上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第1頁肩峰端胸骨端鎖骨骨折上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第2頁鎖骨骨折按部位分為三類上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第3頁1．

鎖骨中1/3骨折鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄剑硗庠撎幑琴|相對微弱，易發(fā)生骨折，多采取保守治療。發(fā)生最多，８０％直接、間接暴力

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第4頁2．

鎖骨外1/3骨折

12～15％。依據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度不一樣，分五個亞型：

I型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位。

II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內側，近側骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移。

III型：外側端包含肩鎖關節(jié)面骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引發(fā)肩鎖關節(jié)退行性關節(jié)炎

IV型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位

V型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠近骨折端分離

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第5頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第6頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第7頁3．

鎖骨內側1/3骨折<5%.此型多無移位，該處骨折可能累及鎖骨內側生長板，該骺板大約在30多歲時才閉合。除非有嚴重移位或神經(jīng)血管損傷，普通不需手術

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第8頁肩關節(jié)脫位40%.在關節(jié)脫位中以肩關節(jié)脫位最為常見（占全身關節(jié)脫位40%），多見于20-30歲男性，61-80歲女性，脫位與解剖學關系親密。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第9頁前脫位（喙突下脫位、鎖骨下脫位，95%）

前脫位可為下脫位移動到前內方或肱骨頭直接經(jīng)過關節(jié)囊前部。前脫位肱骨頭假如停留在喙突下為喙突下脫位；肱骨頭向內移位，達鎖骨下方，前鋸肌與胸小肌之間為鎖骨下脫位。此種情況下肩胛下肌腱常受到過分牽扯或被撕裂。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第10頁

發(fā)生前脫位以后，向前移位肱骨頭可能壓迫到腋窩血管神經(jīng)，使臂叢及腋神經(jīng)受傷可能性較大。向前移位肱骨頭可能壓迫到腋血管，有發(fā)生上肢水腫或者壞死危險。假如脫位遲未復位，久后腋血管與肱骨頭之間即可產生粘連，再復位時即有撕裂血管危險，應尤其注意。Dugos上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第11頁后脫位(肩峰下脫位、岡下脫位4%)

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第12頁直立脫位（關節(jié)盂下脫位1%）上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第13頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第14頁肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折四部分分類法,將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結節(jié),小結節(jié)和肱骨上端（關節(jié)部或解剖頸、大結節(jié)、小結節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個基本類型移位>1cm或成角>45°,不然不能認為是移位骨塊（標準前后位、腋位X片，CT）

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第15頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第16頁I型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結節(jié)骨折或小結節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時有兩處或兩處以上部位骨折(如外科頸骨折合餅大結節(jié)骨折等)，但任何一處骨折移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密嵌插，骨折比較穩(wěn)定，普通骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折絕大多數(shù)。這種沒有顯著移位骨折，由於仍有軟組織將骨折塊連為一體，所以稱為“一部分骨折”。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第17頁II型：關節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45°。此種骨折肱骨頭血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有顯著移位(或同時有輕度移位大、小結節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成份離兩部分，所以屬於“二部分骨折”。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第18頁III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離部分，所以也屬於“二部分骨折”。如同時再合并一個結節(jié)骨折且移位也大於l厘米以上時，因為肱骨上端分成三個各自分離部分，所以應屬於“三部分骨折"。如同時合餅兩個結節(jié)骨折，且都有大於1厘米移位，肱骨上端則分成四個各自分離骨塊，即肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬於“四部分骨折”。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第19頁IV型：大結節(jié)骨折大結節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。大結節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌附著點。外傷時可造成整個大結節(jié)骨折移位，也可為大結節(jié)一個面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有顯著移位時，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結節(jié)移位骨折同時有外科頸移位骨折，則關節(jié)段骨塊由於受附麗於小結節(jié)肩胛下肌牽拉而發(fā)生內旋。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第20頁V型：小結節(jié)移位骨折可為單獨小結節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上，即屬“二部分骨折"。如同時合并有外科頸骨折且有顯著移位，則屬於“三部分骨折"。此時關節(jié)段由於只受附著於大結節(jié)肩袖牽拉，所以可發(fā)生外展、外旋移位。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第21頁VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂肱關節(jié)真正完全脫位，而不是指肱骨頭旋轉移位或關節(jié)內半脫位現(xiàn)象。在“二部分”或“三部分”骨折脫位病例，肱骨頭仍可能有一定血循環(huán)。如發(fā)生“四部分”骨折脫位時，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第22頁治療：參考《骨科手術學》

