臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座

此次交流目標(biāo)－－拋磚引玉

舉實(shí)例：親身經(jīng)歷病例談體會(huì)：不一定系統(tǒng)，但力爭(zhēng)實(shí)用8/22/20231臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第1頁(yè)住院醫(yī)師16年（實(shí)踐中鍛煉思維）一晚7個(gè)住院志口對(duì)口人工呼吸（家眷記憶）給逝者穿衣服（怎么學(xué)會(huì)）太平間做心電圖門(mén)診時(shí)給家眷打電話做護(hù)士工作：測(cè)血壓、下尿管、擠壓灌腸（糞便梗阻）120霧夜出診（與家眷隨時(shí)電話聯(lián)絡(luò)）我老師給死尸做腰穿對(duì)我教育8/22/20232臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第2頁(yè)引經(jīng)典說(shuō)感受--------天下難事必做于易。天下大事必做于細(xì)。－－－臨機(jī)決斷能力經(jīng)常是從一點(diǎn)一滴中練就8/22/20233臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第3頁(yè)武器是戰(zhàn)爭(zhēng)主要原因,

但不是決定原因。

決定原因是人,不是物！

——毛澤東

8/22/20234臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第4頁(yè)臨床診療思維普通過(guò)程可分為三個(gè)階段，即：

1、臨床資料搜集過(guò)程；

2、經(jīng)過(guò)分析資料作出診療過(guò)程；

3、經(jīng)過(guò)觀察病情發(fā)展及治療對(duì)診療檢驗(yàn)和修正過(guò)程

8/22/20235臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第5頁(yè)臨床診療思維特點(diǎn)對(duì)象復(fù)雜性時(shí)間緊迫性資料不完整性8/22/20236臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第6頁(yè)對(duì)象復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)對(duì)象是一個(gè)個(gè)詳細(xì)人認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為人所以,臨床醫(yī)生在臨床思維和診療過(guò)程中,既要充分發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性,又要排除病人臨床思維對(duì)診療干擾,使自己思維盡可能符合病人客觀表現(xiàn),主觀和客觀一致才能得出正確診療.

8/22/20237臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第7頁(yè)對(duì)象復(fù)雜性為打官司而住院（常能查出疾?。橐l(fā)兒女重視而住院（但醫(yī)生不能不重視，腹痛與轉(zhuǎn)移瘤患者）文化水平不一樣，對(duì)診療認(rèn)識(shí)不一樣：村干部糖尿病/肺（費(fèi)）心病/對(duì)操作危險(xiǎn)程度認(rèn)知不一樣（去美國(guó)方式）/對(duì)醫(yī)生抱有希望不一樣（火車(chē)司機(jī)）8/22/20238臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第8頁(yè)時(shí)間緊迫性時(shí)間就是生命，尤其是重危急診,必需在很短時(shí)間內(nèi)作出診療,及時(shí)治療,不然,將危及病人生命.對(duì)于急診病人來(lái)說(shuō),因?yàn)闀r(shí)間刻不容緩,不允許醫(yī)生慢條斯理地問(wèn)詢病史,從容不迫地查體,按部就班地進(jìn)行全方面試驗(yàn)室檢驗(yàn).

要到達(dá)以上要求,除了要求要有廣博專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)外,還要求有快速把握疾病整體特征能力和抓住疾病關(guān)鍵體征能力.8/22/20239臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第9頁(yè)時(shí)間緊迫性喘憋（病史/體格檢驗(yàn)/心電圖/胸片/心臟彩超/血?dú)夥治?藥品治療等怎樣排序？）消化道大出血（病史/體格檢驗(yàn)/B超/胃鏡/藥品治療/輸血等怎樣排序？）一急診病人住院，家眷高喊：輸液輸液輸液……8/22/202310臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第10頁(yè)資料不完整性臨床資料調(diào)查內(nèi)容極其廣泛,項(xiàng)目繁多,在調(diào)查時(shí)又往往會(huì)碰到各樣限制和困難。即使疾病是一個(gè)有特點(diǎn)自然歷程,但臨床上不可能等候這一歷程充分表現(xiàn),因?yàn)?等到這一歷程完全表現(xiàn)時(shí),患者或許已瀕臨死亡,正是因?yàn)榕R床診療時(shí)間上緊迫性,因而決定了臨床診療經(jīng)常需要在不充分資料上作出。所以,怎樣用不充分臨床資料,作出正確診療,也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)能力之一。

