球結(jié)4．鞏膜正常為瓷白色或青白色、鞏膜黃染可見(jiàn)于肝膽疾病、溶血性疾病、5．角膜正常角膜為透明光亮、感覺(jué)十分靈敏，檢查時(shí)看有無(wú)混濁、白斑、6．眼球注意眼球的外形有無(wú)凹陷、突出、運(yùn)動(dòng)、震顫及眼壓等。光亮處瞳孔較小。青少年、精神興奮或在暗處瞳孔可見(jiàn)擴(kuò)大。在沒(méi)有用擴(kuò)瞳劑及縮瞳劑的情況下，如發(fā)現(xiàn)瞳孔有擴(kuò)大或縮小均屬病理現(xiàn)象。尚應(yīng)注意聽(tīng)力有無(wú)障礙。外耳道炎時(shí)局部有紅腫疼痛，并有耳部牽拉痛。慢性化膿在距離為1m處聽(tīng)到表聲及捻指聲，聽(tīng)力大致正常。精測(cè)方法（見(jiàn)耳鼻咽喉科學(xué)更為準(zhǔn)確。（五）鼻鼻腔有無(wú)分泌物，是水樣、粘液狀還是膿性，是否伴有出血。（一）上頜竇醫(yī)生雙手固定于病人的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于鼻翼兩側(cè)水平線與通過(guò)瞳孔向下垂直的交叉處，向后按壓。（三）篩竇一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部與眼內(nèi)角之間向篩竇包括口唇，口腔器官及組織及氣味等。健康人口唇紅潤(rùn)光澤。注意有無(wú)潰瘍、出血、充血及黃染。3．牙齒及齒齦按下列格式。4．舌5．咽扁桃體檢查病人時(shí)讓病人張口發(fā)阿音，以壓舌板壓舌的前2／3處，可見(jiàn)腭、軟腭，懸雍體按其大小可分為三度。一度扁桃體腫大不超過(guò)咽腭弓；二度扁桃體腫大超過(guò)咽腭弓；三度扁桃體腫大7．腮腺腮腺位于耳屏、下頜角，顴所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常腮腺體薄而軟，不易觸及。腮腺腫大常見(jiàn)于流行性腮腺炎、為冬春季流行的一種病毒性傳染病。二、頸部評(píng)估方法及內(nèi)容檢查頸部時(shí)盡可能使病人采取坐位。解開(kāi)衣服，必要時(shí)可脫去上衣仔細(xì)觀察，避免遺漏。注意頸部外形、運(yùn)動(dòng)、血管、甲狀腺、氣管的位置及有無(wú)包塊、瘢痕、（一）頸部外形、分區(qū)及活動(dòng)情況頸前三角區(qū)為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。頸后三角區(qū)為胸鎖乳突肌外緣，鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。1．頸靜脈怒張及搏動(dòng)正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯著，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，但無(wú)搏動(dòng)。稱(chēng)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性,是右心衰竭的重要征象之一，也可能見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎。三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈搏動(dòng)。重貧血等。3．頸部血管性雜音多為頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄所致。正常甲狀腺多不易看到，女性青年發(fā)育期甲狀腺可略增大。2．觸診當(dāng)視診不能明確甲狀腺腫大時(shí)可進(jìn)行觸診檢查。一度不能看出腫大膽能觸及。3．聽(tīng)診在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，如有甲狀腺腫大，在腫大的甲狀腺上應(yīng)注意有無(wú)血管雜音，如聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性血管雜音，對(duì)診斷有幫助。正常氣管居中，在胸骨上窩前正中線上。讓病人頭居中位、用右手中指沿胸骨切跡向后觸摸氣管，食指與無(wú)名指分別在左、右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，看中指是否與其它兩指等距離，或?qū)⒅兄赣|摸氣管，觀察中指與兩側(cè)胸乳突肌所構(gòu)成間隙的大小，以判斷氣管是否移位。2．移位的意義氣管移位對(duì)診斷胸部疾病有重要意義。當(dāng)一側(cè)胸腔積液、積氣或有占位性新生物時(shí)，由于患側(cè)胸內(nèi)壓力增高而將氣管推向健側(cè)；當(dāng)一側(cè)肺不張、胸膜增厚及粘連時(shí)，氣管被牽拉向患側(cè)。此外，主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是，由于心臟收縮時(shí)瘤體膨大，將氣管壓向后下，因此每隨心臟搏動(dòng)可以觸到氣管向下拽動(dòng)。第五節(jié)胸壁與胸廓評(píng)估胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域，主要包括胸廓、胸壁、乳房、支氣管、線適中的環(huán)境中進(jìn)行。一、胸部的體表標(biāo)志3．