一部分骨折不論骨折線數(shù)目或損傷部位，移位小于1cm或成角小于45度通稱為一部分骨折，可才用吊帶懸吊7-10天，疼痛減輕后功效鍛煉，合并肩關節(jié)脫位一部分骨折應先固定骨折，再整復脫位。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第23頁

二部分骨折

骨質疏松患者應防止普通鋼板螺釘，可行鎖定鋼板或克氏針內固定；

二部分骨折解剖頸骨折：肱骨頭缺血壞死率很高，年輕患者應切開復位用松質骨拉力螺釘內固定，老年且骨質疏松患者可行半肩置換。

二部分骨折大結節(jié)骨折：大結節(jié)移位＞1cm將造成顯著功效障礙，大結節(jié)移位＜0.5cm極少引發(fā)功效障礙。移位在0.5-1cm之間，有20％患者因連續(xù)肩痛而需手術治療，所以，移位≥0.5cm手術治療；移位＜0.5cm非手術治療。

二部分骨折小結節(jié)骨折：常為肩關節(jié)后脫位并發(fā)損傷，當肩關節(jié)脫位復位后，小結節(jié)也自行復位，這時行肩關節(jié)制動即可，假如小結節(jié)有≥1cm移位，則需行內固定治療。

二部分骨折外科頸骨折閉合復位不滿意時，切開復位內固定。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第24頁三部分骨折極難保守治療，因為止于大小結節(jié)旋轉袖牽拉常使骨折塊發(fā)生旋轉，年輕人骨質好應行內固定，老人可考慮關節(jié)置換。

四部分骨折經(jīng)常發(fā)生肱骨頭缺血壞死，所以老年人應早期關節(jié)置換，年輕人骨質好，可先行內固定術，尤其是外展嵌插型經(jīng)撬撥復位后內固定，多數(shù)效果良好

LPHP/PHILOS上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第25頁LPHP－lockingproximalhumeralplate上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第26頁

PHILOS／LPHP年全球推廣應用針對III/IV部分粉碎及骨質疏松骨折第一篇報道文件，Kostler,Chirurg,,74(11)上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第27頁

技術關鍵點沙灘椅位三角肌胸大肌間隙入路三角肌胸大肌間隙＋經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路單純經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路（MIPPO）Afingerisusedtoidentifytheaxillarynervethroughthisincision上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第28頁Chiewchantanakit,S.JMedAssocThai.,(98)2:196-200.TheTreatmentoftheProximalHumeralFracturewiththeUseofthePHNNailingSystem:theImportanceofReduction,

內側皮質完整非骨質疏松性骨折2，3部分骨折肩峰下垂直小切口各種解剖鎖定鋼板均可不損傷旋肱前動脈升支內側皮質完整2,3部分骨折---MIPPO上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第29頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第30頁與內固定及表面置換比較：更早期而且愈加好肩關節(jié)活動范圍，對預后愈加可控，更廉價？！3組各9例，反肩：65歲以上，3，4部分骨折，評定后各種不宜內固定患者Chalmers,PeterN，etal.JournalofShoulderandElbowSurgery.，23(2):197-204.Reversetotalshoulderarthroplastyforacuteproximalhumeralfracture:comparisontoopenreduction–internalfixationandhemiarthroplastyZimmer，Synthes4部分骨折或失效翻修采取反肩置換上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第31頁2種反肩置換術后家庭鍛煉動作以到達90度主動前舉（AFE）時間為主要康復依據(jù)（以及內外旋）上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第32頁肱骨干骨折

保守治療也是一個選擇橈神經(jīng)損傷－手術雷區(qū)

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第33頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第34頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第35頁

肱骨髁上骨折

1．

按受傷機制分類

可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，伸直型骨折又依據(jù)側方受力不一樣分為又可分為尺偏（內收型）和橈偏（外展型）。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷、肱動脈上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第36頁2．

按骨折移位程度分類（Gartland分型）

1959年Gartland把伸直型骨折分為三型：

I型：骨折無移位

II型：骨折遠折段后傾，或同時有橫向移位，后側骨皮質仍完整

III型：骨折斷端完全移位，骨皮質無接觸

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第37頁1988年Pirone等對此分類略加修改，把II型骨折分為兩個亞型，即：IIa型：骨折單純遠折段后傾，后側骨皮質完整

IIb型：骨折橫向移位，或兼遠折段傾斜，斷端仍有接觸

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第38頁1994年，Mcintyre對傳統(tǒng)三型分類再做補充，每一型都分為兩個亞型。Mcintyre肱骨髁上骨折分類表

類型

移位

骨折遠段傾斜（伸直型）

Ia

無移位

后傾＜5o

Ib

無移位

后傾≤15-20o，內（外）側間隙≤1mm

IIa

移位0-2mm

后傾≤15-20o，或內（外）外皮質壓縮或骨折間隙＞1mm

IIb

移位2-15mm，斷端有接觸

不一樣程度傾斜

IIIa

斷端無接觸，重合≤20mm或旋轉移位＞15mm，斷端還有接觸

不一樣程度傾斜

IIIb

斷端距離很大或重合＞20mm，或旋轉移位＞15mm，斷端無接觸

不一樣程度傾斜

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第39頁肱骨外髁骨折

1.

