氣囊管理-課件

氣囊管理氣囊管理1目錄一、概述二、氣囊壓力控制三、清除囊上滯留物四、氣囊壓力控制影響因素五、漏氣試驗?zāi)夸浺?、概?封閉氣道，保證正壓通氣的有效實施避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道

減少VAP的發(fā)生一、概述封閉氣道，保證正壓通氣的有效實施一、概述3VAP發(fā)生的基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機(jī)制（上呼吸道的加溫、加濕、過濾功能、纖毛運(yùn)動）人工氣道的存在對吞咽、咳嗽等生理反射的影響

VAP一、概述VAP發(fā)生的基礎(chǔ)人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機(jī)制（上呼4內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各種操作NEnglJMed1999;340:627-634CanJInfeetDisMedMicrobiol2008;191):19-53VAP發(fā)生的機(jī)制一、概述口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各5內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各種操作NEnglJMed1999;340:627-634CanJInfeetDisMedMicrobiol2008;191):19-53VAP發(fā)生的機(jī)制一、概述氣囊壓力控制清除囊上滯留物內(nèi)源性因素外源性因素口、咽、鼻竇、胃腸霧化、冷凝水、吸痰等各6封閉氣道，保證正壓通氣的有效實施避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道

減少VAP的發(fā)生一、概述氣囊壓力控制清除囊上滯留物封閉氣道，保證正壓通氣的有效實施一、概述氣囊壓力控制清除囊上7內(nèi)源性因素口、咽、鼻竇、胃腸二、氣囊壓力控制內(nèi)源性因素口、咽、鼻竇、胃腸二、氣囊壓力控制8國內(nèi)觀點氣囊壓力水平應(yīng)維持在25～30cmH20

——《機(jī)械通氣指南2006》——《人工氣道氣囊的管理專家共識2014》國外觀點氣囊壓力水平應(yīng)維持在20～30cmH20——AmJRespirCritCareMed2011;184:1042-1046國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為氣囊壓力不能低于20cmH20當(dāng)?shù)陀?0cmH20呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增加——AmJRespirCritMed，1996，154：111-11

二、氣囊壓力控制國內(nèi)觀點氣囊壓力水平應(yīng)維持在25～30cmH20二、9壓力<20cmH2O

氣道漏氣，不能保證有效的潮氣量

誤吸壓力>30cmH2O

氣道黏膜毛細(xì)血管血流減少壓力>50cmH2O

血流完全被阻斷氣道黏膜壓迫超過一定時間，將導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷、壞死，嚴(yán)重時發(fā)生食道氣道瘺二、氣囊壓力控制壓力<20cmH2O二、氣囊壓力控制10指感法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表自動氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓力控制指感法二、氣囊壓力控制11方法：將60例機(jī)械通氣患者分為指感法組，最小閉合壓力組、氣囊壓力表組

比較三種方法的操作時間、氣囊壓力、漏氣發(fā)生率結(jié)果：氣囊壓力表組壓力控制最理想，指感法效果最差氣囊不同充氣方法的比較中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：232-233二、氣囊壓力控制方法：將60例機(jī)械通氣患者分為指感法組，最小閉合壓力組、氣囊12中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2014年二、氣囊壓力控制不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指感法給予氣囊充氣(推薦級別：C級)不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術(shù)充氣(推薦級別：E級)人工氣道氣囊的管理專家共識，中華呼吸和結(jié)核雜志，2014，11中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會二、氣囊壓力控制不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充13AmobilemassBarmCfixedmassD200mlcuffconnectedtotheexternalcontrolcuffoftheendotrachealtube自動氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓力控制Amobilemass自動氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓14自動氣囊壓力充氣泵——動物實驗方法將12只豬分為氣囊充氣泵組和對照組每天8次人為調(diào)節(jié)氣囊壓力至50cmH2O，持

續(xù)30分鐘造成臨床氣囊過高的現(xiàn)象連續(xù)觀察48小時Continuouscontrolofendotrachealcuffpressureandtrachealwalldamage:arandomizedcontrolledanimalstudyCriticalCare，2007，11（5）