垂直標(biāo)志二、胸廓、胸壁與乳房的評(píng)估方法與內(nèi)容（一）胸壁（二）胸廓1．扁平胸；2．桶狀胸；3．佝僂病胸；4．胸廓膨隆與塌陷；5．脊柱疾病引三、乳房1．視診：注意對(duì)稱(chēng)性、乳房皮膚、男子乳房女性化。2．觸診：將乳房分為四個(gè)象限，便以檢查和記錄。注意質(zhì)地和彈性、壓痛、第六節(jié)肺臟評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)于肺與胸膜疾病的診斷有一定幫助，觀察時(shí)注意其頻率、節(jié)律、1．呼吸運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型：兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，節(jié)律均勻，每分鐘16～2次。生理情況下如運(yùn)動(dòng)后，可使呼吸增快。呼吸與脈搏之比約為1：4。男性及兒童呼吸時(shí)多為腹式呼吸；女性呼吸多為胸式呼吸。呼吸運(yùn)動(dòng)的變化：呼吸頻率、節(jié)律及深度方面的改變，不僅受肺部疾病的影響，而且也可由肺部以外的疾病所引起。2．呼吸困難（4）膈反常運(yùn)動(dòng)見(jiàn)于膈神經(jīng)麻痹時(shí)。（二）呼吸頻率、節(jié)律和深度變化2．呼吸深度變化：呼吸深快見(jiàn)于酸中毒故又稱(chēng)為酸中毒大呼吸（Kussmaul（一）胸廓的擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度）觸診檢查呼吸動(dòng)度，以證實(shí)視診所見(jiàn)。觸診檢查語(yǔ)音震顫（Vocaltactilefremitus）是一種重要的檢查方法。病人發(fā)出聲音，音波產(chǎn)生的震動(dòng)，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震方法介紹略寫(xiě)）影響語(yǔ)顫的因素：語(yǔ)顫的傳導(dǎo)與氣管及支氣管通暢與否，肺含氣量多少，胸膜壁層及臟層是否相貼近，發(fā)音的強(qiáng)弱與語(yǔ)調(diào)高低，距音源的遠(yuǎn)近及胸壁的厚薄等有密切關(guān)系。生理性語(yǔ)顫增強(qiáng)及減弱意義不大，此處略。病理性語(yǔ)顫增強(qiáng)靠近胸壁的大空洞（與支氣管相通），因聲波在空洞內(nèi)共鳴，且空洞周?chē)M織常有病理性語(yǔ)顫減弱（1）凡任何阻礙聲波傳至胸壁者，均可引起語(yǔ)顫減弱或消失。主要見(jiàn)于：支（三）胸膜磨擦感三、叩診（一）叩診的方法與順序時(shí)，胸部前挺；檢查背部時(shí)，病人頭向前略垂，軀干稍向前彎，兩肩自然下垂，兩3．肺界叩診（1）肺上界2）肺前界（相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界，一般不用（三）病理性叩診音1．病理性濁音或?qū)嵰舨∽內(nèi)缧厍环e液、胸膜增厚、胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤等）。2．病理性鼓音（1）肺內(nèi)較大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后3．過(guò)清音肺部聽(tīng)診音是由于呼吸時(shí)，氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振蕩，發(fā)出音響，通過(guò)肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽(tīng)到的聲音稱(chēng)為肺部聽(tīng)診音。肺部聽(tīng)診內(nèi)容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音、耳語(yǔ)音（語(yǔ)音共振）。在胸部還要聽(tīng)胸膜磨擦音。（一）聽(tīng)診的方法及注意事項(xiàng)肺部聽(tīng)診的順序與叩診同，自上而下、左右對(duì)比、先胸后背、肺尖腋下均須聽(tīng)及。為了提高聽(tīng)診效果，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：1．體位：病人最好采取坐位、姿勢(shì)端正，肌肉放松、體弱病人可側(cè)位，并應(yīng)2．讓病人作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。3．注意區(qū)別外來(lái)雜音的干擾，如衣服、聽(tīng)診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的4．聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時(shí)相的長(zhǎng)短，有無(wú)羅音、磨擦音，必要時(shí)可檢查語(yǔ)音傳導(dǎo)。（二）正常呼吸者1．支氣管呼吸音2．肺泡呼吸音3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）（三）異常呼吸音1．異常肺泡呼吸音織受壓。3．異常支氣管肺泡呼吸音核的早期。（四）啰音性啰音（水泡音）及捻發(fā)音2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音）3．