依其病理改變分為四型（北京積水潭醫(yī)院、骨與關節(jié)損傷分型）

I型：無移位型骨折處呈裂紋狀，兩骨折端有接觸，局部伸肌筋膜、骨膜未撕裂

II型：側方移位型骨折塊向側方，前方或后方移位，骨折端間隙增大，輕度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，復位后骨折塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再次移位。

III型：旋轉移位型骨折塊向側方、前方或后方移位，并有旋轉移位。因為局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌牽拉，故骨折塊發(fā)生縱軸向外旋轉可達90o-180o，在橫軸上也可發(fā)生向前或向后不一樣程度旋轉，肱尺關節(jié)無改變。

IV型：骨折脫位型骨折塊可側方移位、旋轉移位，同時肘關節(jié)可向橈側、尺側及后方脫位。關節(jié)囊及側副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴重。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第40頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第41頁2．《中醫(yī)病癥診療療效標準》分型

（對手法整復更具指導意義）

I型：無移位

II型：輕度移位，肱橈關節(jié)解剖關節(jié)良好

III型：傾斜移位，肱橈關節(jié)傾斜

IV型：前移翻轉型和后移翻轉型

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第42頁3．《實用骨科學》將其分為四度Ⅰo：骨折無移位

Ⅱo：骨折塊向外后側移位，但不旋轉

IIIo：外髁骨折塊向外側同時向后下翻轉移位，嚴重者向后及向外各翻轉90o，甚至180o

IVo：肱骨外髁骨折伴尺橈骨近端向后、外側脫位，但骨折塊保留在橈骨頭上面不旋轉

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第43頁

肱骨內上髁骨折

依據(jù)肱骨內上髁骨折塊移位程度，分為四度Ⅰo：內上髁骨折塊輕度分離或旋轉移位

Ⅱo：撕脫內上髁骨塊向下、向前旋轉移位，可達肘關節(jié)間隙水平

IIIo

：撕脫骨塊嵌夾在內側關節(jié)間隙，實際上肘關節(jié)處于半脫位狀態(tài)

IVo：伴肘關節(jié)向后或向外后側脫位

對Ⅰ、Ⅱ度新鮮損傷，應盡可能爭取保守治療，爭取解剖復位；III、IV度損傷時已存在肘關節(jié)不穩(wěn)定原因，應該采取手術切開復位內固定上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第44頁《骨與關節(jié)損傷》將其分為三型：I型：骨折無移位，骨折自滑車關節(jié)面斜形向內上方，至內上髁上方II型：骨折塊輕度向尺側或內上方移位，但無旋轉III型：骨折塊顯著旋轉移位，常見冠狀面旋轉，也可同時伴矢狀面旋轉，結果骨折面向后，滑車關節(jié)面向前。尺骨可隨骨折塊向尺側移位，尤其是見于骨折始自肱骨小頭滑車切跡I型損傷，肘關節(jié)半脫位尤為顯著。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第45頁

肱骨髁間骨折

1．

按受傷機制分為伸直型和屈曲型

伸直型：跌倒時，肘關節(jié)處于伸直位，手掌和人體重力向上、下傳導并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞擊使肱骨內、外髁分裂，向兩側分離。骨折近端向前移位，遠端分裂為兩塊或多塊并向后方移位。屈曲型：肘關節(jié)在屈曲位時直接撞擊地面，也可能因為尺骨鷹嘴向上撞擊所致。尺骨斷面呈三角型，當暴力傳導至該部時，尺骨鷹嘴如同楔子撞擊內外髁間滑車溝，致兩髁間分離移位，而肱骨下端向后移位。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第46頁2．

