瘢痕修復(fù)手術(shù)同意書(shū)

瘢痕修復(fù)手術(shù)同意書(shū)瘢痕修復(fù)整形術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)患者姓名：（填寫(xiě)患者姓名）身份證號(hào)：（填寫(xiě)患者身份證號(hào)）郵編：（填寫(xiě)患者郵編）臨床診斷：（填寫(xiě)患者臨床診斷）治療目的：（填寫(xiě)治療目的）電話(huà)：（填寫(xiě)患者電話(huà)）性別年齡：（填寫(xiě)患者性別和年齡）住址：（填寫(xiě)患者住址）病案號(hào)：（填寫(xiě)患者病案號(hào)）手術(shù)方法：（填寫(xiě)手術(shù)方法）麻醉方案：（填寫(xiě)麻醉方案）手術(shù)日期：（填寫(xiě)手術(shù)日期）出生：（填寫(xiě)患者出生日期）婚否：（填寫(xiě)患者婚姻狀況）單位：（填寫(xiě)患者單位）來(lái)診日期：（填寫(xiě)患者來(lái)診日期）根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在治療前必須向患者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得患者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意?，F(xiàn)依法告知如下：一、下列手術(shù)禁忌癥，請(qǐng)如實(shí)告知：（∨表示有，×表示無(wú)）1、心血管系統(tǒng)∨、神經(jīng)系統(tǒng)∨、肝、腎嚴(yán)重疾患∨，糖尿病∨，出血傾向∨。2、癔癥∨，抑郁癥∨、嚴(yán)重的心理障礙∨，精神失常情況∨。3、過(guò)敏史∨，瘢痕體質(zhì)∨，手術(shù)部位皮膚急慢性炎癥∨。4、紅斑狼瘡∨，硬皮病等結(jié)締組織疾病∨。5、現(xiàn)在妊娠∨，吸毒∨，藥物依賴(lài)史∨，或家屬與患者意見(jiàn)不一致∨。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：（一）、一般風(fēng)險(xiǎn)：本人要求主治醫(yī)師及其選擇的助手為我實(shí)施上述美容整形外科手術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)手術(shù)），有關(guān)手術(shù)的情況已經(jīng)向我作了如下解釋?zhuān)?、醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。2、受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿(mǎn)足人們的所有要求；另外，雖然醫(yī)師盡了最大努力，但由于各人的審美觀點(diǎn)不同及患者自身身體條件的差異和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定都能滿(mǎn)足患者的要求，也可能出現(xiàn)不理想或并發(fā)癥的情況；有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍有可能認(rèn)為不理想，故請(qǐng)患者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類(lèi)不愉快的事件發(fā)生。3、術(shù)后手術(shù)部位乃會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右變淡，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。4、手術(shù)部位腫脹、疤痕等情況出現(xiàn)、有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型不同而恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣（一般情況1-3月，個(gè)別可半年—1年以上）。5、患者應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理。6、患者如有精神異常、瘢痕增生等不宜手術(shù)的疾病，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生，否則后果自負(fù)。7、在手術(shù)前和手術(shù)后，必須拍照作為醫(yī)院的病歷資料，并由我們部門(mén)保存。我們的醫(yī)生有權(quán)將其用于學(xué)術(shù)交流、教學(xué)、發(fā)表學(xué)術(shù)論文以及醫(yī)學(xué)資料刊用等用途；8、人體的兩側(cè)并不完全對(duì)稱(chēng)，因此手術(shù)也不可能使兩側(cè)（如雙眼皮、雙側(cè)乳房等）完全達(dá)到一致。雖然手術(shù)是一種安全的治療手段，但它具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素可能會(huì)影響手術(shù)的效果，甚至可能發(fā)生術(shù)中和術(shù)后的意外情況和并發(fā)癥，如出血、感染、形態(tài)不佳等。如果出現(xiàn)這些情況，就醫(yī)者不得以此為理由提出賠償、糾纏，但我們的醫(yī)生會(huì)盡力治療。在此，我們特別說(shuō)明以下幾點(diǎn)，包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等措施；2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕；3）切口瘢痕：手術(shù)切口瘢痕是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題，所以術(shù)后手術(shù)切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（細(xì)者呈線(xiàn)狀、極少數(shù)可能1—2厘米甚至更大）與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制；9、手術(shù)中采用的各種組織代用品，少部分人體可能出現(xiàn)感染或排異反應(yīng)等的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況尚難以預(yù)料。前述情況與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，此系就醫(yī)者體質(zhì)所致，醫(yī)生與就醫(yī)者均難以預(yù)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理，醫(yī)生會(huì)盡力治療。可能需要取出假體或重新手術(shù)，就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解，并不得因此無(wú)故糾纏。組織代用品的材料、品牌和產(chǎn)地如下：a）部皮膚的色素沉著，或感覺(jué)異常；b）其他：二、特殊風(fēng)險(xiǎn)：1、目前手術(shù)尚無(wú)法使瘢痕消失，術(shù)后仍留有切口瘢痕。手術(shù)的目的是減輕功能障礙和減少丑陋。但由于個(gè)人體質(zhì)的不同，術(shù)前較難判斷手術(shù)后的效果；2、切除縫合、鋸齒改形、松解改形等情況下疤痕會(huì)有所延長(zhǎng)，甚至增加切口瘢痕；3、瘢痕內(nèi)可能藏有細(xì)菌，瘢痕修整手術(shù)不是無(wú)菌手術(shù)，偶爾可能發(fā)生術(shù)后感染，導(dǎo)致切口延期愈合，局部瘢痕增生；4、瘢痕切除較多者可因局部皮膚張力改變而在一定時(shí)期內(nèi)導(dǎo)致局部變形，造成鄰近組織或器官的暫時(shí)性或永久性變形；5、術(shù)后6-12個(gè)月內(nèi)疤痕會(huì)有充血、變硬、增生、色素改變等反應(yīng)，大多可緩解。瘢痕也可能漸增寬。瘢痕體質(zhì)患者甚至可能會(huì)產(chǎn)生比術(shù)前更嚴(yán)重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩，尤其在胸前、頸、肩、口周等部位容易發(fā)生嚴(yán)重的瘢痕增生；6、瘢痕疙瘩是一種治療極其困難的疾病，手術(shù)修整瘢痕疙瘩，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大；7、其他注意事項(xiàng)：三、注意事項(xiàng)：1.就醫(yī)者必須年滿(mǎn)18歲且具備完全行為能力。未滿(mǎn)18歲或行為能力受限或無(wú)行為能力的就醫(yī)者必須由監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。2.就醫(yī)者必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑）治療。如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診，以便及時(shí)處理。3.如就醫(yī)者有手術(shù)禁忌癥、其他慢性疾病或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)生。若隱瞞病史，由此產(chǎn)生的不良后果由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4.就醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5.對(duì)于硬膜外麻醉或全麻等手術(shù)，就醫(yī)者應(yīng)在術(shù)前至少6小時(shí)禁食。6.對(duì)于女性部分手術(shù)，應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期。四、院方承諾：1.院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者的病情及病歷資料。2.院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后的照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3.院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。五、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾：1.就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向醫(yī)院如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果。2.就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書(shū)中所列的或醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果。3.就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照片表示理解和接受，并同意醫(yī)院將照片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。4.就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：已仔細(xì)閱讀以上告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容（包括口頭告知內(nèi)容）和該手術(shù)的術(shù)前須知、術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不理想情況，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、