捻發(fā)音（crepitants）和而模糊的聲音，稱(chēng)為語(yǔ)音共振。產(chǎn)生機(jī)制和臨床意義基本同語(yǔ)音振顫。（六）胸膜摩擦音正常胸膜表面光滑，臟壁層間有少量液體起潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)不會(huì)產(chǎn)生聲響。當(dāng)胸膜炎時(shí)，纖維素的滲出使之變得粗糙，摩擦?xí)r出現(xiàn)聲響，稱(chēng)為胸膜摩擦音。胸膜摩擦音的特點(diǎn)見(jiàn)教材P。臨床上最常見(jiàn)于急性結(jié)核性胸膜炎早期。四、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀、和體征第七節(jié)心臟和血管評(píng)估心臟在胸腔縱隔內(nèi)，位于胸骨體和第2～6肋軟骨的后方，第5～8胸椎的前方，上與大血管相連，下面位于橫膈上，兩側(cè)緊靠肺臟，表面邊緣部為肺組織所遮蓋。心臟檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情，讓病人采取平位、半臥位或坐位。病人兩肢自然平放或下垂于軀干的兩側(cè)，身體勿左右傾斜以免影響心臟的位置。一、視診（一）心前區(qū)隆起正常人胸部?jī)蓚?cè)大致是對(duì)稱(chēng)的。心前區(qū)隆起多見(jiàn)于兒童期即已患心臟病且心臟顯著增大者（常為右心室肥厚如先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病。由于該時(shí)，胸壁骨骼尚在發(fā)育階段，受增大心臟的影響，可使心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液心臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊可引起局部胸壁向外中線7.0～9.0cm。搏動(dòng)范圍相當(dāng)于一個(gè)鐘式聽(tīng)診器胸件的面積（直徑約2.0~強(qiáng)弱、節(jié)律等有無(wú)異常。2．心尖搏動(dòng)位置的改變1）生理情況下的改變2）病理情況下的改變：①心臟疾??；②胸部疾病；③腹部疾病。3．心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的變化:(1）生理情況下的改變（增強(qiáng)、減弱動(dòng)脈瘤。病人最好采取平臥位，以免因體位影響心尖搏動(dòng)的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位，除心尖部外，應(yīng)依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當(dāng)觸及任何搏動(dòng)時(shí)，均應(yīng)注意搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度及時(shí)間等。（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診法檢查心尖搏動(dòng)可進(jìn)一步準(zhǔn)確地證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動(dòng)及其它搏動(dòng)情況。心尖搏動(dòng)沖擊手指的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，因此臨床上常用以確定心動(dòng)周?chē)氖湛s期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及震顫出現(xiàn)于心動(dòng)周期的哪個(gè)也稱(chēng)貓喘。是由于觸知的一種微細(xì)的顫動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。臨床意義見(jiàn)教材P表4-55。（三）心包摩擦感可在心前區(qū)觸知即為心包摩擦感。三、叩診叩診的目的在于確定心臟的大小、形狀及其在胸臟內(nèi)的位置。心臟為不含氣器官，叩診時(shí)呈絕對(duì)濁音（實(shí)音），而心臟被肺覆蓋部分則叩診呈相對(duì)濁音。因相對(duì)濁音反映心臟的實(shí)際大小和形狀，所以叩診相對(duì)濁音界較絕對(duì)濁音界有較重要的臨床意義。（一）叩診方法及順序（二）正常心濁音界（相對(duì)濁音界）（三）心濁音界各組成部分見(jiàn)教材P圖5-3-12。（四）心濁音界的改變及其意義心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟病變及心外因素的影響面改變。1．心臟病變：包括房室增大與心包積液等。2．心外因素1）胸部疾病2）腹部疾病。聽(tīng)診是診斷心臟疾病重要的檢查方法之一。心音、心律等的變化往往是心臟疾本上即可診斷二尖瓣狹窄。由于心臟病的聽(tīng)診，有的一時(shí)不易掌握，所以必須在學(xué)習(xí)過(guò)程中，反復(fù)實(shí)踐，以期準(zhǔn)確而熟練地掌握聽(tīng)診。（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)及聽(tīng)診順序1．