二、氣囊壓力控制自動氣囊壓力充氣泵——動物實驗方法Continuousco15Continuouscontrolofendotrachealcuffpressureandtrachealwalldamage:arandomizedcontrolledanimalstudyCriticalCare，2007，11（5）

氣囊充氣泵組，氣囊壓力由于泵的調(diào)節(jié)作用始終維持在20cmH2O對照組，氣囊壓力由于受到氣道壓力的影響而波動較大結(jié)果二、氣囊壓力控制自動氣囊壓力充氣泵——動物實驗Continuouscontrolofendotrac16方法法國一家醫(yī)院ICU將122例患者隨機(jī)分為試驗組和對照組觀察充氣泵對于患者誤吸的影響觀察指標(biāo)----氣道內(nèi)胃蛋白酶的水平VAP的發(fā)生情況ContinuousControlofTrachealCuffPressureandMicroaspirationofGastricContentsinCriticallyIllPatientsAmJRespirCritCareMed2011;184:1042-1046二、氣囊壓力控制自動氣囊壓力充氣泵——臨床實驗方法ContinuousControlofTrache17ContinuousControlofTrachealCuffPressureandMicroaspirationofGastricContentsinCriticallyIllPatientsAmJRespirCritCareMed2011;184:1042-1046結(jié)果胃蛋白酶水平、VAP發(fā)生率、氣道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量

方面均有差異，在氣管缺血評分方面無差異二、氣囊壓力控制自動氣囊壓力充氣泵——臨床實驗ContinuousControlofTracheal18采用自動充氣泵維持氣囊壓(推薦級別：B級)無該裝置時每隔6-8小時重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力高于理想值2cmH2O,(推薦級別：E級)手動測壓時，連接氣囊指示球閥門會出現(xiàn)漏氣，

研究結(jié)果顯示每次測量后氣囊壓力下降約2cmH2O人工氣道氣囊的管理專家共識，中華呼吸和結(jié)核雜志，2014，11二、氣囊壓力控制采用自動充氣泵維持氣囊壓(推薦級別：B級)人工氣道氣囊的管理19指感法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表自動氣囊壓力充氣泵二、氣囊壓力控制壓力-容量波形法指感法二、氣囊壓力控制壓力-容量波形法20壓力-容量波形法在氣囊壓力管理中的應(yīng)用原理：套囊完全封閉氣道時，壓力-容量環(huán)閉合

套囊不能完全封閉氣道時，壓力容量環(huán)開放方法：將180例患者隨機(jī)分為P-V波形法組、指感組和氣囊測壓表組。比較三組患者在氣囊壓力控制水平、撤機(jī)后1小時及24小時并發(fā)癥(聲音嘶啞、咽喉疼痛、咳嗽)的差異2014年引進(jìn)新技術(shù)填補(bǔ)天津市空白二、氣囊壓力控制壓力-容量波形法在氣囊壓力管理中的應(yīng)用原理：套囊完全封閉氣道21結(jié)果：壓力-容量波形法有效控制氣囊壓力在合理范圍減少氣管插管患者撤機(jī)后1小時及24小時并發(fā)癥發(fā)生率二、氣囊壓力控制結(jié)果：壓力-容量波形法有效控制氣囊壓力在合理范圍二、氣囊壓力22