Riseborough依據(jù)骨折移位程度

分為四度：

Ⅰo：骨折無移位或輕度移位，關節(jié)面保持平整。

Ⅱo：骨折塊有移位，但兩髁無分離及旋轉，關節(jié)面也基本平整。

IIIo：骨折塊有分離并有旋轉移位，關節(jié)面破壞。

IVo：肱骨髁部粉碎成三塊以上，關節(jié)面破壞嚴重。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第47頁此骨折，按其骨折線可分為V型、T形和Y型，有時肱骨髁部可分裂為三塊以上，即屬粉碎性骨折。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第48頁AOprinciple:成人粉碎性髁上髁間骨折,雙鋼板固定標準,鋼板可平行或90度垂直放置側臥位經(jīng)三角肌/鷹嘴V型截骨入路尺神經(jīng)前置先髁間再髁上盡可能雙鋼板固定：平行/垂直上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第49頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第50頁兒童肱骨髁部骨折嚴重并發(fā)癥兒童肘外翻／內翻畸形－成年后截骨矯形肘關節(jié)僵硬－無有效治療伎倆外固定造成缺血性肌攣縮－殘疾上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第51頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第52頁

肱骨小頭骨折（Kocher骨折）

依據(jù)損傷程度及骨折所涉及范圍，

可分為三種類型（《骨與關節(jié)損傷》）：I型（Hahn-Steinthal型）：骨折發(fā)生在肱骨小頭基底部，骨折線在冠狀面上，骨折塊包含肱骨小頭大部分骨質，也能夠包含鄰近部分滑車邊緣關節(jié)面。II型（Kocher-Lorenz型）：骨折塊包括冠狀面關節(jié)面，其附著骨質極少。

III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小頭冠狀面軟骨挫傷。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第53頁肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折.該損傷即所謂肘關節(jié)三聯(lián)癥，常發(fā)生于青壯年，常發(fā)生并發(fā)癥有肘關節(jié)不穩(wěn)、骨不連、骨折畸形愈合和尺橈骨近端骨性融合等。橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折和側副韌帶損傷應該分別處理。上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第54頁尺骨鷹嘴骨折Delee分型I型：Ia—撕脫骨折，關節(jié)內；Ib—撕脫骨折，關節(jié)外

II型：橫形或斜形骨折III型：粉碎性骨折IV型：靠近冠狀突水平骨折，常造成前脫位

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第55頁橈骨小頭骨折

Mason把單純橈骨小頭骨折分為三型：I型：骨折無移位

II型：骨折有分離移位。骨折塊有大小，有時小骨折塊嵌如關節(jié)間隙或游離于肱橈關節(jié)外側緣。

III型：橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭呈粉碎狀，移位或無移位上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第56頁上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第57頁

孟氏骨折（Monteggia骨折）(定義!)

1967年Bado將其歸納為四型：

I型(前側型或伸展型)：為尺骨任何水平骨折，向掌側成角，并合并橈骨頭前脫位。跌倒時，肘關節(jié)處于伸直位，前臂旋后位。II型（后側型或屈曲型）：為尺骨干骨折，向背側成角，并合并橈骨頭后脫位。跌倒時，肘關節(jié)處于微屈位，前臂旋前位。III型（外側型或內收型）：為尺骨近側干骺端骨折，合并橈骨頭外側或前側脫位，僅見于兒童。跌倒時，肘關節(jié)處于伸直位，前臂旋前位，因為上下外力傳導至肘部，在肘內側向外側作用，致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈冊側成角移位，同時，引發(fā)橈骨頭向外側脫位，該型尺骨骨折多且縱行劈裂，褶皺或橫形劈裂，骨折移位不顯著，輕易漏診。IV型（特殊型）：橈骨小頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平骨折。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第58頁孟氏骨折常見并發(fā)癥

①橈神經(jīng)損傷，多數(shù)在橈骨小頭復位后可自行恢復。

②尺骨干上中1/3交界處骨折輕易發(fā)生延遲愈合或不愈合

③尺骨干骨折畸形愈合，從而倒致橈骨小頭輕易再脫位。

④橈骨小頭周圍血腫輕易發(fā)生骨化性肌炎。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第59頁3．橈骨小頭是否有脫位判斷：正常條件下，橈骨小頭縱軸沿伸線經(jīng)過肱骨小頭中央，不然即表示有脫位。

上肢骨和關節(jié)損傷講解專家講座第60頁

蓋氏骨折(定義!)

（Galeazzi骨折，Compbell稱之為“必須骨折”）

按照骨折穩(wěn)定程度及移位方向，臨床上可分

為三類：

1．

穩(wěn)定型

橈骨遠端青枝骨折合并尺骨小頭骨骺分離，均為兒童，此型損傷較輕，易于整復。

2．

不穩(wěn)定型

橈骨下1/3骨折，骨折可為橫型、短斜形、斜形。短縮移位顯著，下尺橈關節(jié)脫位顯著。多為跌倒時手掌撐地致傷，前臂旋前位致傷時橈骨遠折段向背側移位，前臂旋后位致傷時橈骨遠