心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)（1）二尖瓣聽(tīng)診區(qū)正常在心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。心臟擴(kuò)大時(shí)，則以心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區(qū)。該處所聽(tīng)到的雜音常反映二尖瓣的病（2）肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第二肋間，由肺動(dòng)脈瓣病變所產(chǎn)生的雜音（3）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第二肋間隙及胸骨左緣第三、四肋間處，后者通常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的早期舒張期雜音常在主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)最響亮。（4）三尖瓣聽(tīng)診區(qū)在胸骨下靠近劍突，稍偏右或稍偏左處。2．聽(tīng)診順序隨之沿逆時(shí)鐘方向依次檢查肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)，以養(yǎng)成一定的聽(tīng)診順序避免遺漏。對(duì)疑有心臟病的病人除在上述各現(xiàn)心血管疾病的異常體征。（二）聽(tīng)診方法根據(jù)病人情況，讓病人采取仰臥或坐位，必要時(shí)可囑病人變換體位進(jìn)行心臟聽(tīng)病人呼吸應(yīng)平靜自如，有時(shí)亦可讓病人充分（三）聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。2．心律：規(guī)則。生理情況下可出現(xiàn)竇性心律不齊，病理情況下最常見(jiàn)有期前收縮、房顫。3．心音床常聽(tīng)到的是兩個(gè)性質(zhì)不同的聲音交替出現(xiàn)。心音的發(fā)生機(jī)制及其特點(diǎn)正常人心尖部第一心音強(qiáng)于第二心音，心底部則第二心音強(qiáng)于第一心音。兒童及青年，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）較主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）強(qiáng)（P2>A2老年則主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音大于肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2>P2在成人主動(dòng)脈瓣區(qū)（2）第一、二心音的區(qū)別第二心音后，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期。從而才能正確地判定異常心音和雜音是在收縮期還是舒張期。掌握下列幾點(diǎn)有助于第一、第二心音的區(qū)別：第一心音音調(diào)較低而長(zhǎng)，在心尖部最響；第二心音音調(diào)較高而短，在心底部為與心尖搏動(dòng)同是出現(xiàn)的為第一心音，心尖搏動(dòng)不明顯時(shí)，可觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。第一心音則與頸動(dòng)脈搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)。（3）心音改變及臨床意義4．額外心音在原有兩個(gè)心音之外，又附加一個(gè)額外的心音，則形成三音律。根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)期不同，可分為舒張期三音律和收縮期三音律。簡(jiǎn)單介紹舒張?jiān)缙诒捡R律和開(kāi)瓣音（見(jiàn)教材P）5．心臟雜音心臟雜音（cardiacmurmur）是正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一臟病的診斷有重要意義。（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理（2）分析雜音的聽(tīng)診要點(diǎn)吹風(fēng)樣收縮期雜音并向左腋下傳導(dǎo)，此為二尖瓣關(guān)閉不全的體征。②舒張期雜音：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的雜音（生理、功能性、器質(zhì)性）所代表的臨床6．心包摩擦音心包摩擦音(Pericardialfrictionsound主)要由于心包臟壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，因而在心臟收縮是舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生。心包摩擦音的聲音粗糙似手指擦耳殼聲，近在耳邊，其發(fā)生與心跳一致,收縮期與舒張期均能聽(tīng)到，常在胸骨左緣第三、四肋間心臟絕對(duì)濁音界以?xún)?nèi)）最清楚、聽(tīng)診器胸件向胸壁加壓可使心包摩擦音增強(qiáng)。