臨床研究發(fā)現(xiàn)氣管插管氣囊壓力受諸多因素影響：導(dǎo)管與氣道直徑匹配程度、氣囊在氣管內(nèi)位置、氣囊形狀、插管時間，吸痰，體位，手術(shù)方式等四、氣囊壓力控制影響因素四、氣囊壓力控制影響因素23導(dǎo)管與氣道匹配程度導(dǎo)管型號較大：氣囊充氣后橫截面積較氣道橫截面積大，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣、誤吸導(dǎo)管型號較?。簹饽译y以封閉氣道，造成泄露當(dāng)氣囊壓足夠，位置合適，仍存在漏氣或誤吸時，考慮更換其他型號人工氣道四、氣囊壓力控制影響因素導(dǎo)管與氣道匹配程度導(dǎo)管型號較大：氣囊充氣后橫截面積較氣道橫截24氣囊位置插管過淺：氣囊卡在聲門處，無法封閉氣道切開患者頸部皮膚過于肥厚/切開路徑傾斜：氣囊可能位于皮下，無法封閉氣道四、氣囊壓力控制影響因素氣囊位置插管過淺：氣囊卡在聲門處，無法封閉氣道四、氣囊壓力控25獨特的錐形氣囊設(shè)計，其直徑從近端到遠(yuǎn)端逐漸減小，氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)患者不同大小的氣管直徑進(jìn)行調(diào)節(jié)，契合不同氣管的直徑，從而很好地密閉氣道，可能消滅了最小化皺褶和通道的存在氣囊形狀四、氣囊壓力控制影響因素獨特的錐形氣囊設(shè)計，其直徑從近端到遠(yuǎn)端逐漸減小，氣囊的直徑和26結(jié)果：圓錐形氣囊能有效控制氣囊壓力，減少患者誤吸氣囊形狀四、氣囊壓力控制影響因素結(jié)果：圓錐形氣囊能有效控制氣囊壓力，減少患者誤吸氣囊形狀四、27采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長期機(jī)械通氣患者(推薦級別：A級)人工氣道氣囊的管理專家共識，中華呼吸和結(jié)核雜志，2014，11氣囊形狀四、氣囊壓力控制影響因素采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是長期機(jī)械通氣28氣道壓力PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比氣道壓力越高，氣囊密閉性越好PEEP為0時，絕大多數(shù)氣囊發(fā)生泄露容量控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大，當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時，泄漏量明顯減少四、氣囊壓力控制影響因素氣道壓力PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比四、氣囊壓力控制影響29DevelopmentofAppropriateProceduresforInflationofEndotrachealTubeCuffinIntubatedPatientsJMedAssocThai2007;90(Suppl2):74-8兩組患者分別充氣氣囊壓力至25和30cmH20結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣囊壓力隨時間不斷降低30cmH20水平到7-8小時下降至20cmH2025cmH20水平到4小時下降至20cmH20時間因素四、氣囊壓力控制影響因素DevelopmentofAppropriatePro30

人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究護(hù)士進(jìn)修雜志，2011,26（7）時間因素——壓力調(diào)節(jié)頻率建議臨床護(hù)理工作中增加調(diào)整氣囊壓力次數(shù)，以減少因氣囊壓力降低而導(dǎo)致的危害四、氣囊壓力控制影響因素