8/22/202311臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第11頁(yè)資料不完整性案例85歲老年女性，凌晨便血，自訴為黑紅色。胃鏡無(wú)異常發(fā)覺(jué)，結(jié)腸鏡無(wú)異常發(fā)覺(jué)。肺栓塞（抗凝與CTPA）8/22/202312臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第12頁(yè)正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平診療與治療

“地毯式轟炸”與“外科手術(shù)式打擊”咳喘患者，某醫(yī)生給三種中成藥一起上，病情好轉(zhuǎn)，家眷要求繼續(xù)服藥?kù)柟獭?/22/202313臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第13頁(yè)正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平戰(zhàn)士和武器

“撒大網(wǎng)檢驗(yàn)”與“撒小網(wǎng)檢驗(yàn)”－－閉眼掃射與面對(duì)復(fù)雜敵情初步合理判斷后進(jìn)行點(diǎn)射。（血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治黾辈椋?/22/202314臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第14頁(yè)新儀器設(shè)備即使為診療提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率

病史和查體迄今依然是到達(dá)正確診療基礎(chǔ)，約60

70％病例靠它得出正確診療正確診治主要依賴于認(rèn)真進(jìn)行臨床思維8/22/202315臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第15頁(yè)

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診療基本功、實(shí)事求是態(tài)度、邏輯思維能力都是非常主要。

鄧家棟

鄧家棟（1906-）：血液科教授，前中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)8/22/202316臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第16頁(yè)

某暴發(fā)戶要求包CT一天屢次有患者要求做全身CT8/22/202317臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第17頁(yè)正確處理三個(gè)關(guān)系

努力提升臨床醫(yī)學(xué)水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”甲狀腺B超與CT/MRI？

在評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢驗(yàn)不優(yōu)于超聲。推薦1-8：不提議將CT/MRI作為評(píng)定甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢驗(yàn)。--甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南8/22/202318臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第18頁(yè)舉“案”說(shuō)“法”8/22/202319臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第19頁(yè)勿先入為主腦干梗塞病人治療好轉(zhuǎn)幾天后再度出現(xiàn)意識(shí)障礙。酒精性肝硬化自發(fā)性腹膜炎高熱控制后再次發(fā)燒。8/22/202320臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第20頁(yè)窮追不舍門(mén)診就診頭痛患者，血壓偏高，CT示腔隙性腦梗塞收住院，診療？（詳細(xì)追問(wèn)病史）8/22/202321臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第21頁(yè)兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形。一高熱寒戰(zhàn)病人，胸片、腹部B超、尿常規(guī)均正常，但白細(xì)胞異常增高。（急查肝功之后做肝CT）。重復(fù)嘔吐、譫妄病人會(huì)診例子。8/22/202322臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第22頁(yè)念茲在茲基本功－－病史問(wèn)詢85歲老年人，重復(fù)腹部劇痛：多家醫(yī)院就診，重復(fù)進(jìn)行各種檢驗(yàn)，B超示膽囊炎，胃鏡示胃炎。8/22/202323臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第23頁(yè)掌握機(jī)理一糖尿病腎病患者，重復(fù)出現(xiàn)餐會(huì)3－4小時(shí)低血糖。8/22/202324臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第24頁(yè)危機(jī)意識(shí)與如履薄冰意識(shí)對(duì)可能出現(xiàn)不良后果預(yù)知與通知：心臟病患者猝死。腦血管?。貉茉u(píng)定8/22/202325臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第25頁(yè)勿過(guò)分相信和依賴某項(xiàng)化驗(yàn)或檢驗(yàn)結(jié)果