當(dāng)心包積液增多時(shí)，心包摩擦音可減弱甚至消失。五、周?chē)茉u(píng)估1．脈率：正常人安靜狀態(tài)下，脈率為60-100次/分。2．脈律：正常人脈律比較規(guī)則。3．緊張度：與血壓的高低有關(guān)。壓迫近心端使遠(yuǎn)端觸不到脈搏所需的壓力。6．動(dòng)脈壁的情況：如壓迫近心端遠(yuǎn)端仍觸到脈搏血壓指動(dòng)脈血管所承受的壓力。是重要的生命體征。1．測(cè)量方法（直接測(cè)量法、間接測(cè)量法）主要介紹汞柱式血壓測(cè)量法。2．血壓標(biāo)準(zhǔn)3．血壓變動(dòng)的臨床意義（過(guò)高、過(guò)低、兩上肢差、上下肢差）4．動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。（三）血管雜音及周?chē)苷?．周?chē)苷鳎?）槍擊音2）杜氏雙重雜音3）毛細(xì)血管搏動(dòng)征。4．腹-頸靜脈回流征（肝-頸靜脈返流征）六、幾種常心瓣膜病體征（一）二尖瓣狹窄是我國(guó)很常見(jiàn)的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小(正常為4.0～6.0cm2)時(shí)，在左心室舒張時(shí)左心房血流進(jìn)人左心室受阻，左心房肺循環(huán)阻力增加，右心室因負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生肥大和擴(kuò)張，終致右心衰竭。出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有視診:典型者呈“二尖瓣面容”。觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。叩診:中度以上狹窄，心濁音界可呈“梨形心”。聽(tīng)診:最重要而有特征的是在心尖部聽(tīng)到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位（二）二尖瓣關(guān)閉不全有急性和慢性?xún)煞N類(lèi)型。急性者常由感染或缺血壞死引起的腱索斷裂或乳頭壞低及左心房肥厚、擴(kuò)張，在舒張期左心室容量負(fù)荷增加，左心室肥厚、擴(kuò)張，終至左心衰竭。左心室舒張末期壓力和左心房壓力明顯上升，肺瘀血出現(xiàn)，最終肺動(dòng)脈主要以心排血量減少所致的乏力或因肺瘀血而產(chǎn)生的勞力性呼吸困難為主要癥狀。視診:左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。導(dǎo)，性質(zhì)粗糙，強(qiáng)度在3/6級(jí)以上的雜音?？捎蠵亢進(jìn)。2（三）主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或先天性畸形。左心室收絞痛，為典型主動(dòng)脈狹窄的三聯(lián)征。視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙?。觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫?？上蝾i部、胸骨上窩傳導(dǎo)。（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病和動(dòng)脈硬化。主要病理生理改變?yōu)樽笮氖沂鎻垥r(shí)，血液從主動(dòng)脈返流入左心室，致左心室因容量負(fù)荷過(guò)重而擴(kuò)張，可出現(xiàn)外周動(dòng)脈供血不足及舒張壓降低、脈壓增大的表現(xiàn)。1．主要癥狀：癥狀出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。視診:心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。（五）心包積液心包腔內(nèi)液體積聚。主要病理生理改變?yōu)樾陌粌?nèi)壓力增高使心臟舒張受限，回心血量減少，心排血量下降、全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。1．主要癥狀：心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫癥狀如干咳、吞咽困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。視診:心尖搏動(dòng)減弱或消失。觸診:心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)。聽(tīng)診:炎癥滲出早期主要體征為心包摩擦音。滲出液增多時(shí)心音弱而遙遠(yuǎn)。水腫等。（六）心力衰竭要的一種綜合征。以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組（1）左心衰的主要癥狀：早期為勞力性呼吸困難。以后發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、重者呈急性肺水腫；伴有咳嗽、咳痰，肺水腫時(shí)呈特征性的粉2．