31CuffpressureanalysisofintensivecareunitpatientswithdifferentinclinationsoftheheadsectionofthebedRevBrasTerIntensiva.2008;20(3):220-225床頭角度變化，氣道峰壓、氣囊壓力發(fā)生變化體位因素——床頭角度四、氣囊壓力控制影響因素Cuffpressureanalysisofinte32方法對12例患者進(jìn)行16次體位變化觀察，基礎(chǔ)體位為床頭抬高30度，氣囊壓力25cmH20患者變化不同的體位，每次變化后回到基礎(chǔ)體位CuffPressureofEndotrachealTCriticallyIllPatientsTreatedWithMechanicalVentilationubesAfterChangesinBodyPositioninAmericanJournalofCriticalCare.2014;23:e1-e8)體位因素——體位改變四、氣囊壓力控制影響因素方法CuffPressureofEndotrachea3316種體位CuffPressureofEndotrachealTCriticallyIllPatientsTreatedWithMechanicalVentilationubesAfterChangesinBodyPositioninAmericanJournalofCriticalCare.2014;23:e1-e8)體位因素——體位改變四、氣囊壓力控制影響因素16種體位CuffPressureofEndotrac34體位變化后，氣囊壓力均發(fā)生變化CuffPressureofEndotrachealTCriticallyIllPatientsTreatedWithMechanicalVentilationubesAfterChangesinBodyPositioninAmericanJournalofCriticalCare.2014;23:e1-e8)體位因素——體位改變四、氣囊壓力控制影響因素體位變化后，氣囊壓力均發(fā)生變化CuffPressureo35CuffPressureofEndotrachealTCriticallyIllPatientsTreatedWithMechanicalVentilationubesAfterChangesinBodyPositioninAmericanJournalofCriticalCare.2014;23:e1-e8)每位患者在不同體位變化后氣囊壓力變化圖體位因素——體位改變四、氣囊壓力控制影響因素CuffPressureofEndotracheal36Thesupine-to-pronepositionchangeinducesmodificationofendotrachealtubecuffpressureaccompaniedbytubedisplacementJournalofClinicalAnesthesia(2013)25,28–31氣管插管氣管與呼吸機(jī)連接端到患者隆凸的距離以及氣囊壓力均有顯著差異四、氣囊影響因素體位因素——特殊體位（俯臥位）Thesupine-to-pronepositionc37體位因素當(dāng)患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓(推薦級別：E級)人工氣道氣囊的管理專家共識，中華呼吸和結(jié)核雜志，2014，11四、氣囊壓力控制影響因素體位因素當(dāng)患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓(推薦級別：E級)38中華護(hù)理雜志2011，46（4）：347-348方法觀察吸痰時及吸痰后氣囊內(nèi)壓力的變化，了解吸痰對氣囊內(nèi)壓力的影響平靜狀態(tài)調(diào)整氣囊壓力為30cmH2O、吸痰過程中氣囊壓力最高值、吸痰后5min、10min、15min、30min的氣囊壓力變化結(jié)果：吸痰可引起咳嗽氣囊壓力明顯升高在30min內(nèi)，大部分的氣囊內(nèi)壓力已降至正常低限吸痰因素四、氣囊壓力控制影響因素中華護(hù)理雜志2011，46（4）：347-348方法吸39吸痰因素當(dāng)患者氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當(dāng)增加氣囊壓(推薦級別：E級)人工氣道氣囊的管理專家共識，中華呼吸和結(jié)核雜志，2014，11四、氣囊壓力控制影響因素吸痰因素當(dāng)患者氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當(dāng)增加40婦科腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊壓力對患者術(shù)后咽喉痛的影響中華護(hù)理雜志，2013，48（3）：222-223.氣管插管后即刻氣囊壓力均設(shè)置為25mmHgL組氣囊壓力在氣腹建立后各時間點明顯增加O組各時間點氣囊壓力未見明顯變化手術(shù)方式四、氣囊壓力控制影響因素婦科腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊壓力對患者術(shù)后咽喉痛的影響中41目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性對機(jī)械通氣超過48小時者，使用沖洗式氣管插管/氣管切開套管，無論持續(xù)還是間斷吸引，與不引流對比，均可降低VAP發(fā)生率，縮短ICU停留時間目前多項指南推薦機(jī)械通氣超過72小時者使用沖洗式氣管插管/氣管切開套管預(yù)防VAP三、清除囊上滯留物目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性三、42沖洗式氣管插管/氣管切開套管三、清除囊上滯留物沖洗式氣管插管/氣管切開套管三、清除囊上滯留物43使用聲門下吸引泵進(jìn)行持續(xù)吸引時推薦：I度分泌物使用20-39mmHg負(fù)壓II度、III度分泌物選用40-59mmHg負(fù)壓使用聲門下吸引泵進(jìn)行間歇狀態(tài)吸引推薦：I度分泌物選用60-89mmHg負(fù)壓II度、III度分泌物選用90-119mmHg負(fù)壓三、清除囊上滯留物使用聲門下吸引泵進(jìn)行持續(xù)吸引時推薦：三、清除囊上滯留物44將聲門下吸引泵的兩種吸引模式進(jìn)行對比結(jié)合各粘稠度下負(fù)壓值的選擇推薦：I度分泌物使用持續(xù)20~39mmHg負(fù)壓II度分泌物使用持續(xù)40~59mmHg負(fù)壓III度分泌物使用間歇90-119mmHg負(fù)壓三、清除囊上滯留物將聲門下吸引泵的兩種吸引模式進(jìn)行對比結(jié)合各粘稠度下負(fù)壓值的選45使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)吸引引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