血小板危急值高血鉀低血糖匯報(bào)粘貼錯(cuò)誤。8/22/202326臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第26頁(yè)器質(zhì)性與功效性疾病在器質(zhì)性疾病與功效性疾病判別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病診療，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可填補(bǔ)損失。下午新入院患者，夜間心前區(qū)痛重復(fù)發(fā)作，但心電圖幾次均正常，考慮什么？怎么辦？（不要想當(dāng)然，不要輕易扣上“神經(jīng)”帽子）8/22/202327臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第27頁(yè)中庸之道中年男性，血壓260，影像學(xué)檢驗(yàn)正常，門(mén)診囑舌下含服硝苯地平，回家后很快右側(cè)偏癱而返回醫(yī)院住院。8/22/202328臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第28頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)提醒意識(shí)甲亢粒缺（15歲女孩得救）甲亢肝衰竭（20歲女孩死亡）他汀類(lèi)藥品（肝、肌）8/22/202329臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第29頁(yè)關(guān)注特殊人群特點(diǎn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)老年人8/22/202330臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第30頁(yè)老年人疾病癥狀常不經(jīng)典老年人機(jī)體就好比是一個(gè)充滿危機(jī)地質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨時(shí)存在“山倒”可能性認(rèn)識(shí)這個(gè)基本情況，非常主要“風(fēng)，起于青萍之末”醫(yī)生要善于覺(jué)察各種危機(jī)最初顯露跡象和苗頭，如：8/22/202331臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第31頁(yè)“警報(bào)”癥狀舉例沒(méi)精神——心衰沒(méi)精神——呼衰沒(méi)精神——腦供血不足沒(méi)精神——電解質(zhì)紊亂沒(méi)精神——酸中毒沒(méi)精神——呼吸道感染、肺炎沒(méi)精神——高血糖沒(méi)精神——低血糖……8/22/202332臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第32頁(yè)一癥多病食欲不振：干燥綜合征代謝性酸中毒8/22/202333臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第33頁(yè)瞬息萬(wàn)變一偶發(fā)房早離休老干部住院保健，晚上發(fā)生了什么？8/22/202334臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第34頁(yè)對(duì)待老年疾病要做到提升警覺(jué)，防微杜漸，及時(shí)覺(jué)察，緊急處理一老年患者在老年病科幾年住院過(guò)程中，曾屢次出現(xiàn)過(guò)危險(xiǎn)苗頭，但因?yàn)槲覀儗?duì)待患者看似不起眼主訴一直是“拿雞毛當(dāng)令箭”，使患者一次次渡過(guò)了危機(jī)。8/22/202335臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第35頁(yè)“一元論”不總是靈丹妙藥一人多病一器多病診療成年人疾病如同走迷宮，找到出路就能夠了，所以采用“一元論”。診療老年人疾病如同理亂麻，所以要采取“多元論”。8/22/202336臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第36頁(yè)老年疾病治療如同危樓加固，治療老年疾病要“如履薄冰”8/22/202337臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第37頁(yè)關(guān)注老年人群特點(diǎn)

有一位80多歲老人，因?yàn)榛加新孕姆坷w顫，天天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到醫(yī)院檢驗(yàn)，醫(yī)生認(rèn)為他心率偏快，給他加了1片“阿替洛爾”，心率好了，就提議天天2次，每次1片。不過(guò)過(guò)了3天以后，老人家以為頭暈，到醫(yī)院一查，心跳很慢，有連續(xù)幾秒鐘停搏，于是趕快收進(jìn)病房治療。這是醫(yī)生處理不妥引發(fā)問(wèn)題。他所用藥品劑量即使是常規(guī)劑量，但沒(méi)有充分考慮到，伴隨年紀(jì)增加，老年人對(duì)藥品耐受能力減退，通常劑量也可能引發(fā)過(guò)量。8/22/202338臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第38頁(yè)老年病科用藥習(xí)慣舉例美托洛爾6.25mg地高辛0.125mg西地蘭0.2mg嗎啡3mg

8/22/202339臨床思維方法的體會(huì)專(zhuān)家講座第39頁(yè)－－老年病