脛骨間腭骨折的手術(shù)治療

脛骨間腭骨折的手術(shù)治療

脛骨間骨折，即前交叉韌帶骨折，在兒童中發(fā)病率逐年增加。這種醫(yī)療損害相當(dāng)于abl破裂。如果治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)疼痛和功能性障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。11.1骨折類型及納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨髁間嵴骨折，且Meyers-McKeever分型為Ⅱ型及Ⅲ型；(2)無(wú)ACL實(shí)質(zhì)部撕裂；(3)未合并需手術(shù)治療的膝內(nèi)側(cè)副韌帶(medialcollateralligament,MCL)、膝外側(cè)副韌帶(lateralcollateralligament,LCL)、及后交叉韌帶(posteriorcruciateligament,PCL)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)損傷，無(wú)法一期完成手術(shù)者；(2)合并ACL、PCL或側(cè)副韌帶損傷需手術(shù)處理；(3)患膝存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)關(guān)節(jié)疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共納入10例脛骨髁間嵴骨折患者，其中男6例，女4例；年齡27～71歲，平均(44.0±15.6)歲；右膝3例，左膝7例。損傷原因：電動(dòng)車跌倒摔傷6例，交通事故損傷2例，運(yùn)動(dòng)性損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～13d,平均(7.5±3.8)d。Meyers-McKeever分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。合并半月板損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。1.2誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入交酯時(shí)代外排錨釘是一種可吸收的復(fù)合材料，由聚乳酸乙交酯和β-磷酸三鈣組成。聚乳酸乙交酯會(huì)隨著時(shí)間推移降解，β-磷酸三鈣已被證實(shí)可誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入先前錨釘降解后的部位，且抗壓強(qiáng)度和剛度都非常高；OrthoCord縫線結(jié)合32%的超高分子量聚乙烯與68%聚二惡烷酮，聚二惡烷酮被重吸收后可保留超高分子量聚乙烯的力學(xué)強(qiáng)度。1.3半月板損傷的重建麻醉滿意后，患者取平臥位，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于髕骨下極緊貼髕腱兩側(cè)分別建立高位前外側(cè)入路及高位前內(nèi)側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及阻擋視野的滑膜組織。明確診斷為脛骨髁間嵴骨折及是否存在其他合并損傷，若存在半月板損傷，則根據(jù)損傷類型予切除、成型或縫合。處理完半月板后，清理骨折塊下方的骨床，以確保骨折塊可復(fù)位。用硬膜外穿刺針經(jīng)皮自膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙橫穿ACL后方，通過(guò)硬膜外穿刺針穿入PDS線做導(dǎo)線，在前外側(cè)入路監(jiān)視下，利用PDS線將2根OrthoCord縫線引入關(guān)節(jié)腔穿過(guò)ACL后方，將OrthoCord縫線的兩尾端同時(shí)從高位前內(nèi)側(cè)入路拉出并打一個(gè)半結(jié)。安放ACL重建定位器，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)骨床12:00附近鉆入直徑2.5mm的克氏針，然后沿克氏針用4.5mm空心鉆鉆取單個(gè)骨隧道，用抓線鉗將OrthoCord縫線的兩尾端一同從骨隧道拉出，收緊縫線，將骨塊復(fù)位，在膝關(guān)節(jié)接近伸直位，將OrthoCord縫線尾端穿入外排錨釘后收緊，固定外排錨釘于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(見(jiàn)圖1)。1.4恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能門(mén)診隨訪拍攝X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況及骨折愈合時(shí)間，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(internationalkneedocumentationcommittee,IKDC)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。1.5統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。末次隨訪時(shí)與術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分采用配對(duì)2患者軸移試驗(yàn)及臨床表現(xiàn)患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～27個(gè)月，平均(18.1±5.4)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間38～65min,平均(48.2±10.6)min。術(shù)后骨折復(fù)位及愈合良好，無(wú)骨折延遲愈合及不愈合，骨折愈合時(shí)間2.5～4.0個(gè)月，平均(3.2±0.5)個(gè)月。Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(本組患者術(shù)后切口均甲等愈合，且無(wú)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(126.8±11.9)°,末次隨訪時(shí)2例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于120°,考慮為功能鍛煉不及時(shí)所致，但對(duì)其日常生活無(wú)明顯影響。末次隨訪時(shí)所有患者軸移試驗(yàn)均為陰性，1例Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽(yáng)性，考慮為撕脫骨折發(fā)生時(shí)同時(shí)合并ACL部分纖維束損傷，或術(shù)后康復(fù)期功能鍛煉時(shí)導(dǎo)致ACL不同程度的松弛，但患者本人無(wú)主觀不適，未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度及以上陽(yáng)性。典型病例為一33歲男性患者，因“外傷致右膝疼痛、活動(dòng)受限1h”入院。診斷：右脛骨髁間嵴骨折(Meyers-McKeeverⅢ型)。術(shù)前軸移試驗(yàn)因疼痛不能配合，Lachman試驗(yàn)Ⅱ度，Lysholm評(píng)分49分，IKDC評(píng)分46分，行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺O(píng)rthoCord縫線環(huán)扎結(jié)合外排錨釘單隧道固定脛骨髁間嵴骨折，術(shù)后18個(gè)月隨訪時(shí)，軸移試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陰性，Lysholm評(píng)分92分，IKDC評(píng)分93分(見(jiàn)圖2～3)。3關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療脛骨髁間嵴是ACL在脛骨側(cè)的止點(diǎn)，其骨折的機(jī)制和ACL斷裂是一樣的，若不及時(shí)治療可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及功能障礙。目前其治療原則主要依據(jù)Meyers-McKeever分型制定。此分型將脛骨髁間嵴骨折分為三型：Ⅰ型，骨折無(wú)明顯移位；Ⅱ型，骨折部分移位，撕脫骨塊前部1/3～1/2移位翹起；Ⅲ型，撕脫骨塊完全移位或翻轉(zhuǎn)。目前對(duì)于Ⅰ型骨折大多主張保守治療，伸膝位石膏固定。Ⅱ型的治療目前仍存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為膝關(guān)節(jié)完全伸直或過(guò)伸時(shí)，可以利用髁間凹頂部對(duì)骨塊進(jìn)行復(fù)位，而后行石膏固定隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于移位的脛骨髁間嵴骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)下微創(chuàng)手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)：(1)準(zhǔn)確判斷骨塊移位程度需去除髕下脂肪墊，如骨塊復(fù)位困難，必要時(shí)需切除膝橫韌帶；(2)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙穿刺時(shí)適當(dāng)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，可增大穿刺空間，有利手術(shù)操作；穿刺位置要在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙且接近脛骨平臺(tái)前后徑的中點(diǎn)，不能偏前，否則硬膜外穿刺針無(wú)法達(dá)到ACL后方；(3)硬膜外穿刺針到達(dá)ACL后方后穿過(guò)少量韌帶纖維可防止過(guò)線時(shí)縫線滑脫；(4)脛骨骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)出口定位在骨床12:00位置，收緊縫線時(shí)注意先調(diào)整縫線兩端的張力，避免骨塊左右移位；(5)復(fù)位骨塊固定外排錨釘以前注意檢查ACL的張力，如韌帶松弛，表明韌帶部分損傷，部分韌帶纖維拉長(zhǎng)。可以將脛骨骨床“過(guò)度打磨挖深”,ACL股骨止點(diǎn)