盆底肌生物反饋電刺激治療神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的療效觀察

盆底肌生物反饋電刺激治療神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的療效觀察

神經(jīng)源性膀胱（nit）是脊柱損傷（cp）患者的常見并發(fā)癥。此類患者膀胱逼尿肌高壓力、尿道閉合壓增高、膀胱順應(yīng)性下降是繼發(fā)上尿路改變的高危因素1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標準本研究已通過我院倫理委員會批準。納入研究對象為2012年8月到2013年8月來我科就診,確診為脊髓損傷并伴有神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)的患者36例,均表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留伴尿失禁,來我科就診時處于留置導尿狀態(tài)。納入標準:(1)符合美國脊髓損傷協(xié)會2006年制定的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》,并且患者出現(xiàn)球-海綿體反射陽性或其他提示脊髓休克期結(jié)束的情況;(2)所有患者尿動力學檢查結(jié)果至少有一項異常,如:尿流率、膀胱最大容量、初意膀胱尿量、殘余尿量、膀胱充盈壓力等,診斷為神經(jīng)源性膀胱;(3)男女不限,20~60歲。具有一定文化水平,能主動配合康復訓練;(4)患者自愿參加本研究項目,并簽署知情同意書。排除標準:(1)嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者;(2)嚴重的泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石及腫瘤者;(3)有精神疾病而不能配合治療者;(4)合并其他嚴重疾病者;(5)治療過程中出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴重并發(fā)癥;(6)自愿放棄繼續(xù)治療者。采用隨機數(shù)字表將所有納入患者隨機分為治療組及對照組。治療組18例,年齡24~55(38.7±11.2)歲,其中:男性14例,女性4例;不完全性損傷15例,完全性損傷3例;損傷節(jié)段:頸段9例,胸段5例,腰段4例。對照組18例,年齡25~54(36.6±13.5)歲,其中:男性13例,女性5例;不完全性損傷16例,完全性損傷2例;損傷節(jié)段:頸段8例,胸段4例,腰段6例。兩組患者的性別、年齡、病程經(jīng)獨立樣本t檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2學習方法1.2.1殘余尿的預防經(jīng)過專門培訓的護士進行標準護理干預措施的實施。包括:(1)對患者進行健康教育、訓練指導、督查完成訓練的情況,增強患者對訓練的依從性。(2)間歇導尿:使用14號橡膠導尿管,嚴格按照無菌技術(shù)進行導尿。當患者完全不能自行排尿時,每4小時導尿1次,同時限制液體攝入量,每日尿量在2500mL左右;兩次導尿之間能自行排出100mL,殘余尿量300mL以下時,每6小時導尿1次;每次導尿之間能自行排出200mL以上,殘余尿200mL以下時,每8小時導尿1次;當殘余尿少于100mL或為膀胱容量20%以下時(即達平衡膀胱)停止導尿。(3)膀胱功能訓練:每日2次。恥骨上區(qū)輕叩法:用指尖有節(jié)奏地叩擊下腹部膀胱區(qū)10~20次,然后使用屏氣法:患者身體前傾,快速呼吸3~4次延長屏氣增加腹壓的時間,做1次深呼吸,然后屏住呼吸,向下用力做排尿動作,反復3~5次,直到?jīng)]有尿液排出為止。另外,尋找扳機點、牽拉陰毛等措施也可在實際訓練中作為輔助措施應(yīng)用于膀胱功能中,協(xié)助排尿。(4)盆底肌鍛煉:每日2次?；颊咂脚P位,盡力做肛門的收縮和放松動作,每次收縮時間≥3s。然后放松,連續(xù)做15~20min。對于完全性損傷或喪失運動功能的患者囑其盡力想象其在收縮盆底肌。(5)指導、監(jiān)督患者記錄排尿日志。分別在治療前1周,治療開始后2、4、8周記錄每日進水,排尿,漏尿,導尿的情況。1.2.2盆底肌纖維的收縮和收縮盆底肌生物反饋電刺激:每日1次,2周為1個療程,一共4個療程。使用深圳市科瑞康實實業(yè)有限公司生產(chǎn)的AM1000A神經(jīng)功能重建治療系統(tǒng),進行盆底生物反饋電刺激治療,固定專人操作。具體方法如下:患者取半臥位,插入刺激電極入肛門或陰道(已婚女性)。首先測量患者盆底肌纖維的收縮力和控制力,評估尿失禁模式,并根據(jù)評估結(jié)果選擇訓練模式。建立患者治療檔案。具體刺激參數(shù):對于不完全性損傷患者采用低頻(10Hz)刺激,完全性患者則采用高頻(50Hz)和低頻交替刺激模式。