主要體征（1）左心衰的主要體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減（2）右心衰主要體征：發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，水腫，開(kāi)始出現(xiàn)于身體下垂部位，重者可有全身水腫、腹水、胸水。右心室擴(kuò)大，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍下可見(jiàn)明顯搏動(dòng)。第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。*全心衰:左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在，兩者程度可不同，常以一側(cè)為主。第八節(jié)腹部評(píng)估腹部檢查是體格檢查的重要組成部分。對(duì)疾病的診斷是不可缺少的，檢查腹準(zhǔn)確判斷其病變部位，不但要有全面醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，又需要有熟練的、正確的檢查技巧。對(duì)腹部疾病的正確診斷，主要根據(jù)完整的病史和體征，有時(shí)還需要輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，X線檢查及其他特殊檢查，如內(nèi)鏡（纖維食管、胃纖維結(jié)腸鏡、腹腔鏡）超聲波、CT、MRI及放射性核素等檢查才能確定。一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)觸診，避免觸診對(duì)腸蠕動(dòng)的影響。（一）腹部范圍體檢中所指腹部范圍，上起橫膈,下至骨盆,前面及側(cè)面為腹壁,后面為脊柱及腰肌,內(nèi)含腹膜腔及腹腔臟器等。（二）體表標(biāo)志肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、腹中線、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、第十二肋骨、肋脊角。（三）腹部分區(qū)1．九區(qū)法兩條水平線：上為兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)的連線；下為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所作的垂直線。這四條線相交將腹部分成九個(gè)區(qū)（見(jiàn)教材P圖4－43）2．四區(qū)法：即十字型法，以臍為中心劃一水平線和一垂直線，兩線相腹部分成四區(qū)。二、視診（一）視診方法醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細(xì)微的變化。應(yīng)注意腹部是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)局部腫脹、隆起或凹陷、有腹水或腹部包塊時(shí)還1．正常腹外形健康成年人腹部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，外形平坦，即仰臥時(shí)前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面，小兒因腹腔內(nèi)臟發(fā)育較快且腹肌較薄弱，故腹部2．異常腹外形（1）腹部膨隆仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱(chēng)腹部膨隆性膨隆和局限性膨隆。（2）腹部凹陷仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面稱(chēng)腹部凹陷見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈狀，?？煽吹礁怪鲃?dòng)脈搏動(dòng)及胃腸輪廓，稱(chēng)舟狀腹。（三）呼吸運(yùn)動(dòng)腫塊時(shí)，膈肌及腹肌運(yùn)動(dòng)受限或膈肌麻痹，則腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（四）腹壁靜脈正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可紆曲，稱(chēng)腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)，故在腹壁上可看到蠕5．上腹部搏動(dòng)上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致,可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。三尖瓣關(guān)閉不全和肝血管瘤時(shí)，由于肝臟搏動(dòng)，上腹部可出現(xiàn)明顯的搏動(dòng)。三、觸診（一）觸診方法及注意事項(xiàng)腹部評(píng)估以觸診最為重要，需要反復(fù)實(shí)踐，才能正確掌握這一檢查方法。觸診時(shí)一般采用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿并攏屈曲，使腹壁肌肉放松，作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生站在病人右側(cè)，面向病人，以便觀察病人有