脈寬400ms,刺激波形:單項波,上升時間0.5s,下降時間0.5s,訓練時長每組600s,做兩組。在每次治療時,護士將指導患者根據(jù)屏幕顯示的盆底肌電值和圖形變化指導和幫助患者進行正確的盆底肌肉收縮放松,即凱格爾運動。電腦自動記錄患者每次運動完成量,并據(jù)此調(diào)整下一次的電刺激強度。標準護理干預同對照組。1.2.3尿動力學檢測指標記錄每位患在治療前、和治療結(jié)束時的日平均排尿次數(shù)、日單次最大排尿量、日均排尿量;采用Nidoc970A+/A/C(成都維信)型尿動力學分析儀測定患者的尿動力學檢測指標,包括殘余尿量、膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率;使用生存質(zhì)量評分和國際下尿路癥狀評分(LUTS)以對患者的排尿情況、膀胱功能和生存質(zhì)量進行多方位全面的評價1.3統(tǒng)計學分析統(tǒng)計分析由未參與實驗的專業(yè)人員進行。采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對計量資料進行統(tǒng)計學分析,組內(nèi)治療前后采用計量資料的配對t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2結(jié)果2.1兩組患者治療前后日平均排尿量的比較表1兩組患者治療前的日平均排尿次數(shù)、日單次最大排尿量和日均單次排尿量相差不大(P>0.05);兩組患者在接受治療后日平均排尿次數(shù)較治療前有所減少(P<0.05),但治療組相比對照組次數(shù)更少(P<0.05);兩組患者治療后日單次最大排尿量和日均單次排尿量較治療前均有所改善(P<0.05),治療組患者日均單次排尿量較對照組在治療后改善更為明顯(P<0.05,表1)。2.2兩組患者尿流率和殘余尿量情況對比兩組患者在治療前膀胱容量、膀胱充盈壓力、最大尿流率和殘余尿量無顯著差異(P>0.05)。兩組患者分別接受治療后膀胱容量均有明顯增大(P<0.05),與對照組相比,治療組的增加更為明顯(P<0.05);兩組患者最大尿流率和殘余尿量較治療前也有明顯地改善(P<0.05),但治療后治療組患者最大尿流率較對照組改善更為顯著(P<0.05)。值得一提的是,兩組患者治療前后的膀胱充盈壓力雖有小幅升高(P<0.05),但均值未高于正常上限(40cmH2.3計學意義2兩組患者在治療前的生存質(zhì)量評分和國際下尿路癥狀評分差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05);但在治療后兩組患者評分均有明顯改善(P<0.05),而且治療組患者的生存質(zhì)量和國際下尿路癥狀評分改善情況較對照組更為顯著(P<0.05,表3)。3盆底肌生物反饋治療失禁型神經(jīng)源性考察目前公認的神經(jīng)源性膀胱的治療目標包括:降低膀胱內(nèi)壓,增加膀胱容量,實現(xiàn)低壓儲尿和低壓排尿,恢復膀胱排尿功能,改善排尿狀況,減少殘余尿量和防止尿路感染,從而達到保護腎功能的目的盆底肌訓練屬于膀胱功能訓練范疇,它通過增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量,從而增強控尿能力,對恢復患者膀胱功能極為有益。各類盆底肌刺激技術(shù)已逐漸在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者中應(yīng)用,其中以盆底肌電刺激(pelvicfloorelectricalstimulation,PES)應(yīng)用最為廣泛本研究顯示該治療對非完全性SCI患者的治療效果較好,各項指標均有不同程度的恢復。大部分患者的尿動力學指標如膀胱容量、尿流率等有明顯的提升,而且反映泌尿系統(tǒng)安全的膀胱充盈壓無明顯變化,提示盆底肌生物反饋電刺激在提升患者尿盆底肌生物反饋電刺激除了刺激陰部傳入神經(jīng),訓練尿道外括約肌等作用外還產(chǎn)生了調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)各個神經(jīng)元活動的作用。其他指標還包括患者最為在意的日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量恢復也較為明顯。這兩項指標的好轉(zhuǎn)直接改善了患者的主觀生活質(zhì)量感,而且客觀評價的國際下尿路癥狀評分(internationallowerurinarytractsymptoms,LUST)評分相比對照組改善也更為明顯。然而,我們也發(fā)現(xiàn)2例完全性SCI患者的治療效果較差,僅有膀胱容量和殘余尿指標的小幅提升,在排尿情況和尿失禁次數(shù)等未有明顯的變化。分析在患者接受治療的過程中訴無法感到盆底刺激,只能勉強按照儀器給出的波形進行想象盆底肌收縮,提示盆底肌